竇海鵬，趙丹華，姚興偉，鄧金偉，柴亮聽

(1.邯鄲市第一醫(yī)院肛腸外科；2 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056000；3.武安市上團(tuán)城鄉(xiāng)衛(wèi)生院肛腸外科，河北 武安 056300；4.邯鄲市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 邯鄲 056000)

完全性直腸脫垂(rectal prolapse，RP)是肛腸科較多見盆底性病癥，主要表現(xiàn)為肛門瘙癢、肛周黏液異常滲出、便秘、異物感及便血等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。該病治療難度較高，臨床主要給予手術(shù)療法，減輕患者癥狀，改善導(dǎo)致脫垂癥狀的原發(fā)因素。不同手術(shù)方法治療完全性RP各具利弊，如傳統(tǒng)開腹術(shù)，雖術(shù)法簡單，但患者術(shù)后易產(chǎn)生肛門腸梗阻、感染以及出血等并發(fā)癥，使術(shù)后康復(fù)延遲[3]；經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜剝除肌層折疊術(shù)(Delorme術(shù))可不通過腹腔、創(chuàng)傷較小，且能在直視下進(jìn)行手術(shù)，雖手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較少，但其遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率較高，易出現(xiàn)排便困難無法緩解等現(xiàn)象[4]；痔上直腸黏膜環(huán)切(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術(shù)創(chuàng)傷較小，且術(shù)后其恢復(fù)較快，但患者術(shù)后常并發(fā)排便困難及肛門狹窄等，加之吻合器切除腸壁的寬度具有局限性，導(dǎo)致適應(yīng)癥的范圍較少[5]。目前，Delorme聯(lián)合PPH術(shù)治療完全性RP的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討Delorme聯(lián)合PPH術(shù)治療完全性RP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年12月邯鄲市第一醫(yī)院收治的60例完全性RP患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為Delorme術(shù)組和Delorme+PPH術(shù)組，每組各30例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合完全性RP診斷[6]標(biāo)準(zhǔn)；通過肛管直腸測(cè)壓顯示存在肛門處括約肌松弛現(xiàn)象，肛管反射顯著遲鈍；(2)腸鏡檢測(cè)顯示未患結(jié)腸性的病變；(3)排便造影表明存在RP癥狀，且為Ⅱ度或Ⅲ度的完全性RP；(4)非孕婦、哺乳期及精神病癥者；(5)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施結(jié)腸的運(yùn)輸試驗(yàn)，存在傳輸性的便秘癥狀；(2)肝腎等重大臟器功能存在異常；(3)存在消化道的潰瘍等病癥；(4)凝血功能障礙；(5)既往盆腔或腹部手術(shù)史等。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

Delorme術(shù)組予以Delorme術(shù)治療：選擇患者折刀位或截石位加以麻醉，且麻醉區(qū)在其蛛網(wǎng)膜的下腔部；對(duì)粘膜及其下層自齒狀線的上方1 cm位置予以環(huán)形切開，并進(jìn)行袖套狀的剝離，令患者直腸環(huán)形的基層到其脫垂頂點(diǎn)徹底充分顯露；接著進(jìn)行2-0薇喬縫針加以縫合；選粘膜的切緣處進(jìn)行縫合，在進(jìn)針后實(shí)施4～5次肌層的折疊縫合；接著自另一個(gè)切緣處進(jìn)行出針，以完成吻合，然后依據(jù)此法共進(jìn)行12針左右縫合，最后完成環(huán)狀的縫合。Delorme+PPH術(shù)組予以Delorme聯(lián)合PPH術(shù)治療：對(duì)患者放置特制的肛管處擴(kuò)張器，接著予以4針縫合，進(jìn)而固定擴(kuò)張器；接著進(jìn)行縫合，在縫合時(shí)實(shí)施3-0可吸收的荷包法，縫合處選于齒線位置3 cm的粘膜下，接著放置吻合器頭，適當(dāng)對(duì)荷包線進(jìn)行收緊切邊打結(jié)；然后對(duì)結(jié)扎線進(jìn)行牽拉，以令擬切除的組織完全進(jìn)到釘倉，并在此時(shí)依據(jù)標(biāo)識(shí)部位對(duì)吻合器進(jìn)行旋緊，接著擊發(fā)此吻合器且在60 s后取出，檢查患者吻合口處的血液對(duì)出血量加以判斷；

出血點(diǎn)較小患者實(shí)施電刀電凝進(jìn)行止血，而裂口較大患者則實(shí)施8字縫合法，縫合時(shí)實(shí)施可跨吻合口3-0的可吸收線；檢測(cè)無出血現(xiàn)象后，再行對(duì)肛管的擴(kuò)張器進(jìn)行拆除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效[7]：治愈為臨床相關(guān)癥狀及體征皆消失，Ⅱ度及Ⅲ度癥狀徹底消失，未見直腸脫出肛外，直腸全層未發(fā)現(xiàn)再次的脫出現(xiàn)象；有效為臨床相關(guān)癥狀及體征皆基本消失，直腸脫出明顯減輕；無效為病癥未改善甚至惡化?？傊斡?(有效+治愈)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)肛門直腸壓力：最大收縮壓(MSP)、最大靜息壓(MRP)、直腸感覺容量。(3)臨床恢復(fù)狀況[8]：術(shù)后30 d對(duì)肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕進(jìn)行評(píng)分；各項(xiàng)評(píng)分皆為0～2分，患者評(píng)分越高則臨床恢復(fù)狀況越差。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括吻合口感染、排便困難、吻合口出血、直腸狹窄及發(fā)熱等。(5)治療1年后復(fù)發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，Delorme+PPH術(shù)組患者總治愈率高于Delorme術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者肛門直腸壓力比較

治療前，兩組患者肛門直腸MSP、MRP及直腸感覺容量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者M(jìn)SP及MRP均增加(P<0.05)，且Delorme+PPH術(shù)組高于Delorme術(shù)組(P<0.05)；直腸感覺容量均降低(P<0.05)，且Delorme+PPH術(shù)組低于Delorme術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肛門直腸壓力比較

2.3 兩組患者臨床恢復(fù)狀況比較

治療后，Delorme+PPH術(shù)組患者臨床恢復(fù)狀況優(yōu)于Delorme術(shù)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床恢復(fù)狀況比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Delorme+PPH術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于Delorme術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者治療1年后復(fù)發(fā)狀況比較

Delorme術(shù)組患者總治愈24例，復(fù)發(fā)7例(29.17%)；Delorme+PPH術(shù)組患者總治愈29例，復(fù)發(fā)2例(6.90%)。隨訪1年后，Delorme+PPH術(shù)組患者復(fù)發(fā)率低于Delorme術(shù)組(χ2=4.620，P=0.032)。

3 討論

完全性RP因腹壓增加或分娩等多樣因素所引發(fā)，患者直腸、肛管及乙狀結(jié)腸的壁部或全層向下移，并落出于肛門外部，導(dǎo)致肛門失禁[9-10]。該病病因多樣，療法多樣，每種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，主要解決某個(gè)或多個(gè)解剖的異常，需依照其適應(yīng)證選擇更合適的術(shù)式。Delorme術(shù)可顯著改善患者脫垂的外觀狀態(tài)，有效修補(bǔ)折疊處的內(nèi)括約肌，進(jìn)而對(duì)會(huì)陰處神經(jīng)加以刺激，增強(qiáng)患者內(nèi)外括約肌的功能，改善其伴發(fā)的失禁及排便困難等癥狀，術(shù)后第2天患者便能正?；顒?dòng)，術(shù)后相應(yīng)管理較簡單[11-13]。研究[14]表明，當(dāng)前治療完全性RP手術(shù)有50多種，且較理想的方法是多種術(shù)法綜合應(yīng)用，相輔相成，取長補(bǔ)短。相對(duì)單一術(shù)法，綜合治療療效更佳，故臨床開創(chuàng)術(shù)式聯(lián)用成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)，但尚無統(tǒng)一定論。單純PPH術(shù)主要適合治療Ⅰ～Ⅱ度完全性RP，在Delorme術(shù)基礎(chǔ)之上聯(lián)用PPH術(shù)，可更有效調(diào)控吻合器的腸壁寬度，增強(qiáng)患者排便能力，可降低齒狀線附近松弛且堆積的直腸黏膜，對(duì)吻合口進(jìn)行有效壓迫，繼而達(dá)到有效止血的目的[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，Delorme+PPH術(shù)組患者總治愈率高于Delorme術(shù)組(P<0.05)，提示Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療療效更好。Delorme+PPH術(shù)組患者M(jìn)SP及MRP高于Delorme術(shù)組(P<0.05)；直腸感覺容量低于Delorme術(shù)組(P<0.05)，提示Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療，更能有效改善患者肛門功能。Delorme+PPH術(shù)組的肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕評(píng)分改善優(yōu)于Delorme術(shù)組(P<0.05)，說明Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療更能有效改善臨床恢復(fù)狀況，原因可能是因?yàn)槁?lián)用PPH術(shù)可切除其多余的直腸黏膜，有效提拉脫垂在肛門外多于部分，繼而減輕其因肛管的堵塞導(dǎo)致便秘現(xiàn)象；能保持黏膜的平整性，改善脫垂現(xiàn)象，增強(qiáng)臨床療效；能增加直腸壁肌層及黏膜層吻合效果，填補(bǔ)患者直腸的薄弱部位，加快直腸相關(guān)生理功能的恢復(fù)，達(dá)到改善其臨床體征及癥狀的目的[17-18]。Delorme+PPH術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)，說明Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，原因是聯(lián)合兩術(shù)可更有效對(duì)腸壁寬度實(shí)施的吻合器加以控制，還可能與術(shù)后肛門墜脹感、控便能力及肛門潮濕度改善相關(guān)。Ⅱ、Ⅲ度患者在術(shù)后仍需積極進(jìn)行原發(fā)病的治療，提高體質(zhì)，平時(shí)需養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，方可獲得更佳療效。此外，實(shí)施聯(lián)合術(shù)時(shí)還需注意，在黏膜下層實(shí)施PPH荷包牽拉縫合時(shí)，應(yīng)規(guī)避過度牽拉使直腸肌層受損，牽拉不夠又易使黏膜發(fā)生撕裂，導(dǎo)致切除效果遭到影響。

綜上，Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療完全性RP的療效較好，可有效調(diào)節(jié)肛門直腸壓力，改善肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕現(xiàn)象，并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低。因本研究的相關(guān)樣本量較少，故需增多樣本量加以證實(shí)后再行推廣與使用。