何艷，黃曉華，朱唯一，蔡瑜芬，吳丹

腰椎間盤突出癥（LDH）是傷骨科的一種常見病和多發(fā)病，其病理是由于椎間盤組織退化或外傷造成椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)而引起的一種綜合癥，是導(dǎo)致腰腿疼痛的病因之一，其主要癥狀為腰痛及一側(cè)或雙側(cè)下肢放射樣疼痛、麻木。近年來該癥狀出現(xiàn)低齡化趨勢，臨床中保守治療為眾多患者的一個(gè)重要選擇，其中功能鍛煉方法的選擇，對(duì)治療效果可能會(huì)有相當(dāng)?shù)挠绊懀?］。本次研究擬探究魏氏傷科導(dǎo)引對(duì)于處于康復(fù)護(hù)理期間的腰椎間盤突出癥患者的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2017 年11 月至2018 年4 月期間收治的腰椎間盤突出癥患者100 例，所有患者的客觀體征和主觀癥狀均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（魏氏導(dǎo)引鍛煉組）和對(duì)照組（功能鍛煉組）進(jìn)行比較。其中男性60 例，女性40 例，年齡21～66 歲［（40.3 ± 14.2）歲］，患病時(shí)間1～12 年［（6.1 ± 1.2）年］。2 組年齡、性別、病程等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明2 組基線資料一致，具有可比性。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組腰椎間盤突出癥患者年齡、性別、病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的國家中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］以及十三五《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［3］制定腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）有腰部外傷、慢性勞損。（2）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時(shí)疼痛加重。（3）病變部位椎旁有壓痛，腰部活動(dòng)受限；直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。（4）可伴下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常和（或）膝、跟腱反射減弱或消失、伸屈踇肌力減弱。（5）影像學(xué)MRI 示腰椎間盤突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；符合分期標(biāo)準(zhǔn)中緩解期標(biāo)準(zhǔn)［5］，臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛緩解，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，一般初始發(fā)病3 周以后；未接受其他任何的治療方案；患者知情同意；愿意接受功能鍛煉輔助治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）腰椎間盤突出癥有手術(shù)指征者，腰椎間盤突出癥急性期患者。（2）伴腰椎椎體骨折者。（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。（4）嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形患者。（5）合并嚴(yán)重的心、腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。（6）腰椎滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥及第3腰椎橫突綜合征等其他原因引起的腰痛病變等癥狀。

1.5 鍛煉方法

1.5.1 對(duì)照組 入院后，即可開始導(dǎo)引鍛煉。由分管護(hù)士教授患者采用常規(guī)功能鍛煉方法，即“燕飛式”功能鍛煉?；颊吒┡P，上肢后背，然后用力將頭胸部和雙腿挺起離開床面，使身體呈反弓型。依此法每次鍛煉30 次，每天早晚各1 次。鍛煉過程中著重強(qiáng)調(diào)護(hù)理指導(dǎo)，囑患者鍛煉時(shí)，腰骶部肌肉盡量收縮，以肋骨和腹部支撐身體，循序漸進(jìn)，每次鍛煉堅(jiān)持至稍感疲勞為止。出院后，每半個(gè)月由指定護(hù)士門診隨訪詢問鍛煉情況，每次記錄癥狀與體征的變化。分別在隨訪1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)，根據(jù)《中醫(yī)病癥診療療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)療效。

1.5.2 試驗(yàn)組 入院后，由分管護(hù)士教授患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉，鍛煉具體方法如下，（1）和腰導(dǎo)引：患者站立，兩足分開與肩同寬。兩手緊緊撐住腰部，下肢腳跟站穩(wěn)。依靠腰部和下肢的力量，先使腰部由左向右順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)，而后再由右向左逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)，最后緩慢恢復(fù)原位。護(hù)理指導(dǎo)：轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)要求動(dòng)作協(xié)調(diào)、柔和、有節(jié)奏。身體軀干盡量放松，不要屏氣，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度由小到大。一般左右轉(zhuǎn)動(dòng)10 次，3 次/d。根據(jù)病情輕重以及恢復(fù)情況，活動(dòng)次數(shù)可酌情增減。（2）轉(zhuǎn)腰導(dǎo)引：患者站立，兩足分開與肩同寬。兩手虎口張開撐住腰部。兩下肢站立原位不動(dòng)，腰部挺直，頭部及上身向左旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的幅度以兩眼能看到右足足跟為度。軀體緩慢恢復(fù)原位。然后同樣動(dòng)作向右旋轉(zhuǎn)。護(hù)理指導(dǎo)：過程要輕柔緩慢，左右交替進(jìn)行各10 次，3 次/d。（3）弓壓導(dǎo)引：患者兩足合并站立，而后徐徐下蹲，兩手指相互交叉緊緊抱住兩膝。頭先俯于膝上。再盡量挺起胸椎，然后仰頭、俯仰兩者相互交替活動(dòng)。護(hù)理指導(dǎo)：囑患者一俯一仰作為一節(jié)，連作5 節(jié)，3 次/d。（4）擠壓導(dǎo)引：患者兩足分開與肩同寬，雙手下垂緊緊握拳。兩腿緩緩下蹲，兩手緩緩伸直向前抬起。然后徐徐站立，兩手也同時(shí)放下恢復(fù)原來站立的姿勢。護(hù)理指導(dǎo)：下蹲抬手同時(shí)開始，密切配合，動(dòng)作的速度要求一致。下蹲時(shí)以兩膝完全屈曲為止，兩上肢高度與兩肩相平為止。在下蹲這個(gè)姿勢上須固定不動(dòng)，自然呼吸3 次左右，下蹲起立作為一節(jié)，連作3 節(jié)，3 次/d。（5）雙疊導(dǎo)引：患者仰臥，兩腿和雙臂伸直后兩手握拳。在這個(gè)體位上，右腿和左臂在伸直位置上同時(shí)抬起，當(dāng)抬高45°左右時(shí)作交叉內(nèi)收擺動(dòng)。恢復(fù)至準(zhǔn)備動(dòng)作，而后再更換左腿和右臂同樣抬起作交叉內(nèi)收擺動(dòng)。左右輪流活動(dòng)。護(hù)理指導(dǎo)：在活動(dòng)時(shí)上下肢均須伸直，內(nèi)收的幅度要盡量加大，使腰背部感到強(qiáng)有力的牽拉為度。左右鍛煉后作為一節(jié)。每次20 節(jié)，3 次/d。（6）胯盆導(dǎo)引：患者側(cè)臥，體位要求不前不后地側(cè)正，兩腿伸直，上下并齊。一側(cè)的下肢向上盡量抬起，抬起時(shí)仍須保持側(cè)臥位，慢慢抬起，輕輕放下。主要使腰部、胯部能承負(fù)力量，其中臀中肌起主要收縮機(jī)放松作用。護(hù)理指導(dǎo)：一側(cè)有病，鍛煉一側(cè)；兩側(cè)有病，則兩側(cè)均須鍛煉。每次鍛煉15 次，3 次/d。（7）撐弓導(dǎo)引：患者取仰臥位，兩膝屈曲，足膝并攏。兩肘關(guān)節(jié)附于床面。每次挺起時(shí)在原位上做短暫的停留，一般以呼吸3 次為起落。護(hù)理指導(dǎo)：在腹、腰、臀部向上挺起時(shí)，患者應(yīng)注意不能屏氣。挺起放下作為一節(jié)，鍛煉5 節(jié)，3 次/d。（8）蹬足錯(cuò)胯導(dǎo)引：患者仰臥于床面，兩足放置背屈屈90°位置，呼吸自然，兩膝關(guān)節(jié)始終保持伸直的位置，兩腿左右交替地作一蹬一縮的活動(dòng)。護(hù)理指導(dǎo)：主要是腰部臀部用勁，以使兩側(cè)腰部、骶髂關(guān)節(jié)能夠得到上下錯(cuò)位。蹬縮時(shí)膝關(guān)節(jié)要伸直，鍛煉時(shí)要注意不要屏氣。一蹬一縮作為一節(jié)，每次10 節(jié)，3 次/d。

出院后，每半個(gè)月由指定護(hù)士門診隨訪詢問鍛煉情況，每次記錄，分別在隨訪1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 療效評(píng)定

治療1 個(gè)月和治療3 個(gè)月后，按照《中醫(yī)病癥診療療效標(biāo)準(zhǔn)》比較2 組療效［2］，具體評(píng)價(jià)方法如下：治愈：腰部活動(dòng)正常，腰腿痛癥狀完全消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常的活動(dòng)及工作，恢復(fù)率≥90%；顯效：腰部的活動(dòng)基本正常，腰腿痛的癥狀明顯減輕，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)＞70°，能恢復(fù)正常的活動(dòng)及工作，恢復(fù)率≥70%；有效：腰部的活動(dòng)較治療前有所改善，腰腿痛的癥狀減輕，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)＞60°，能恢復(fù)正常的活動(dòng)及工作，恢復(fù)率≥30%；無效：腰腿痛癥狀無好轉(zhuǎn)，恢復(fù)率＜30%。臨床有效率的判定為治愈、顯效、有效人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和試驗(yàn)組治療1 個(gè)月及3 個(gè)月后較治療前腰腿痛癥狀均有顯著改善。治療1 個(gè)月后，試驗(yàn)組有效率84.0%，對(duì)照組80.0%，試驗(yàn)組和對(duì)照組的治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，試驗(yàn)組有效率96.0%，對(duì)照組84.00%，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明試驗(yàn)組較對(duì)照組有較好的遠(yuǎn)期效果。見表2。

表2 治療1 個(gè)月、3 個(gè)月后試驗(yàn)組與對(duì)照組腰椎間盤突出癥患者治療效果比較［例（%）］

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見腰腿痛病癥，患者存在不同程度的椎間盤退變［6］。其發(fā)病原因包括退行性變、外力作用、椎間盤自身解剖因素幾個(gè)方面。該病會(huì)使患者承受較為嚴(yán)重的腰部疼痛，使患者無法正?；顒?dòng)［7］。相關(guān)資料表明，主要是受到機(jī)體蛋白多糖、水以及膠原水平變化的影響。其中，蛋白聚糖隨年齡的增長而不斷降低被認(rèn)為是引起腰椎間盤退行性病變的主要因素［8］。因?yàn)樗韬藟浩壬窠?jīng)和無菌性炎癥水腫產(chǎn)生疼痛，絕大部分患者經(jīng)過一定時(shí)間的保守治療都可緩解疼痛，是目前的主流治療方案［9］。

魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉體現(xiàn)了骨傷科治療的“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”原則。所以，魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉對(duì)于護(hù)理的康復(fù)要求較高，需要護(hù)理人員對(duì)患者耐心指導(dǎo)，密切隨訪試驗(yàn)，分階段實(shí)施，也需要患者的密切配合，才能最終取得良好的效果。另外，導(dǎo)引鍛煉簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、不需要借助任何器械。但常見的單純“燕飛式”功能鍛煉，雖然在廣大慢性腰痛患者中如雷貫耳，但由于動(dòng)作尚較為單一，對(duì)腰腹肌肉的平衡性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練不夠，對(duì)核心肌群的鍛煉不夠，對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)也達(dá)不到一定的松弛，對(duì)腰背肌的放松也不夠，所以還有待于進(jìn)一步的完善。而魏氏傷科的特色導(dǎo)引鍛煉恰能滿足上述的各種要求。

魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉對(duì)腰椎間盤突出癥治療的重點(diǎn)在于調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂。文獻(xiàn)表明導(dǎo)引鍛煉可以提升患者腰部支撐能力，使腰背肌緊張、痙攣程度緩解，恢復(fù)患者組織間的力學(xué)平衡［10］。近幾年來，腰背部的功能鍛煉已被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的康復(fù)護(hù)理中，通過鍛煉可大大增強(qiáng)患者的腰肌力量及改善腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，同時(shí)，科學(xué)合理的腰背肌鍛煉能使局部血液循環(huán)得到有效改善，減輕局部腫脹，促進(jìn)神經(jīng)肌肉活動(dòng)的功能恢復(fù)，緩解腰椎小關(guān)節(jié)間的滑膜嵌頓，提高腰椎穩(wěn)定性和靈活性，對(duì)疾病的復(fù)發(fā)起到預(yù)防作用［11］。在臨床中，也可明顯看到進(jìn)行魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉后明顯改善了患者的腰部活動(dòng)受限情況。

魏氏傷科的綜合導(dǎo)引鍛煉可以加強(qiáng)腰背部核心肌群，對(duì)退變的腰椎起到保護(hù)和穩(wěn)定的作用，減緩腰椎的退變進(jìn)程。魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉是根據(jù)明代以后的文獻(xiàn)并且大量吸取民間經(jīng)驗(yàn)所逐步形成，有將近70 年的歷史，以軀體運(yùn)動(dòng)為主，是對(duì)于傳統(tǒng)腰背肌功能鍛煉加以總結(jié)和改進(jìn)，是一種行之有效的鍛煉方案［12］。現(xiàn)代的生活方式和節(jié)奏，造成很多患者長期久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良習(xí)慣，使得腰背部深層核心肌群松散無力，無法為脊柱提供穩(wěn)定的支撐，導(dǎo)致腰部生物力學(xué)失衡，腰椎失穩(wěn)，從而加速腰椎及腰椎間盤的退變，引起下腰痛。通過魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉，增加腰背部的血液循環(huán)，清除腰背部積累的炎性因子等致痛物質(zhì)，從而緩解疼痛，減慢退變。同時(shí)，魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉涵蓋了多個(gè)體位的腰腹肌以及腰髖等多個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，提高了腰腹肌群的協(xié)調(diào)性和平衡性，不僅可以保護(hù)腰部，還能讓患者輕而易舉地做到站如松、坐如鐘，提高整體氣質(zhì)，最終達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血榮筋、祛風(fēng)散寒、調(diào)整機(jī)體的作用。

本研究表明，試驗(yàn)組患者在醫(yī)護(hù)人員積極的健康護(hù)理指導(dǎo)下，通過魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉，治療后恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組，顯示該方法可有效促使腰腿癥狀的恢復(fù)，緩解臨床癥狀，對(duì)于早日讓患者回歸生活、工作有重要意義。另外，導(dǎo)引不僅具有調(diào)身、調(diào)息的作用，甚至還有調(diào)心的作用，所謂調(diào)心就是對(duì)患者情緒的干預(yù)。已有研究表明，魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉能夠緩解患者焦慮及抑郁的作用［13］，未來可以進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在使用魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉進(jìn)行腰椎間盤突出癥的治療中，康復(fù)護(hù)理有著十分積極的意義，有利于改善臨床癥狀，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。但本研究納入病例較少，今后希望能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，針對(duì)不同的患者、不同的時(shí)間階段擬提出個(gè)性化的健康護(hù)理指導(dǎo)方案，進(jìn)一步推廣該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，從而更好地服務(wù)于廣大患者。