趙慧，高珊珊，張?zhí)?，?yán)婷

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是因暴力外傷所致的危重急癥，在外科臨床上較為常見，其發(fā)病率位居創(chuàng)傷疾病首位，致死率和致殘率較高［1］。TBI 患者由于腦組織受損，極易出現(xiàn)顱內(nèi)水腫，多以挫傷部位或血腫灶為中心［2］。顱內(nèi)水腫會(huì)加重顱內(nèi)壓，影響腦循環(huán)以及腦代謝狀況，加快神經(jīng)功能惡化進(jìn)程從而加重病情［3］。TBI 誘發(fā)的顱內(nèi)水腫一般在創(chuàng)傷后3～5 d 可達(dá)到高峰期，之后水腫會(huì)逐漸消退，腦組織壓迫程度降低，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)［4］。然而實(shí)際臨床上，部分TBI 患者在創(chuàng)傷7 d后經(jīng)頭顱CT 檢查，雖然原血腫并未擴(kuò)大且未發(fā)現(xiàn)新出血灶，但顱內(nèi)水腫范圍卻明顯擴(kuò)大，水腫高峰期延后，稱之為遲發(fā)性水腫［5］。據(jù)報(bào)道，重度腦損傷患者遲發(fā)性腦損傷發(fā)生率在35%～65%，容易被忽視或誤診，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至威脅患者生命安全［6］。明確TBI 術(shù)后遲發(fā)性腦水腫的危險(xiǎn)因素，能夠協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行早期預(yù)防，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。本研究回顧性分析86 例TBI 患者臨床資料，分析引起TBI 術(shù)后遲發(fā)性水腫的危險(xiǎn)因素，為TBI 的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的86 例TBI 患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性TBI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡30～70 歲；（3）存在顱腦損傷手術(shù)指征，接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療；（4）本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)審批，患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心肝腎肺等重要臟器損傷；（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)疾?。唬?）存在藥物過敏、手術(shù)或CT 禁忌證；（4）不積極配合治療或檢查；（5）死亡或中途退出治療。

根據(jù)術(shù)后7～14 d 的CT 檢查確定是否存在遲發(fā)性顱內(nèi)水腫，其中合并遲發(fā)性腦水腫患者30 例為觀察組，未合并遲發(fā)性腦水腫患者56 例為對(duì)照組。觀察組中男21 例，女9 例，年齡32～69 歲［（55.67±8.35）歲］；受傷原因：車禍14 例，墜落傷6 例，打擊傷5 例，摔傷5 例。對(duì)照組中男35 例，女21 例；年齡33～69 歲［（51.35 ± 8.46）歲］；受傷原因：車禍23 例，墜落傷12 例，打擊傷11 例，摔傷10 例。遲發(fā)性顱內(nèi)腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后7 d 內(nèi)病情穩(wěn)定，7 d 后病情突然加重，CT 復(fù)查顯示血腫有不同程度吸收，血腫周圍水腫較入院時(shí)明顯加重，存在占位性效應(yīng)。

1.2 治療方法 所有患者入院后進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后給予規(guī)范化降低顱內(nèi)壓治療，進(jìn)行嚴(yán)格控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染和預(yù)防血栓等內(nèi)科治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）詳細(xì)記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)病史、受傷原因等基礎(chǔ)資料；（2）所有患者于入院后、術(shù)后7 d、14 d 采用16 排CT 進(jìn)行檢查，確定血腫部位，計(jì)算腦血腫體積；（3）利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度，共15 條項(xiàng)目，總分為40 分，得分越高說明神經(jīng)功能缺損越重；（4）采集入院時(shí)靜脈血4 ml，應(yīng)用快速血糖測(cè)定儀測(cè)定血糖濃度，試劑購于美國強(qiáng)生生物公司；（5）采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，試劑購于上海奧普生物公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析遲發(fā)性水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制受試者工作曲線（ROC）分析各指標(biāo)對(duì)TBI 患者遲發(fā)性水腫的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的單因素分析 觀察組血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖以及FIB 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)病史、受傷原因以及血腫部位相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性水腫的相關(guān)單因素比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析 將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再次進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖以及FIB 水平是影響TBI 患者術(shù)后遲發(fā)性水腫的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性水腫的多因素Logistic 回歸分析

2.3 血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖濃度及FIB 水平對(duì)遲發(fā)性腦水腫的預(yù)測(cè)價(jià)值 血腫體積及FIB 水平預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦水腫的靈敏度顯著高于NIHSS 評(píng)分和血糖水平（P＜0.05），血清FIB 水平及血腫體積評(píng)估遲發(fā)性水腫的曲線下面積（AUC）也高于NIHSS評(píng)分和血糖濃度（P＜0.05）。而4 項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、圖1。

圖1 血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖濃度及FIB 水平預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦水腫的ROC 分析

表3 血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖及FIB 水平對(duì)遲發(fā)性腦水腫的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

顱腦損傷患者一般在發(fā)病后2 h 內(nèi)即可出現(xiàn)腦水腫，發(fā)病后3～5 d 內(nèi)水腫程度達(dá)到高峰，之后水腫逐漸消退，14 d 左右顱內(nèi)水腫也基本消失，但仍有部分患者發(fā)病后腦水腫高峰期推遲，即為遲發(fā)性水腫［7-8］。臨床上對(duì)于遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生并沒有明確的時(shí)間限定。有學(xué)者認(rèn)為，顱腦損傷7 d 后，挫傷灶或血腫部位水腫加重，可判定為遲發(fā)性腦水腫。另有部分學(xué)者認(rèn)為，腦創(chuàng)傷14 d 后，腦血腫灶明顯縮小，但水腫體積逐漸增大，可認(rèn)定為遲發(fā)性腦水腫［9-10］。遲發(fā)性腦水腫是導(dǎo)致TBI 患者神經(jīng)損傷惡化、腦組織延遲修復(fù)的重要原因，該病發(fā)病隱匿，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)引起顱內(nèi)壓升高，腦部血流量降低，腦組織缺血低氧，影響患者的神經(jīng)預(yù)后狀況［11］。遲發(fā)性腦水腫發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，分析與之相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施，對(duì)改善患者預(yù)后和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)尤為重要。

本研究經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖濃度以及FIB 水平是TBI 患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明TBI 患者術(shù)后遲發(fā)性腦水腫可能與顱內(nèi)血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖濃度及FIB 水平有關(guān)，這對(duì)臨床上早期評(píng)估遲發(fā)性水腫風(fēng)險(xiǎn)具有一定參考價(jià)值。ROC 分析同樣證實(shí)，血腫體積、NIHSS 評(píng)分、血糖及FIB 水平檢測(cè)有助于早期預(yù)測(cè)術(shù)后遲發(fā)性水腫的發(fā)生，提示當(dāng)以上4 項(xiàng)指標(biāo)水平超出臨界值時(shí)，TBI 患者術(shù)后遲發(fā)性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)密切注意。另外，血腫體積及FIB 水平預(yù)測(cè)的靈敏度較NIHSS 評(píng)分和血糖水平顯著升高，說明監(jiān)測(cè)血腫體積、FIB 水平更有助于早期判斷術(shù)后遲發(fā)性水腫風(fēng)險(xiǎn)，降低漏診率，增加篩查的準(zhǔn)確性。

依據(jù)本研究結(jié)果并參考既往報(bào)道，將TBI 術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性水腫的原因分析如下：（1）顱內(nèi)血腫量大導(dǎo)致病灶周圍壓力不均衡，容易出現(xiàn)血液外滲，從而引發(fā)顱內(nèi)水腫；另外，血腫紅細(xì)胞降解會(huì)釋放大量毒性物質(zhì)，損害周圍腦組織，誘發(fā)腦水腫，且血腫體積越大，毒性物質(zhì)釋放越多，腦組織損傷程度越重，更容易出現(xiàn)遲發(fā)性水腫［12-13］；（2）NIHSS 評(píng)分與神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，NIHSS 評(píng)分升高提示神經(jīng)功能缺損情況嚴(yán)重，遲發(fā)性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升［14］；（3）高血糖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)升高，自由基生成增多，腦組織氧化損傷加劇，容易造成遲發(fā)性水腫；而高血糖也會(huì)造成血液粘度增加，影響腦組織循環(huán)和物質(zhì)代謝，進(jìn)一步加重腦水腫程度［15］；（4）FIB 是一種凝血因子，其水平持續(xù)升高會(huì)繼發(fā)凝血纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致血腦屏障中微血管內(nèi)皮損害，破壞血腦屏障的通透性，從而造成顱內(nèi)水腫增加［16］；另有研究表明［17］，高FIB 水平狀態(tài)會(huì)影響紅細(xì)胞聚集力，使血液處于高凝狀態(tài)，腦組織血流量降低，神經(jīng)細(xì)胞缺血低氧損傷，可能引起遲發(fā)性腦水腫。本研究納入患者病情較重，均為存在手術(shù)指征的患者，該類患者并不能代表所有TBI 患者，尤其是保守治療的TBI 患者，對(duì)于保守治療TBI 患者繼發(fā)遲發(fā)性腦水腫的概率和風(fēng)險(xiǎn)因素需繼續(xù)收集研究資料進(jìn)行探索。

綜上所述，血腫體積大、NIHSS 評(píng)分高、血糖及FIB 水平高是造成TBI 術(shù)后遲發(fā)性腦水腫的關(guān)鍵因素，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視，及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后。