謝勇，向迅捷，徐才邦，黃華，農邦寫

腦積水是由于腦外傷、蛛網膜下出血或顱內腫瘤等導致腦脊液循環(huán)障礙，引起腦脊液在腦室或蛛網膜下異常積聚，從而表現(xiàn)出的復雜性病理改變［1-2］。腦 室-腹 腔 分 流 術（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是目前治療腦積水的常用方式，具有適應證廣、操作簡單等優(yōu)勢，可有效改善顱內壓增高情況，治療效果獲得了廣大醫(yī)生和患者的認可，但VPS 術后容易出現(xiàn)感染、顱內出血、過度分流等多種并發(fā)癥［3-4］。顱內感染（intracranial infection，ICI）是VPS 術后最為嚴重且常見的并發(fā)癥之一，不僅延長了患者的住院時間，增加了治療費用，同時也增加了臨床治療難度，極大地影響患者預后［5］。掌握VPS 術后發(fā)生ICI 的危險因素，篩查易感人群，對于預防感染和改善預后尤為重要。本研究回顧性分析2019 年7 月至2021 年1 月在廣西江濱醫(yī)院行VPS 治療的100 例腦積水患者臨床資料，探討VPS術后誘發(fā)ICI 的病原菌及危險因素，以期為預防感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月至2021 年1 月在廣西江濱醫(yī)院行VPS 術后發(fā)生ICI 的35 例患者為感染組，隨機選取VPS 術后未發(fā)生ICI 的65 例患者為未感染組。納入標準：（1）經頭顱CT 或MRI診斷為腦積水，接受VPS 治療；（2）年齡6～80 歲；（3）手術進展順利，分流無異常；（4）臨床資料完整；（5）研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）術前已發(fā)生ICI；（2）腦疝導致瞳孔散大；（3）既往存在VPS 治療史或顱腦手術史；（4）機械障礙等原因導致斷流或引流管脫落；（5）合并心肺等重要器官損傷或功能障礙；（6）依從性差、放棄治療者；（7）不按醫(yī)囑接受治療、檢查或中途退出者。

1.2 感染診斷方法 參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［6］中擬定的相關標準：（1）存在體溫升高、腦膜刺激征等ICI 癥狀和體征；（2）腦脊液渾濁，腦脊液中白細胞＞10×106/L，葡萄糖＜2.25 mmol/L，蛋白＞450 mg/L，血白細胞＞10×109/L；（3）腦脊液病原菌培養(yǎng)呈陽性。符合上述第（3）項者即可確診，對于腦脊液病原菌培養(yǎng)呈陰性者可結合前2 個項目聯(lián)合診斷。

1.3 病原菌檢測 采集患者腦脊液標本2 ml，接種于培養(yǎng)皿（上海銀科生物科技公司）培養(yǎng)24～48 h，應用VITEK-32 型病原菌鑒定系統(tǒng)（法國梅里埃）鑒定病原菌類型，質控菌株購于中國微生物菌種中心。

1.4 觀察指標 收集患者基礎資料、病史、影像學檢查結果、手術情況以及圍手術期資料等臨床資料，對可能導致VPS 術后發(fā)生ICI 的因素進行分析，包括性別、年齡、腦積水病因、腦積水嚴重程度、術前感染史、糖尿病病史、高血壓病史、手術時間、腦脊液切口漏以及圍手術期激素使用等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件分析所得數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；對單因素分析存在統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 經病原菌培養(yǎng)顯示，35 例ICI 患者中6 例（17.14%）存在多重病原菌感染，1 例為革蘭氏陰性菌和陽性菌混合感染。共分離出病原菌41 株，其中革蘭氏陽性菌23 株（56.10%），革蘭氏陰性菌15 株（36.58%），真菌3 株（7.32%）。見表1。

表1 41 株病原菌構成情況

2.2 誘發(fā)ICI 的單因素分析 感染組患者年齡≤10 歲、重度腦積水、術前感染史、糖尿病、手術時間＞1.5 h 以及腦脊液切口漏所占比例高于未感染組（P＜0.05）；而2 組患者的性別、腦積水原因、高血壓病史和圍手術期激素應用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 誘發(fā)顱內感染的單因素分析［例（%）］

2.3 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≤10 歲、重度腦積水、術前感染史、糖尿病、手術時間＞1.5 h 以及腦脊液切口漏是VPS術后患者出現(xiàn)ICI 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.4 治療及預后 所有ICI 患者首先給予美羅培南和萬古霉素抗炎治療，再根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏實驗選取抗生素治療，移除感染的分流裝置，行腦室穿刺外引流，待復查腦脊液無菌后，重新置管進行后續(xù)治療。35 例感染患者均得到有效控制，實施二期分流術過程中未再發(fā)生感染，住院時間為（21.68±3.65）d。

3 討論

VPS 是臨床上腦積水簡單而有效的治療方法，通過內置分流器將腦脊液經側腦室引流至腹腔進行吸收，改善由腦積水導致的一系列癥狀［7-8］。由于引流導管的置入，VPS 術后感染風險增加，尤其是ICI，給患者術后恢復造成巨大影響，同時也是導致手術失敗的主要原因［9］。有報道稱，VPS 術后感染率為1.5%～21%，且感染患者病死率高達20%［10］。因此，積極預防感染對提高VPS 治療效果和改善患者預后意義重大。

本研究中35 例ICI 患者有6 例存在多重病原菌感染，1 例為革蘭氏陽性菌和陰性菌混合感染。共分離出病原菌41 株，以革蘭氏陽性菌最為多見，達23 株（占56.10%），主要是低毒力的共生菌，包括表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等；其次是革蘭氏陰性菌15 株（占36.58%），主要包括銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等。雖然VPS 術后ICI 多由體表低毒性的革蘭氏陽性菌引起，但VPS 分流管置于腹腔內，不可避免地會發(fā)生腹腔革蘭氏陰性菌逆行而誘發(fā)感染。因此，臨床首先推薦以萬古霉素和β 內酰胺類藥物作為經驗性抗感染方案，待腦脊液病原菌培養(yǎng)和藥敏實驗后，再選取針對性的抗菌藥物治療。另外，本研究還分離出真菌3 株（占7.32%），雖然真菌感染率相對較低，但隨著抗生素的濫用，真菌耐藥性升高，真菌感染率也呈逐年升高趨勢。同時，真菌感染的癥狀較為隱匿，容易發(fā)生誤診或漏診，導致錯失最佳治療時機，臨床上同樣需要高度重視。

分析100 例VPS 患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，感染組患者的年齡構成、腦積水程度、術前感染史、糖尿病、手術時間和腦脊液切口漏與未感染組存在顯著差別；經多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤10 歲、重度腦積水、術前感染史、糖尿病、手術時間＞1.5 h 以及腦脊液切口漏是VPS 患者出現(xiàn)ICI 的獨立危險因素。低齡兒童機體免疫系統(tǒng)尚不完善，手術耐受力差，免疫力低下，受到病原菌侵襲后，機體不能通過自身免疫自主清除，從而容易出現(xiàn)病原菌感染［11-12］。而重度腦積水患者由于病情危重，侵入性操作和手術器械使用機會增多，機體生理功能受到抑制，增加了術后感染概率；另外，重度腦積水患者術后臥床時間更長，身體機能紊亂，行VPS 術后恢復緩慢，更易發(fā)生感染［13］。術前有感染史的患者ICI 發(fā)生率較高，可能是之前感染并未徹底治愈，殘留的病原菌潛伏在體表或體內，VPS 術后患者機體免疫力降低，病原菌重新大量繁殖，并經手術切口、分流管等進入顱腔，從而引發(fā)ICI［14］。

糖尿病是VPS 患者術后ICI 的重要危險因素，若糖尿病患者血糖控制不理想，其機體微循環(huán)和神經系統(tǒng)容易發(fā)生病變，抗體和補體生成不足，對病原菌的吞噬和殺傷能力下降，則容易發(fā)生病原菌感染；另外，糖尿病患者體內糖代謝紊亂，蛋白質合成減少，造成切口延遲愈合，增加病原菌感染和繁殖風險［15-16］。高血糖患者病原菌感染率顯著升高，而感染又會引起機體過度反應，加重高血糖狀態(tài)，從而形成惡性循環(huán)。

另外，本研究顯示，手術時間和腦脊液切口漏是VPS 患者出現(xiàn)ICI 的高危因素。手術時間延長導致手術區(qū)域和分流裝置在空氣中暴露的時間較長，受到環(huán)境中微生物感染的風險也越大。病原菌逆行進入顱內，導致術后ICI 概率也越大；同時，長時間手術會造成無菌手套磨損，發(fā)生隱匿性穿孔，導致手術器械污染，從而誘發(fā)感染［17］。腦脊液切口漏是由于原發(fā)疾病治療中，腦膜缺損或縫合不嚴導致的腦脊液外滲。腦脊液切口漏患者由于顱腔完整結構被破壞，削弱了腦屏障保護作用。顱內的密閉環(huán)境被破壞，導致顱內與外界相通，病原菌容易經缺損部位進入顱腔，從而發(fā)生感染［18］。

針對以上風險因素，筆者提出幾點建議：（1）VPS 術前取腦脊液送檢，若腦脊液中蛋白含量升高，提示已存在顱內感染或顱內損傷，應先行腦室外引流，待顱內感染或腦損傷控制后，再行VPS 術；（2）糖尿病患者在圍手術期應嚴格控制血糖水平，并在術前預防性給予抗生素治療，增加機體抵抗力，降低感染風險。（3）VPS 術前應做好充分準備，提高手術操作技巧，縮短手術時間。手術人員應嚴格遵守無菌操作，術中可更換手套或戴雙層手套，避免手套磨損導致手術器械污染。（4）硬腦膜未愈合或顱骨缺損患者，若顱內壓急劇升高，可能引起腦脊液漏出，增加感染風險。VPS 術后應采取半臥位，頭偏向腦脊液漏出一側，保證引流順利，避免引流管堵塞，同時盡量避免咳嗽等可引起顱內壓升高的行為。對已出現(xiàn)腦脊液漏出患者，必要時采取切口漏修補術。

綜上所述，腦積水患者行VPS 術后ICI 病原菌以革蘭氏陽性菌為主，低齡、感染史、糖尿病史、手術時間長以及腦脊液切口漏是誘發(fā)ICI 的危險因素，臨床上應采取積極防控措施，盡量減少ICI 的發(fā)生。