謝勇,向迅捷,徐才邦,黃華,農邦寫
腦積水是由于腦外傷、蛛網膜下出血或顱內腫瘤等導致腦脊液循環(huán)障礙,引起腦脊液在腦室或蛛網膜下異常積聚,從而表現(xiàn)出的復雜性病理改變[1-2]。腦 室-腹 腔 分 流 術(ventriculo-peritoneal shunt,VPS)是目前治療腦積水的常用方式,具有適應證廣、操作簡單等優(yōu)勢,可有效改善顱內壓增高情況,治療效果獲得了廣大醫(yī)生和患者的認可,但VPS 術后容易出現(xiàn)感染、顱內出血、過度分流等多種并發(fā)癥[3-4]。顱內感染(intracranial infection,ICI)是VPS 術后最為嚴重且常見的并發(fā)癥之一,不僅延長了患者的住院時間,增加了治療費用,同時也增加了臨床治療難度,極大地影響患者預后[5]。掌握VPS 術后發(fā)生ICI 的危險因素,篩查易感人群,對于預防感染和改善預后尤為重要。本研究回顧性分析2019 年7 月至2021 年1 月在廣西江濱醫(yī)院行VPS 治療的100 例腦積水患者臨床資料,探討VPS術后誘發(fā)ICI 的病原菌及危險因素,以期為預防感染提供依據(jù)。
1.1 研究對象 選取2019 年7 月至2021 年1 月在廣西江濱醫(yī)院行VPS 術后發(fā)生ICI 的35 例患者為感染組,隨機選取VPS 術后未發(fā)生ICI 的65 例患者為未感染組。納入標準:(1)經頭顱CT 或MRI診斷為腦積水,接受VPS 治療;(2)年齡6~80 歲;(3)手術進展順利,分流無異常;(4)臨床資料完整;(5)研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準,患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)術前已發(fā)生ICI;(2)腦疝導致瞳孔散大;(3)既往存在VPS 治療史或顱腦手術史;(4)機械障礙等原因導致斷流或引流管脫落;(5)合并心肺等重要器官損傷或功能障礙;(6)依從性差、放棄治療者;(7)不按醫(yī)囑接受治療、檢查或中途退出者。
1.2 感染診斷方法 參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]中擬定的相關標準:(1)存在體溫升高、腦膜刺激征等ICI 癥狀和體征;(2)腦脊液渾濁,腦脊液中白細胞>10×106/L,葡萄糖<2.25 mmol/L,蛋白>450 mg/L,血白細胞>10×109/L;(3)腦脊液病原菌培養(yǎng)呈陽性。符合上述第(3)項者即可確診,對于腦脊液病原菌培養(yǎng)呈陰性者可結合前2 個項目聯(lián)合診斷。
1.3 病原菌檢測 采集患者腦脊液標本2 ml,接種于培養(yǎng)皿(上海銀科生物科技公司)培養(yǎng)24~48 h,應用VITEK-32 型病原菌鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃)鑒定病原菌類型,質控菌株購于中國微生物菌種中心。
1.4 觀察指標 收集患者基礎資料、病史、影像學檢查結果、手術情況以及圍手術期資料等臨床資料,對可能導致VPS 術后發(fā)生ICI 的因素進行分析,包括性別、年齡、腦積水病因、腦積水嚴重程度、術前感染史、糖尿病病史、高血壓病史、手術時間、腦脊液切口漏以及圍手術期激素使用等。
1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件分析所得數(shù)據(jù),計量資料以±s表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗;對單因素分析存在統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 病原菌分布情況 經病原菌培養(yǎng)顯示,35 例ICI 患者中6 例(17.14%)存在多重病原菌感染,1 例為革蘭氏陰性菌和陽性菌混合感染。共分離出病原菌41 株,其中革蘭氏陽性菌23 株(56.10%),革蘭氏陰性菌15 株(36.58%),真菌3 株(7.32%)。見表1。
表1 41 株病原菌構成情況
2.2 誘發(fā)ICI 的單因素分析 感染組患者年齡≤10 歲、重度腦積水、術前感染史、糖尿病、手術時間>1.5 h 以及腦脊液切口漏所占比例高于未感染組(P<0.05);而2 組患者的性別、腦積水原因、高血壓病史和圍手術期激素應用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 誘發(fā)顱內感染的單因素分析[例(%)]
2.3 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,年齡≤10 歲、重度腦積水、術前感染史、糖尿病、手術時間>1.5 h 以及腦脊液切口漏是VPS術后患者出現(xiàn)ICI 的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。
表3 多因素Logistic 回歸分析
2.4 治療及預后 所有ICI 患者首先給予美羅培南和萬古霉素抗炎治療,再根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏實驗選取抗生素治療,移除感染的分流裝置,行腦室穿刺外引流,待復查腦脊液無菌后,重新置管進行后續(xù)治療。35 例感染患者均得到有效控制,實施二期分流術過程中未再發(fā)生感染,住院時間為(21.68±3.65)d。
VPS 是臨床上腦積水簡單而有效的治療方法,通過內置分流器將腦脊液經側腦室引流至腹腔進行吸收,改善由腦積水導致的一系列癥狀[7-8]。由于引流導管的置入,VPS 術后感染風險增加,尤其是ICI,給患者術后恢復造成巨大影響,同時也是導致手術失敗的主要原因[9]。有報道稱,VPS 術后感染率為1.5%~21%,且感染患者病死率高達20%[10]。因此,積極預防感染對提高VPS 治療效果和改善患者預后意義重大。
本研究中35 例ICI 患者有6 例存在多重病原菌感染,1 例為革蘭氏陽性菌和陰性菌混合感染。共分離出病原菌41 株,以革蘭氏陽性菌最為多見,達23 株(占56.10%),主要是低毒力的共生菌,包括表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等;其次是革蘭氏陰性菌15 株(占36.58%),主要包括銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等。雖然VPS 術后ICI 多由體表低毒性的革蘭氏陽性菌引起,但VPS 分流管置于腹腔內,不可避免地會發(fā)生腹腔革蘭氏陰性菌逆行而誘發(fā)感染。因此,臨床首先推薦以萬古霉素和β 內酰胺類藥物作為經驗性抗感染方案,待腦脊液病原菌培養(yǎng)和藥敏實驗后,再選取針對性的抗菌藥物治療。另外,本研究還分離出真菌3 株(占7.32%),雖然真菌感染率相對較低,但隨著抗生素的濫用,真菌耐藥性升高,真菌感染率也呈逐年升高趨勢。同時,真菌感染的癥狀較為隱匿,容易發(fā)生誤診或漏診,導致錯失最佳治療時機,臨床上同樣需要高度重視。
分析100 例VPS 患者臨床資料發(fā)現(xiàn),感染組患者的年齡構成、腦積水程度、術前感染史、糖尿病、手術時間和腦脊液切口漏與未感染組存在顯著差別;經多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡≤10 歲、重度腦積水、術前感染史、糖尿病、手術時間>1.5 h 以及腦脊液切口漏是VPS 患者出現(xiàn)ICI 的獨立危險因素。低齡兒童機體免疫系統(tǒng)尚不完善,手術耐受力差,免疫力低下,受到病原菌侵襲后,機體不能通過自身免疫自主清除,從而容易出現(xiàn)病原菌感染[11-12]。而重度腦積水患者由于病情危重,侵入性操作和手術器械使用機會增多,機體生理功能受到抑制,增加了術后感染概率;另外,重度腦積水患者術后臥床時間更長,身體機能紊亂,行VPS 術后恢復緩慢,更易發(fā)生感染[13]。術前有感染史的患者ICI 發(fā)生率較高,可能是之前感染并未徹底治愈,殘留的病原菌潛伏在體表或體內,VPS 術后患者機體免疫力降低,病原菌重新大量繁殖,并經手術切口、分流管等進入顱腔,從而引發(fā)ICI[14]。
糖尿病是VPS 患者術后ICI 的重要危險因素,若糖尿病患者血糖控制不理想,其機體微循環(huán)和神經系統(tǒng)容易發(fā)生病變,抗體和補體生成不足,對病原菌的吞噬和殺傷能力下降,則容易發(fā)生病原菌感染;另外,糖尿病患者體內糖代謝紊亂,蛋白質合成減少,造成切口延遲愈合,增加病原菌感染和繁殖風險[15-16]。高血糖患者病原菌感染率顯著升高,而感染又會引起機體過度反應,加重高血糖狀態(tài),從而形成惡性循環(huán)。
另外,本研究顯示,手術時間和腦脊液切口漏是VPS 患者出現(xiàn)ICI 的高危因素。手術時間延長導致手術區(qū)域和分流裝置在空氣中暴露的時間較長,受到環(huán)境中微生物感染的風險也越大。病原菌逆行進入顱內,導致術后ICI 概率也越大;同時,長時間手術會造成無菌手套磨損,發(fā)生隱匿性穿孔,導致手術器械污染,從而誘發(fā)感染[17]。腦脊液切口漏是由于原發(fā)疾病治療中,腦膜缺損或縫合不嚴導致的腦脊液外滲。腦脊液切口漏患者由于顱腔完整結構被破壞,削弱了腦屏障保護作用。顱內的密閉環(huán)境被破壞,導致顱內與外界相通,病原菌容易經缺損部位進入顱腔,從而發(fā)生感染[18]。
針對以上風險因素,筆者提出幾點建議:(1)VPS 術前取腦脊液送檢,若腦脊液中蛋白含量升高,提示已存在顱內感染或顱內損傷,應先行腦室外引流,待顱內感染或腦損傷控制后,再行VPS 術;(2)糖尿病患者在圍手術期應嚴格控制血糖水平,并在術前預防性給予抗生素治療,增加機體抵抗力,降低感染風險。(3)VPS 術前應做好充分準備,提高手術操作技巧,縮短手術時間。手術人員應嚴格遵守無菌操作,術中可更換手套或戴雙層手套,避免手套磨損導致手術器械污染。(4)硬腦膜未愈合或顱骨缺損患者,若顱內壓急劇升高,可能引起腦脊液漏出,增加感染風險。VPS 術后應采取半臥位,頭偏向腦脊液漏出一側,保證引流順利,避免引流管堵塞,同時盡量避免咳嗽等可引起顱內壓升高的行為。對已出現(xiàn)腦脊液漏出患者,必要時采取切口漏修補術。
綜上所述,腦積水患者行VPS 術后ICI 病原菌以革蘭氏陽性菌為主,低齡、感染史、糖尿病史、手術時間長以及腦脊液切口漏是誘發(fā)ICI 的危險因素,臨床上應采取積極防控措施,盡量減少ICI 的發(fā)生。