謝勇，向迅捷，徐才邦，黃華，農(nóng)邦寫

腦積水是由于腦外傷、蛛網(wǎng)膜下出血或顱內(nèi)腫瘤等導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，引起腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下異常積聚，從而表現(xiàn)出的復(fù)雜性病理改變［1-2］。腦 室-腹 腔 分 流 術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是目前治療腦積水的常用方式，具有適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可有效改善顱內(nèi)壓增高情況，治療效果獲得了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可，但VPS 術(shù)后容易出現(xiàn)感染、顱內(nèi)出血、過度分流等多種并發(fā)癥［3-4］。顱內(nèi)感染（intracranial infection，ICI）是VPS 術(shù)后最為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用，同時(shí)也增加了臨床治療難度，極大地影響患者預(yù)后［5］。掌握VPS 術(shù)后發(fā)生ICI 的危險(xiǎn)因素，篩查易感人群，對(duì)于預(yù)防感染和改善預(yù)后尤為重要。本研究回顧性分析2019 年7 月至2021 年1 月在廣西江濱醫(yī)院行VPS 治療的100 例腦積水患者臨床資料，探討VPS術(shù)后誘發(fā)ICI 的病原菌及危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防感染提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年7 月至2021 年1 月在廣西江濱醫(yī)院行VPS 術(shù)后發(fā)生ICI 的35 例患者為感染組，隨機(jī)選取VPS 術(shù)后未發(fā)生ICI 的65 例患者為未感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT 或MRI診斷為腦積水，接受VPS 治療；（2）年齡6～80 歲；（3）手術(shù)進(jìn)展順利，分流無異常；（4）臨床資料完整；（5）研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已發(fā)生ICI；（2）腦疝導(dǎo)致瞳孔散大；（3）既往存在VPS 治療史或顱腦手術(shù)史；（4）機(jī)械障礙等原因?qū)е聰嗔骰蛞鞴苊撀?；?）合并心肺等重要器官損傷或功能障礙；（6）依從性差、放棄治療者；（7）不按醫(yī)囑接受治療、檢查或中途退出者。

1.2 感染診斷方法 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［6］中擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在體溫升高、腦膜刺激征等ICI 癥狀和體征；（2）腦脊液渾濁，腦脊液中白細(xì)胞＞10×106/L，葡萄糖＜2.25 mmol/L，蛋白＞450 mg/L，血白細(xì)胞＞10×109/L；（3）腦脊液病原菌培養(yǎng)呈陽性。符合上述第（3）項(xiàng)者即可確診，對(duì)于腦脊液病原菌培養(yǎng)呈陰性者可結(jié)合前2 個(gè)項(xiàng)目聯(lián)合診斷。

1.3 病原菌檢測(cè) 采集患者腦脊液標(biāo)本2 ml，接種于培養(yǎng)皿（上海銀科生物科技公司）培養(yǎng)24～48 h，應(yīng)用VITEK-32 型病原菌鑒定系統(tǒng)（法國(guó)梅里埃）鑒定病原菌類型，質(zhì)控菌株購(gòu)于中國(guó)微生物菌種中心。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者基礎(chǔ)資料、病史、影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)情況以及圍手術(shù)期資料等臨床資料，對(duì)可能導(dǎo)致VPS 術(shù)后發(fā)生ICI 的因素進(jìn)行分析，包括性別、年齡、腦積水病因、腦積水嚴(yán)重程度、術(shù)前感染史、糖尿病病史、高血壓病史、手術(shù)時(shí)間、腦脊液切口漏以及圍手術(shù)期激素使用等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 經(jīng)病原菌培養(yǎng)顯示，35 例ICI 患者中6 例（17.14%）存在多重病原菌感染，1 例為革蘭氏陰性菌和陽性菌混合感染。共分離出病原菌41 株，其中革蘭氏陽性菌23 株（56.10%），革蘭氏陰性菌15 株（36.58%），真菌3 株（7.32%）。見表1。

表1 41 株病原菌構(gòu)成情況

2.2 誘發(fā)ICI 的單因素分析 感染組患者年齡≤10 歲、重度腦積水、術(shù)前感染史、糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞1.5 h 以及腦脊液切口漏所占比例高于未感染組（P＜0.05）；而2 組患者的性別、腦積水原因、高血壓病史和圍手術(shù)期激素應(yīng)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 誘發(fā)顱內(nèi)感染的單因素分析［例（%）］

2.3 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≤10 歲、重度腦積水、術(shù)前感染史、糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞1.5 h 以及腦脊液切口漏是VPS術(shù)后患者出現(xiàn)ICI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.4 治療及預(yù)后 所有ICI 患者首先給予美羅培南和萬古霉素抗炎治療，再根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選取抗生素治療，移除感染的分流裝置，行腦室穿刺外引流，待復(fù)查腦脊液無菌后，重新置管進(jìn)行后續(xù)治療。35 例感染患者均得到有效控制，實(shí)施二期分流術(shù)過程中未再發(fā)生感染，住院時(shí)間為（21.68±3.65）d。

3 討論

VPS 是臨床上腦積水簡(jiǎn)單而有效的治療方法，通過內(nèi)置分流器將腦脊液經(jīng)側(cè)腦室引流至腹腔進(jìn)行吸收，改善由腦積水導(dǎo)致的一系列癥狀［7-8］。由于引流導(dǎo)管的置入，VPS 術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是ICI，給患者術(shù)后恢復(fù)造成巨大影響，同時(shí)也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因［9］。有報(bào)道稱，VPS 術(shù)后感染率為1.5%～21%，且感染患者病死率高達(dá)20%［10］。因此，積極預(yù)防感染對(duì)提高VPS 治療效果和改善患者預(yù)后意義重大。

本研究中35 例ICI 患者有6 例存在多重病原菌感染，1 例為革蘭氏陽性菌和陰性菌混合感染。共分離出病原菌41 株，以革蘭氏陽性菌最為多見，達(dá)23 株（占56.10%），主要是低毒力的共生菌，包括表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等；其次是革蘭氏陰性菌15 株（占36.58%），主要包括銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等。雖然VPS 術(shù)后ICI 多由體表低毒性的革蘭氏陽性菌引起，但VPS 分流管置于腹腔內(nèi)，不可避免地會(huì)發(fā)生腹腔革蘭氏陰性菌逆行而誘發(fā)感染。因此，臨床首先推薦以萬古霉素和β 內(nèi)酰胺類藥物作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案，待腦脊液病原菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)后，再選取針對(duì)性的抗菌藥物治療。另外，本研究還分離出真菌3 株（占7.32%），雖然真菌感染率相對(duì)較低，但隨著抗生素的濫用，真菌耐藥性升高，真菌感染率也呈逐年升高趨勢(shì)。同時(shí)，真菌感染的癥狀較為隱匿，容易發(fā)生誤診或漏診，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，臨床上同樣需要高度重視。

分析100 例VPS 患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，感染組患者的年齡構(gòu)成、腦積水程度、術(shù)前感染史、糖尿病、手術(shù)時(shí)間和腦脊液切口漏與未感染組存在顯著差別；經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤10 歲、重度腦積水、術(shù)前感染史、糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞1.5 h 以及腦脊液切口漏是VPS 患者出現(xiàn)ICI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低齡兒童機(jī)體免疫系統(tǒng)尚不完善，手術(shù)耐受力差，免疫力低下，受到病原菌侵襲后，機(jī)體不能通過自身免疫自主清除，從而容易出現(xiàn)病原菌感染［11-12］。而重度腦積水患者由于病情危重，侵入性操作和手術(shù)器械使用機(jī)會(huì)增多，機(jī)體生理功能受到抑制，增加了術(shù)后感染概率；另外，重度腦積水患者術(shù)后臥床時(shí)間更長(zhǎng)，身體機(jī)能紊亂，行VPS 術(shù)后恢復(fù)緩慢，更易發(fā)生感染［13］。術(shù)前有感染史的患者ICI 發(fā)生率較高，可能是之前感染并未徹底治愈，殘留的病原菌潛伏在體表或體內(nèi)，VPS 術(shù)后患者機(jī)體免疫力降低，病原菌重新大量繁殖，并經(jīng)手術(shù)切口、分流管等進(jìn)入顱腔，從而引發(fā)ICI［14］。

糖尿病是VPS 患者術(shù)后ICI 的重要危險(xiǎn)因素，若糖尿病患者血糖控制不理想，其機(jī)體微循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)容易發(fā)生病變，抗體和補(bǔ)體生成不足，對(duì)病原菌的吞噬和殺傷能力下降，則容易發(fā)生病原菌感染；另外，糖尿病患者體內(nèi)糖代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成減少，造成切口延遲愈合，增加病原菌感染和繁殖風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。高血糖患者病原菌感染率顯著升高，而感染又會(huì)引起機(jī)體過度反應(yīng)，加重高血糖狀態(tài)，從而形成惡性循環(huán)。

另外，本研究顯示，手術(shù)時(shí)間和腦脊液切口漏是VPS 患者出現(xiàn)ICI 的高危因素。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域和分流裝置在空氣中暴露的時(shí)間較長(zhǎng)，受到環(huán)境中微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大。病原菌逆行進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后ICI 概率也越大；同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)造成無菌手套磨損，發(fā)生隱匿性穿孔，導(dǎo)致手術(shù)器械污染，從而誘發(fā)感染［17］。腦脊液切口漏是由于原發(fā)疾病治療中，腦膜缺損或縫合不嚴(yán)導(dǎo)致的腦脊液外滲。腦脊液切口漏患者由于顱腔完整結(jié)構(gòu)被破壞，削弱了腦屏障保護(hù)作用。顱內(nèi)的密閉環(huán)境被破壞，導(dǎo)致顱內(nèi)與外界相通，病原菌容易經(jīng)缺損部位進(jìn)入顱腔，從而發(fā)生感染［18］。

針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，筆者提出幾點(diǎn)建議：（1）VPS 術(shù)前取腦脊液送檢，若腦脊液中蛋白含量升高，提示已存在顱內(nèi)感染或顱內(nèi)損傷，應(yīng)先行腦室外引流，待顱內(nèi)感染或腦損傷控制后，再行VPS 術(shù)；（2）糖尿病患者在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，并在術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療，增加機(jī)體抵抗力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）VPS 術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，提高手術(shù)操作技巧，縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)中可更換手套或戴雙層手套，避免手套磨損導(dǎo)致手術(shù)器械污染。（4）硬腦膜未愈合或顱骨缺損患者，若顱內(nèi)壓急劇升高，可能引起腦脊液漏出，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。VPS 術(shù)后應(yīng)采取半臥位，頭偏向腦脊液漏出一側(cè)，保證引流順利，避免引流管堵塞，同時(shí)盡量避免咳嗽等可引起顱內(nèi)壓升高的行為。對(duì)已出現(xiàn)腦脊液漏出患者，必要時(shí)采取切口漏修補(bǔ)術(shù)。

綜上所述，腦積水患者行VPS 術(shù)后ICI 病原菌以革蘭氏陽性菌為主，低齡、感染史、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及腦脊液切口漏是誘發(fā)ICI 的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)采取積極防控措施，盡量減少ICI 的發(fā)生。