劉榮榮，郭絲錦，王晶，伍琳，曹寶花

乳腺癌居全球女性惡性腫瘤發(fā)病首位，隨著診療技術(shù)的規(guī)范化和腫瘤早發(fā)現(xiàn)早診斷意識的提高，乳腺癌的五年生存率達(dá)到82% 以上［1］。輔助化療是乳腺癌患者術(shù)后治療的常見手段，能有效減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，然而輔助化療的不良作用卻不容忽視，多數(shù)患者會因為各種不良反應(yīng)出現(xiàn)焦慮甚至抑郁，進(jìn)而影響患者的依從性和治療的有效性［2］。據(jù)報道，接受乳腺癌化療的患者抑郁（24%～54%）和焦慮（6%～74%）的患病率均較高［3?4］。閱讀療法（biblitherapy）是指利用選擇性的閱讀材料，指導(dǎo)閱讀過程輔助醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)治療，幫助解決個人問題［5］。在國外，閱讀療法已被運用于輔助治療抑郁癥、焦慮癥或憤怒管理困難等心理健康問題［6］。本研究將閱讀療法應(yīng)用于化療期間的乳腺癌術(shù)后患者，旨在探索觀察閱讀療法對患者焦慮、抑郁的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年6?9 月在西安市西京醫(yī)院住院治療的乳腺癌術(shù)后患者100 例，在干預(yù)過程中，5 例患者因病情加重而無法繼續(xù)配合研究，4 例患者失訪，最終的研究對象共91 例。通過SPSS 統(tǒng)計軟件生成的隨機(jī)數(shù)字，按照到院的時間順序，給患者分配一個隨機(jī)數(shù)字，奇數(shù)者進(jìn)入對照組，偶數(shù)者進(jìn)入干預(yù)組。干預(yù)組45 例，對照組46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為乳腺癌已接受乳腺癌根治術(shù)或保乳術(shù)，并已實施1 個療程或以上的化療患者；（2）有一定的閱讀和語言表達(dá)能力；（3）年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他身體疾病如惡性腫瘤、器官功能衰竭；（2）有精神疾病的患者；（3）拒絕參加本研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組進(jìn)行?？瞥Ｒ?guī)健康教育，耐心講解疾病相關(guān)的知識、用藥和康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者認(rèn)識藥物常見的不良反應(yīng)和預(yù)防技巧，指導(dǎo)患者出院后居家自我護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，實施閱讀療法進(jìn)行干預(yù)。（1）確定閱讀書方。實施訪談，分別訪談心理護(hù)理專家、圖書資料研究員和乳腺專科教授3 人及乳腺癌術(shù)后化療患者5 人，在訪談基礎(chǔ)上，制定出符合心理需求的書目，根據(jù)患者的生活經(jīng)歷和情緒狀態(tài)、想要尋求的目的，在三類（情緒管理、生命教育、醫(yī)學(xué)知識）中確定合適的書方［7］。選書的原則：所選圖書的難易程度與患者的閱讀能力相適應(yīng)；所選圖書涉及到的內(nèi)容與患者經(jīng)歷和面臨的問題相匹配；所選圖書描述的生活方式有現(xiàn)實根據(jù)和可行性；所選圖書觀點具備論證辯證，不能片面局限。（2）實施閱讀療法。采用交互式閱讀療法，團(tuán)體和個人閱讀形式相結(jié)合，完成干預(yù)過程?；颊咴谠浩陂g采用交互式閱讀形式，選擇安靜的學(xué)習(xí)室，由研究者組織團(tuán)體互助式閱讀，分為領(lǐng)讀和討論環(huán)節(jié)。領(lǐng)讀一般由研究者、護(hù)士來完成，大約20～30 min，然后針對這一章節(jié)所要達(dá)到的目的（希望患者能夠掌握處理情緒的方法或是看待問題的態(tài)度）展開引導(dǎo)性的討論。出院后主要采取居家互助式閱讀方法，利用問題引導(dǎo)清單引導(dǎo)患者有步驟有方向地進(jìn)行閱讀。研究者通過電話、微信等方式指導(dǎo)患者完成連續(xù)的閱讀任務(wù)。建立微信群并制定個人閱讀檔案，每日打卡保證完成30～60 min閱讀，并鼓勵患者分享閱讀后的感悟，通過在微信中分享控制閱讀的效果，確保患者不偏離預(yù)期目標(biāo)。

1.3 評價工具

1.3.1 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由華裔教授Zung［8］編制，共20 個條目，均采用4 級評分，主要評定相應(yīng)癥狀出現(xiàn)的頻度。SAS有反向計分5 題，粗分為各個條目得分相加之和，標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25 后所得的整數(shù)部分。根據(jù)我國常模結(jié)果［9］，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮，該量表的Cronbach’α 系數(shù)為0.857。

1.3.2 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 采用Zung 于1965 編制的SDS 進(jìn)行評價［10］。采用1～4 級的評分，粗分為各個條目得分總和，按照我國常模結(jié)果，粗分的分界值和標(biāo)準(zhǔn)分分界值分別為41、53 分。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25 后所得整數(shù)的部分。標(biāo)準(zhǔn)分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁情緒，73 分及以上為重度抑郁情緒。

1.4 調(diào)查方法

本研究采取紙質(zhì)問卷法和問卷星調(diào)查相結(jié)合的方法。指定專門的護(hù)理人員作為調(diào)查員，分3 個時間點采集數(shù)據(jù)，第1 次在患者入組前基線調(diào)查前完成數(shù)據(jù)收集；第2 次在實施干預(yù)后1 個月，第3 次在實施干預(yù)后3 個月，紙質(zhì)問卷在30 min 內(nèi)現(xiàn)場收回并檢查填寫情況，遇有漏填或誤填的項目及時指導(dǎo)患者進(jìn)行補(bǔ)填或糾正。

1.5 倫理學(xué)問題

本研究已通過西京醫(yī)院倫理委員會審查（KY20192117-F-1），確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院后由研究者與其解釋溝通，說明研究的目的、內(nèi)容和意義，知情同意書在得到患者的知情同意后簽署。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計描述及分析，計量資料采用±s進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。采用χ2檢驗、t檢驗及重復(fù)測量方差分析比較及簡單效應(yīng)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2 組研究對象基線資料及焦慮、抑郁得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 91 例乳腺癌術(shù)后化療患者基線資料

2.2 閱讀療法對緩解焦慮的臨床效果

將SAS 得分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，干預(yù)方法為組間變量，時間為組內(nèi)變量，判斷是否存在交互作用前，先判斷是否符合球形假設(shè)。SAS（P＜0.05）、SDS（P＜0.05）得分均不滿足球形假設(shè)，采用多變量檢驗結(jié)果，結(jié)果進(jìn)行校正后，Greenhouse-Geisser 結(jié)果顯示，干預(yù)方法和干預(yù)時間存在交互作用（P＜0.01），進(jìn)一步進(jìn)行簡單效應(yīng)分析。

干預(yù)方法主效應(yīng)顯著（P=0.028），時間主效應(yīng)顯著（P＜0.01），干預(yù)方法和時間交互作用顯著（P＜0.01）。見表2。組間成對比較結(jié)果顯示：干預(yù)前，2 組患者SAS 得分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.479）；干預(yù)后1 個月，2 組患者SAS 得分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.253）；干預(yù)后3 個月，干預(yù)組得分明顯低于對照組（P＜0.01）。組內(nèi)成對比較結(jié)果顯示：干預(yù)3 個月、干預(yù)1 個月后的2 組SAS 得分顯著低于干預(yù)前得分（P＜0.01，P＜0.01），患者SAS 得分隨時間呈逐漸遞減趨勢；對照組干預(yù)后1 個月SAS 得分顯著低于干預(yù)前和干預(yù)后3 個月（P＜0.01，P＜0.01），干預(yù)后3 個月和干預(yù)前SAS 得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.081），患者SAS 隨時間呈現(xiàn)二次變化趨勢，先降低后升高。見表3。

表3 干預(yù)組和對照組患者SAS、SDS 得分組間成對比較

2.3 閱讀療法對緩解抑郁的臨床效果

SDS 得分：干預(yù)方法主效應(yīng)顯著（P=0.037），時間主效應(yīng)顯著（P＜0.01），干預(yù)方法和時間交互作用顯著（P＜0.01）。見表2。組間成對比較，結(jié)果顯示：干預(yù)前，2 組患者SDS 得分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.992）；干預(yù)后1 個月，2 組患者SDS 得分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.125）；干預(yù)后3 個月，干預(yù)組得分明顯低于對照組（P＜0.01）。組內(nèi)成對比較，結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)3 個月，干預(yù)1 個月后SDS 得分顯著低于干預(yù)前得分（P＜0.01，P＜0.01），患者SDS 得分隨時間呈逐漸遞減趨勢；對照組干預(yù)后1 個月，干預(yù)后3 個月SDS 得分顯著低于干預(yù)前（P＜0.01，P＜0.01），干預(yù)后2 個月和干預(yù)后3 個月SDS 得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.243），患者SDS得分隨時間呈現(xiàn)先降低，后平穩(wěn)的趨勢。見表4。

表2 干預(yù)組和對照組患者SAS、SDS 得分重復(fù)測量方差分析結(jié)果（± s）

注：SAS 為焦慮自評量表，SDS 為抑郁自評量表。aP＜0.05，bP＜0.01，cP＜0.001

項目SAS干預(yù)組對照組SDS干預(yù)組對照組例數(shù)干預(yù)前干預(yù)1 個月干預(yù)3 個月F 組間值4.991a F 組內(nèi)值199.525c F 交互值149.488c 45 46 58.14±3.99 57.45±5.26 54.64±4.34 55.79±5.14 50.64±4.70 56.82±5.55 4.496a 197.126b 75.974b 45 46 58.08±4.56 58.18±4.81 54.83±5.25 56.44±4.62 51.89±5.51 56.71±5.24

3 討論

乳腺癌術(shù)后輔助化療患者焦慮、抑郁發(fā)生率對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、身體的不適反應(yīng)、家庭社會角色的變化、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患者誘發(fā)負(fù)性情緒的根源，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)［4，11］。國外學(xué)者探討了在不同人群中的應(yīng)用閱讀療法的干預(yù)效果，推廣了閱讀療法應(yīng)用的范圍包括精神病患者、殘疾人、老人、兒童、酗酒者、吸毒者、慢性病患者等，均取得很好的效果［12-14］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后，干預(yù)組焦慮、抑郁得分顯著低于干預(yù)前，提示常規(guī)護(hù)理聯(lián)合閱讀療法對改善乳腺癌患者輔助化療的焦慮、抑郁情緒，短期內(nèi)有較好的效果。護(hù)理專家、圖書館研究員和乳腺專科醫(yī)生，根據(jù)患者疾病、心理、需求特點討論確定書方，制定書方的問題引導(dǎo)清單，實施過程主要由護(hù)理人員來主導(dǎo)，建立研究對象的閱讀檔案，記錄患者的閱讀任務(wù)完成情況，形成持續(xù)追蹤、把控閱讀的效果。通過討論引導(dǎo)患者與書中相似的經(jīng)歷、情感和事物產(chǎn)生共鳴，由感悟和理解書中主人公的情緒聯(lián)系到對自身情緒問題的理解認(rèn)知，使患者得到情感上的支持，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時使緊張的情緒逐漸放松。通過針對性閱讀，使患者對書中傳遞的語言和情感找到認(rèn)同感，逐步讓患者走進(jìn)一個更易被理解和接受的空間，易于患者疏散內(nèi)心負(fù)性情緒，最終達(dá)到內(nèi)心情感的凈化［15?16］。

不同的閱讀方式提供了一種患者與患者之間或患者與指導(dǎo)者之間的交流，能夠加深患者對心理健康問題的理解，提高患者有效的溝通能力和社會交往能力，消除其恐懼和自卑感，給予患者克服困難的力量，幫助患者提高對應(yīng)激事件的承受能力，能夠從容地看待生活中的挫折，負(fù)性情緒釋放后豁然開朗，焦慮、抑郁等不良情緒得到緩解［17?18］。閱讀療法便于患者在家中自助式閱讀，保證了延續(xù)性療效。閱讀療法可以采取多種形式（微信、電話），不受空間的限制，患者在家中同樣可能完成有質(zhì)量的閱讀，也適合運用到長期的、延續(xù)的心理干預(yù)。

本研究不足之處是樣本數(shù)少，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，沒有細(xì)分到不同的書方對療效是否存在影響。后續(xù)將在此基礎(chǔ)上展開多中心臨床試驗，擴(kuò)大樣本量，設(shè)計不同干預(yù)時間、不同閱讀材料間的對比研究，并延長患者的隨訪時間，觀察閱讀療法對患者的長期效應(yīng)。

綜上所述，閱讀療法可有效降低乳腺癌輔助化療患者的焦慮、抑郁水平，為乳腺癌患者順利完成輔助化療階段奠定基礎(chǔ)，值得推廣。