王永麗，王 靜，劉文亞（通信作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心 新疆 烏魯木齊 830054）

在全球癌癥的發(fā)病譜及癌癥致死原因中，肺癌為最常見的疾病之一，疾病負(fù)擔(dān)沉重[1]，對肺癌正確的分期是影響預(yù)后的重要因素，不同的分期臨床治療方案亦不相同[2]。肺癌縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷一直是醫(yī)學(xué)上的難點(diǎn)，其性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷有助于腫瘤的正確分期，對腫瘤患者的治療和預(yù)后都有非常重要的作用，病理學(xué)活檢可獲得部分樣本，但不能完全診斷全部淋巴結(jié)的性質(zhì)，且病理學(xué)檢查為有創(chuàng)性檢查，患者痛苦大，部分患者無法耐受。以往傳統(tǒng)影像學(xué)評價(jià)肺癌患者縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)主要標(biāo)準(zhǔn)是通過測量淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、密度/信號變化以及動態(tài)增強(qiáng)情況來進(jìn)行預(yù)判，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較低[3]。能譜CT的出現(xiàn)使CT診斷由形態(tài)學(xué)、CT值單一參數(shù)進(jìn)入了多參數(shù)定量分析的新階段，為各種疾病的評估提供了新的方法[4]，近年來能譜CT成像的臨床應(yīng)用顯著增多[5]。能譜CT利用基物質(zhì)分離技術(shù)，可對病變增強(qiáng)后的碘含量進(jìn)行精準(zhǔn)的定量測定，對良、惡性腫瘤的診斷、分型、分期及腫瘤的組織來源判斷均有重要的臨床價(jià)值[6-7]。本研究主要探討利用能譜CT基物質(zhì)分離技術(shù)所獲得的碘、水基物質(zhì)對定量測定對原發(fā)性肺癌縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)預(yù)判的臨床價(jià)值，以期提高對肺癌患者N分期的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年6月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院并行能譜CT增強(qiáng)掃描的肺癌患者65例的資料，其中男性41例，女性24例，年齡為29～86歲，中位年齡63歲；其中鱗癌25例，腺癌40例；淋巴結(jié)共120枚，其中轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)88枚，非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)32枚。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢病理證實(shí)為肺癌者；②行能譜CT掃描前未接受任何抗腫瘤治療者；③縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)經(jīng)病理證實(shí)或者臨床證實(shí)（按照RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)CT測量淋巴結(jié)短徑≥15 mm，在經(jīng)過化療后其短徑縮小≥30%診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤病史；②臨床資料不完善及圖像質(zhì)量欠佳影響診斷者。

1.2 方法

所有患者均在本院行寶石能譜CT掃描，掃描前均取得受檢者知情同意并簽字，儀器采用美國GE公司能譜CT（Discovery HD 750）。掃描參數(shù)：管電壓為高、低能量（140 kVp、80 kVp）瞬時(shí)（0.5 ms）切換，自動毫安，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s/r，層厚和層間距為5 mm，螺距0.984:1。患者呈仰臥姿勢躺與掃描架上，采用德國Urich高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入非離子型碘對比劑80～100 mL（1.35 mL/kg×體重），流速2.5～3.0 mL/s，采用能譜掃描模式（gemstone spectral imaging，GSI），掃描范圍為胸廓入口到膈肌水平，包括整個(gè)縱隔，于注射造影劑后分別于30 s、55 s行動脈期和靜脈期掃描。掃描完成后原始數(shù)據(jù)重建為（40～100）keV、層厚為1.25 mm的單能量圖像。

1.3 圖像分析

由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師使用ADW 4.6工作站上的GSI Viewer軟件來分析動脈期及靜脈期圖像，選取病灶相同大小、不同層面、密度均勻的感興趣區(qū)，測量3次，取其平均值，盡量避開壞死、鈣化、血管，測量感興趣區(qū)碘基值、同層面降主動脈碘基值，感興趣區(qū)水基值、同層面的降主動脈水基值，計(jì)算感興趣區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化碘值，標(biāo)準(zhǔn)化水值，標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度=碘基值/主動脈碘基值，標(biāo)準(zhǔn)化水濃度=水基值/主動脈水基值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動脈期、靜脈期的碘值及標(biāo)準(zhǔn)化碘值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動脈期、靜脈期水值及標(biāo)準(zhǔn)化水值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動脈期、靜脈期的碘值及標(biāo)準(zhǔn)化碘值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動脈期、靜脈期的水值及標(biāo)準(zhǔn)化水值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 肺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)能譜CT參數(shù)比較（± s）

表1 肺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)能譜CT參數(shù)比較（± s）

類型 動脈期碘值（100 ug·cm-3）動脈期標(biāo)化碘值（100 ug·cm-3）靜脈期碘值（100 ug·cm-3）肺癌原發(fā)灶 15.23±5.49 0.19±0.06 19.55±5.07轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié) 15.23±5.18 0.19±0.04 19.81±4.46 t-0.003 0.52 -0.28 P 0.99 0.61 0.78類型 靜脈期標(biāo)化碘值（100 ug·cm-3） 動脈期水值 動脈期標(biāo)化水值肺癌原發(fā)灶 0.42±0.13 1026.13±10.79 1.00±0.12轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié) 0.41±0.09 1145.68±10.65 1.12±0.14 t 0.20 -0.63 -0.63 P 0.84 0.53 0.53類型 靜脈期水值 靜脈期標(biāo)化水值肺癌原發(fā)灶 1026.07±11.28 1.01±0.12轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié) 1030.44±11.76 1.00±0.14 t-1.84 -1.14 P 0.07 0.26

表2 肺癌原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)能譜CT參數(shù)比較（± s）

表2 肺癌原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)能譜CT參數(shù)比較（± s）

類型 動脈期碘值（100 ug·cm-3）動脈期標(biāo)化碘值（100 ug·cm-3）靜脈期碘值（100 ug·cm-3）肺癌原發(fā)灶 14.37±4.63 0.16±0.05 17.71±4.34非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié) 19.41±5.10 0.24±0.05 21.74±4.96 t-3.38 -5.08 -2.996 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01類型 靜脈期標(biāo)化碘值（100 ug·cm-3） 動脈期水值 動脈期標(biāo)化水值肺癌原發(fā)灶 0.37±0.08 1026.18±11.51 1.00±0.18非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié) 0.46±0.07 1129.57±13.765 1.01±0.18 t-3.91 -0.84 -0.84 P＜0.01 0.41 0.41類型 靜脈期水值 靜脈期標(biāo)化水值肺癌原發(fā)灶 1026.83±15.56 1.00±0.15非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié) 1027.97±16.61 1.00±0.17 t-0.25 -1.14 P 0.81 0.65

3 討論

近年來對肺癌的治療呈現(xiàn)出精準(zhǔn)化治療和個(gè)體化治療的趨勢，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置及數(shù)量情況與腫瘤患者治療策略的制定及預(yù)后有密切關(guān)系[8]，對縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確診斷可改善肺癌的預(yù)后，對可行手術(shù)治療的肺癌患者，術(shù)前影像學(xué)對淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確預(yù)判是手術(shù)中對淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)清掃及淋巴結(jié)采樣的基礎(chǔ)，有助于對肺癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的N分期，為術(shù)后進(jìn)一步化、放療及免疫治療提供依據(jù)；且對于無法行手術(shù)治療的患者，影像學(xué)檢查更是對縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的重要依據(jù)，但普通CT僅能對淋巴結(jié)性質(zhì)做出可能性診斷，不能對腫瘤的精確N分期做出診斷，造成對肺癌患者進(jìn)行精準(zhǔn)化和個(gè)體化治療的困擾。不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，寶石能譜CT可以快速切換高能量和低能量數(shù)據(jù)，這為病變的鑒別診斷提供了更多的分析工具和定量參數(shù)。任何物質(zhì)的X線吸收系數(shù)均由任意兩個(gè)基物質(zhì)的X線吸收系數(shù)來決定，因此，可將一種物質(zhì)的衰減轉(zhuǎn)化為產(chǎn)生同樣衰減的兩種物質(zhì)的密度，這樣可實(shí)現(xiàn)物質(zhì)組成分析，能譜CT提供了多種基物質(zhì)的配對，可通過測定基物質(zhì)的相對含量達(dá)到定性的目的。該方法打破了常規(guī)CT檢查僅靠CT值進(jìn)行分析的缺陷，使基物質(zhì)不僅能清晰顯示，而且能精確定量分析，目前，臨床常用的CT增強(qiáng)對比劑均含碘，能譜CT成像將水和碘作為最常用基物質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)密度成像和定量分析[9]。碘基圖像可敏感地借助碘含量改變反映血流動力學(xué)變化，且其對碘劑分布的敏感性高，輕微碘劑分布即可引起肉眼可辨的灰度改變，提高微小病灶的檢出率。通過碘-水基物質(zhì)對的分解，能夠精確測量碘圖上的碘成分，其可與實(shí)際增強(qiáng)值相當(dāng)[10]，其診斷結(jié)果更為客觀、準(zhǔn)確，為腫瘤同源性分析提供了可能，本研究通過縱隔淋巴結(jié)與原發(fā)性肺癌病灶的碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值、水值及標(biāo)化水值進(jìn)行對比分析，對肺癌患者縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)進(jìn)行預(yù)判。

在本研究中，肺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動脈期、靜脈期的碘基值及標(biāo)化碘值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且二者動脈期、靜脈期的碘值及標(biāo)化碘值差異非常小，有非常高的相似度，據(jù)此推斷，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)與原發(fā)灶性質(zhì)相同，血供相同，強(qiáng)化幅度一致，故增強(qiáng)后碘基值及標(biāo)準(zhǔn)化碘值均相同，二者為同源性病變。原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動脈期、靜脈期的碘基值及標(biāo)化碘值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），據(jù)此推斷，原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)為非同源性病變，二者性質(zhì)不同，血供不同，強(qiáng)化幅度不一致，故增強(qiáng)后碘基值及標(biāo)準(zhǔn)化碘值均不同。標(biāo)準(zhǔn)化碘值為感興趣區(qū)的碘含量與同層面主動脈內(nèi)的碘含量之比，相當(dāng)于對感興趣區(qū)的碘含量進(jìn)行了校正，選取標(biāo)準(zhǔn)化碘值為參考值可以消除注射造影劑后的掃描時(shí)間、造影劑注射速率及個(gè)體體型、循環(huán)的不同所造成個(gè)體間的碘濃度差異，其準(zhǔn)確性更高[11]。在本研究中，非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在在動脈期、靜脈期的碘值及標(biāo)準(zhǔn)化碘值均大于肺癌原發(fā)灶，分析其原因可能為正常肺組織被腫瘤細(xì)胞浸潤后，組織結(jié)構(gòu)及血流灌注均發(fā)生明顯變化，雖然有新生的腫瘤血管為病變供血，但其多為畸形血管，且正常肺組織供血血管可被腫瘤破壞，堵塞，導(dǎo)致腫瘤血供減少，腫瘤細(xì)胞缺血壞死。由此可見，在臨床工作中，可將肺癌原發(fā)病變與縱隔淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘值差異的對比值，作為縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)預(yù)判的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在本研究中還發(fā)現(xiàn)靜脈期病變的碘值及標(biāo)準(zhǔn)化碘值高于均高于動脈期，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]，分析其原因?yàn)殪o脈期時(shí)不僅供血管內(nèi)充盈了造影劑，且造影劑已經(jīng)滲透到血管外間隙乃至組織細(xì)胞內(nèi)，此時(shí)對比劑更大程度地?cái)U(kuò)散到病灶內(nèi)。在本研究中，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)，原發(fā)灶與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在動、靜脈期水值及標(biāo)化水值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推斷原因?yàn)樗遣∽兗叭梭w的主要組成成分，肺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)水含量差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。本研究還存在一些不足，是納入樣本量較小的回顧性研究，存在一定的偏倚，且僅分析了物質(zhì)分離技術(shù)對淋巴結(jié)性質(zhì)預(yù)判的價(jià)值，在今后的研究中，需要更大樣本、前瞻性、多參數(shù)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，利用能譜CT的基物質(zhì)分離技術(shù)，對比原發(fā)性肺癌病灶與縱隔淋巴結(jié)碘值及標(biāo)化碘值，可對其是否為同源性病變進(jìn)行更加深入、精確的診斷，為肺癌縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的影像學(xué)診斷提供新的思路、新的無創(chuàng)且準(zhǔn)確的方法，具有較高的臨床價(jià)值，應(yīng)在臨床推廣此技術(shù)，以提高治療前對肺癌N分期的準(zhǔn)確性。