徐麗瓊

（云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學影像科彩超室 云南 昆明 650051）

下肢深靜脈血栓是指血液在下肢的深靜脈中異常凝結，造成靜脈腔阻塞，回流受阻，一旦治療不及時，可能會發(fā)生肺栓塞，引發(fā)死亡。而出現下肢深靜脈血栓綜合征后，患者就會出現慢性疼痛以及痙攣性跛行、色素沉著等，嚴重影響生活和工作，所以治療刻不容緩。但是為了確保治療效果，需要有良好的檢測方式。目前臨床對于下降深靜脈血栓的檢查方法較多，如常規(guī)超聲，血管造影，彩色多普勒超聲等[1]，其中數字造影為診斷下肢靜脈血栓的金標準，但是血管造影的費用高，同時具有一定的創(chuàng)傷。彩色多普勒超聲可以顯示血管的解剖結構,對是否有異常的靜脈回聲有一定分析，并且對于靜脈血壓充盈度和血管內血流信號等信息也有一定的觀察性[2]，同時，可以重復超聲波檢查，動態(tài)觀察病程。本文選取云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院2019年6月—2020年10月收治的疑似下肢深靜脈急性血栓的患者46例，探究彩色多普勒超聲對下肢深靜脈急性血栓的診斷及隨訪價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院2019年6月—2020年10月收治的疑似下肢深靜脈急性血栓的患者46例為研究對象，患者年齡29～78歲，平均（58.91±2.39）歲；其中男性26例，女性20例；病程為0.5～10年，平均（5.44±2.67）年；血栓位于左側的為21例，右側為25例。

納入標準：①患者臨床資料完整；②患者和家屬均同意本次研究，簽訂知情同意書；③患者依從性良好。排除標準：①合并其他器質性功能障礙者；②存在檢查禁忌證者；③存在溝通障礙者；④凝血功能障礙者。

1.2 方法

所有受試者均接受彩色多普勒超聲和數字減影血管造影（DSA）檢查。

數字減影血管造影檢查：儀器采用nax-800rf遙控數字X射線診斷機，對比劑采用碘己醇注射液，下肢深靜脈造影，注射后立即血管造影術，對下肢輕度壓迫，并對淺靜脈進行壓迫，清晰顯示深靜脈系統(tǒng)。下肢深靜脈造影顯示，當管腔完全閉塞時，深靜脈造影完全停止，造影劑為不規(guī)則細線，并顯示血栓輪廓[3]。

彩色多普勒超聲檢查：采用ALOKA Prosound a10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（5～13）MHz或3.5 MHz。下肢靜脈的清晰顯示應以充分擴張為基礎。一般來說，站立姿勢更適合檢查下肢靜脈，尤其是靜脈回流、壁結構和小血栓形成?；颊咦藱z查，輕微外旋和下肢外展。股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈為起始段，按順序掃描腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈，用（5～13）MHz探頭在心臟遠端掃描腓靜脈，3.5 MHz探頭可用于掃描。如果懷疑髂靜脈血栓形成，應使用3.5 MHz探頭近端掃描髂外靜脈至髂總靜脈。在掃描過程中，腔靜脈回聲異常，無法檢測到靜脈血壓，同時彩色多普勒超聲顯示腔靜脈狹窄或無血流信號，應進一步確定血栓形成的部位、范圍、回聲特征和程度。

1.3 診斷標準

根據檢查靜脈管腔不能被壓癟，管腔中有實性回聲，血流信號充盈，血流頻譜失去正常特性，Valsalva氏反應減弱甚至消失，擠壓遠端肢體血流增強減弱甚至消失。

1.4 觀察指標

①以DSA檢查、手術治療結果為金標準，比較兩種檢查的靈敏度、特異度、準確率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準確率=（真陽性+真陰性）/總人數×100%。②分析患者的彩色多普勒超聲影像圖特征。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以頻數（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩色多普勒檢查的診斷效能

以DSA檢查、手術治療結果為金標準，彩色多普勒診斷靈敏度為92.5%（37/40），特異度為83.33%（5/6），準確率為91.30%（42/46），與金標準診斷結果比較差異不顯著（P＞0.05），見表1。

2.2 彩色多普勒超聲影像圖特征

患者的彩色多普勒超聲影像圖主要表現為：管腔顯著加寬，血栓信號呈實質性低回聲，血栓部位的靜脈管徑顯著擴張，管腔無法被壓癟，血栓可自由漂浮或隨肢體擠壓而移動；CDFI提示血栓處靜脈中只探查到少許星點狀血流信號，部分患者無法探查到血流信號。

3 討論

靜脈血栓從開始出現、到蔓延擴展、再到機化再通的整個過程，是靜脈瓣與內膜損傷的過程，具有較為明顯的復雜性。靜脈血栓的形成一般存在如下三個特點：血液流速緩慢、淤積，血管內膜損傷，凝血功能障礙。對于急性下肢深靜脈血栓而言，其主要的臨床癥狀就是疼痛、腫脹，患者還會出現不同程度的皮膚變化，常見如濕疹樣皮炎、皮膚素色沉著等，部分患者會出現血栓水平以下部位的持續(xù)性腫脹，站立時腫痛癥狀加重，還會出現皮溫升高，淺靜脈曲張，形成“股青腫”。臨床研究表明，大多數下肢深靜脈急性血栓患者的血液呈現出高凝的狀態(tài)，易引起多臟器血栓的形成，尤其對于高原地區(qū)的人群，受氣候干燥、水分蒸發(fā)快、機體易出現脫水等因素的影響，導致其患病率更高，病情也相對更嚴重[4]。同時發(fā)現，下肢深靜脈血栓主要發(fā)病于左側肢體，分析原因，可能和人體的解剖結構相關，髂總靜脈前端有左髂內動脈、右髂總動脈的交叉，導致左髂總靜脈易因髂動脈而出現騎跨壓迫，使左下肢血流受到影響，繼而出現血流障礙，所以會引起左側髂靜脈、股靜脈血栓的形成。下肢深靜脈急性血栓形成后，只有少部分患者的血栓會自行消融、消失，后病變僅局限于發(fā)生部位，而大多數患者的病變會擴散甚至會累及整個下肢的深靜脈，因此會長時間對患者的下肢功能造成不良影響。有統(tǒng)計數據顯示，1/3的下肢深靜脈急性血栓患者會出現肺栓塞，1/2的患者會發(fā)展為血栓后綜合征，繼而危及生命安全。然而，該病的早期癥狀不具有典型性，導致大多數患者在臨床確診時的病情通常已經較為嚴重。所以，對該病的及早診斷與治療非常重要，這對提高治療效果、改善患者預后均有顯著的意義。

而對于該疾病的診斷方式來講，數字減影血管造影（DSA）和外科診斷結果是診斷急性下肢深靜脈血栓形成的金標準。近年來，隨著成像技術的進步，超聲成像技術以其成本低、無創(chuàng)、檢測效果好等優(yōu)點被廣泛應用于臨床診斷，并作為急性下肢深靜脈血栓形成的首選診斷方式[5]。彩色多普勒超聲檢查是用來顯示血流的方向，流速和血流的性質，從而為超聲醫(yī)生提供更多的診斷信息。這種檢測手段，是利用紅、藍、綠三種基本顏色為基礎[6]，朝向探頭的血流定為紅色，背離探頭的血流定為藍色，而湍流以綠色來表示。正向湍流的顏色接近黃色，負向湍流則接近于湖藍色。正常的血流屬于層流，所以會顯示出純正的紅色或者藍色，而紅藍色的亮度，與相應的血流速度是成正比的，所以通過以上特征就能夠更好地顯示血流的圖像[7-9]。

在本次研究中，為了探究常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲的區(qū)別，選擇了相同的患者進行不同檢測，并將結果和手術診斷進行對比，筆者認為，常規(guī)超聲也會起到一定的作用，但是其檢測不出靜脈阻塞完全與否，而彩色多普勒超聲則能規(guī)避這一問題，有效彌補常規(guī)超聲檢查的不足，對提高急性下肢深靜脈血栓形成的確診率具有較大的幫助[10]。

通過對急性下肢深靜脈血栓形成的超聲圖像分析發(fā)現，常規(guī)的急性下肢深靜脈血栓形成的圖像為堵塞部分下方可見膨脹腔，管壁較厚，大部分腔無法閉合[11]，可見低回聲和強回聲，急性期以均勻低回聲為主，慢性期以均勻高回聲為主。急性下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲顯示，血管完全閉塞時無血流信號，血管完全閉塞時有間質血流信號和血流充盈缺損[12-16]。而亞急性與慢性下肢深靜脈血栓的超聲影像圖主要表現為：靜脈壁形態(tài)不一，結構差異較大，內徑變小，管腔中的回聲為中等回聲，管壁粗糙加厚并和血栓融合，部分患者可見側支循環(huán)。完全性血栓梗阻的超聲影像圖主要表現為：管腔中存在實質性回聲，彩超提示無血流信號，無法探到血流頻譜，臨近區(qū)域存在較多的側支循環(huán)，血液流向分散。不完全性梗阻常表現為：管腔中有部分液性區(qū)域，彩超檢查能夠探及狹窄/斷續(xù)的血流信號，能夠探及部分血流頻譜。臨床上采取有效的措施進行治療，通過溶栓、抗凝等療法，一般可以在4周左右讓患肢靜脈血栓出現機化再通。而當下肢靜脈血栓機化再通后，彩超檢查常顯示血栓中有“溪流樣”的細束血流，其中以血管臨近區(qū)域的“溪流樣”特征最為突出，遠端靜脈則出現自發(fā)性血流消失，近端血流速度較對側顯著下降，完全再通者的靜脈腔常表現出較為充盈的血流信號，Valsalva氏動作時能夠檢查出較長時間的反向信號，靜脈瓣的生理功能徹底消失。

另外彩超檢查比較方便、快捷，同時可直觀地看到患者身體內部的情況，沒有延時性，患者可以及時了解自身的情況，該檢查方式屬于無創(chuàng)性檢查，不會對患者的自身造成損害，也能夠得到較為清晰的彩色圖像，而對于下肢深靜脈血栓的患者醫(yī)師，可以根據患者檢查時的彩色圖像、血流信號、內部回聲等數據進行分析，從而判斷患者病變程度。彩超檢查能夠明確血栓的具體位置、類型以及受累情況，還能觀察側支循環(huán)情況與交通支情況，可動態(tài)了解血栓的變化，可為臨床診斷提供非常有價值的參考依據，因此能夠獲得較為準確的診斷結果。彩超檢查也可用于對該病患者臨床治療效果的動態(tài)觀察中，有助于指導臨床制定合理的治療方案，繼而提高患者的治療效果。

本文結果顯示，以DSA檢查、手術治療結果為金標準，彩色多普勒檢查靈敏度為92.5%，特異度為83.33%，準確率為91.30%。說明彩色多普勒超聲檢查的準確率較高，靈敏度高，可為臨床醫(yī)師診斷和治療急性下肢深靜脈血栓形成提供重要的參考依據。

為了進一步提高臨床診斷結果的準確率，要求超聲醫(yī)生應該做到如下幾點：①了解下肢靜脈的正常解剖機構與血管變異常見情況，注意患側肢體與健側肢體的對照觀察；②詢問患者有無下肢外傷史，并認真觀察血管臨近區(qū)域有無腫物，確定靜脈阻塞是否應外傷所致；③了解超聲診斷儀的性能，在檢查過程中及時調節(jié)超聲診斷儀的相關參數，以獲得更清晰的圖像與血流信號；④熟練掌握診斷方法，正常情況下，應從血管的近心端開始進行掃描，慢慢移動探頭至血管遠心端；⑤早期下肢深靜脈急性血栓的回聲較低，易被誤認為血管，因此應配合擠壓試驗與Valsalva試驗輔助超聲檢查，以提高診斷結果的準確性；⑥檢查小腿深靜脈時，由于靜脈管腔細小、血液流速慢且位置深遠，容易出現靜脈充盈狀況不佳的情況，若患者出現水腫、肥胖，則較難獲得清晰的靜脈管腔影像圖與血流信號，因此可能出現誤診、漏診，這就要求超聲醫(yī)生應該更加認真、全面進行檢查與觀察，可通過加大探查深度、讓患者取站立位檢查、輔助腹部凸陣探頭檢查等方式，以降低誤診率與漏診率。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查準確率高，且操作簡單，具有可重復性，費用低，方便后期的治療效果隨訪。另外彩色多普勒超聲的圖像較為清晰，有利于發(fā)現細微的病灶，醫(yī)師可以更準確地進行分析，從而有效指導后續(xù)治療方案的制定，提高整體治療效果，可在臨床大力推廣使用，具有較高的臨床應用價值。