邢濤，張應(yīng)拴，李盛華，趙繼榮，李向洲，韓李霞

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

股骨頭壞死的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與創(chuàng)傷、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物等因素有關(guān)[1-3]。該病病情進(jìn)展較快，多數(shù)患者需要手術(shù)治療[4-5]。髓芯減壓植骨術(shù)是目前較為常用的股骨頭壞死保髖手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷較小、近期療效確切的優(yōu)勢(shì)。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)含有豐富的生長(zhǎng)因子[6]，可促進(jìn)骨愈合和軟組織修復(fù)[7-9]。目前已有研究者將髓芯減壓植骨術(shù)與PRP聯(lián)合應(yīng)用于股骨頭壞死的治療，但其療效尚存在爭(zhēng)議[10]。為此，本研究采用Meta分析，對(duì)髓芯減壓植骨聯(lián)合應(yīng)用PRP治療股骨頭壞死的有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)中有關(guān)髓芯減壓植骨聯(lián)合應(yīng)用PRP治療股骨頭壞死的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年12月。英文檢索詞包括ONFH、ANFH、femoral head necrosis、femur head、PRP、platelet rich plasma、core decompression and bone grafting、bone graft，中文檢索詞包括股骨頭壞死、骨壞死、富血小板血漿、血小板、髓芯減壓植骨術(shù)、植骨。

1.2 文獻(xiàn)篩選由2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見不一致時(shí)，第3位研究者介入，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為股骨頭壞死患者，國(guó)際骨微循環(huán)研究學(xué)會(huì)(association research circulation osseous，ARCO)分期[11]為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期或Ficat分期[12]為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；③試驗(yàn)組采用髓芯減壓植骨聯(lián)合應(yīng)用PRP治療，對(duì)照組采用髓芯減壓植骨治療；④結(jié)局指標(biāo)至少包含術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、影像學(xué)改善率及人工髖關(guān)節(jié)置換率中的1項(xiàng)。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)，第3位研究者介入，經(jīng)討論達(dá)成一致。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[13]。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，以MD作為綜合效應(yīng)量；影像學(xué)改善率和人工髖關(guān)節(jié)置換率以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。若納入合并分析的各研究之間異質(zhì)性較低(I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若納入合并分析的各研究之間異質(zhì)性較高(I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初檢共檢索到198篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)133篇、英文文獻(xiàn)65篇。經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14-26]。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 12項(xiàng)研究[14-24,26]報(bào)道了術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，各研究之間的異質(zhì)性較高(I2=83%)。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-0.81，95%CI(-1.05，-0.57)，P=0.000]。見圖1。

圖1 術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.2術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 13項(xiàng)研究[14-26]均報(bào)道了術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，各研究之間的異質(zhì)性較高(I2=87%)。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組[MD=7.88，95%CI(6.00，9.76)，P=0.000]。見圖2。

圖2 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分Meta分析森林圖

2.3.3影像學(xué)改善率 9項(xiàng)研究[15-17,20-24,26]報(bào)道了患者術(shù)后的影像學(xué)改善情況，其中2項(xiàng)研究[17,26]未給出具體數(shù)據(jù)，故未納入合并分析。納入分析的7項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性較低(I2=4%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的影像學(xué)改善率高于對(duì)照組[OR=5.12，95%CI(2.90，9.02)，P=0.000]。見圖3。

圖3 影像學(xué)改善率Meta分析森林圖

2.3.4人工髖關(guān)節(jié)置換率 3項(xiàng)研究[14,16,26]報(bào)道了人工髖關(guān)節(jié)置換率，各研究之間的異質(zhì)性較低(I2=0%)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的人工髖關(guān)節(jié)置換率低于對(duì)照組[OR=0.32，95%CI(0.12，0.82)，P=0.020]。見圖4。

圖4 人工髖關(guān)節(jié)置換率Meta分析森林圖

3 討 論

研究表明，早期行髓芯減壓術(shù)能有效降低股骨頭內(nèi)壓力，改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)骨修復(fù)，但術(shù)中鉆孔可能會(huì)削弱股骨頭的支撐力[10,27]。故髓芯減壓術(shù)目前很少單獨(dú)用于股骨頭壞死的治療，多聯(lián)合植骨術(shù)等措施[28]。Hua等[29]的研究表明，在髓芯減壓的基礎(chǔ)上植入自體骨，可以提高股骨頭壞死修復(fù)的成功率。但也有研究者對(duì)該療法的療效持否定態(tài)度。Keizer等[30]對(duì)65例(78髖)行髓芯減壓聯(lián)合自體脛骨或異體腓骨移植術(shù)治療的股骨頭壞死患者的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后5年股骨頭存活率僅為59%，術(shù)后10年的股骨頭存活率僅為44%。Israelite等[31]評(píng)估了193例(276髖)股骨頭壞死患者髓芯減壓聯(lián)合自體腓骨移植術(shù)的治療效果，術(shù)后隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)104髖最終行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

隨著相關(guān)研究的深入，有研究者提出將具有促進(jìn)骨愈合和軟組織修復(fù)作用的PRP[32-33]用于股骨頭壞死的治療中，以提高髓芯減壓植骨術(shù)的療效。Han等[34]回顧了17項(xiàng)關(guān)于PRP治療股骨頭壞死的研究，結(jié)果表明PRP不能逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的病理生理進(jìn)程，而PRP與骨移植(自體或異體)聯(lián)合使用，可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞活性、刺激干細(xì)胞分化。但目前還缺乏髓芯減壓植骨聯(lián)合應(yīng)用PRP治療股骨頭壞死有效性的有力證據(jù)[35]。

本研究中部分結(jié)局指標(biāo)對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性較高，其原因可能包括以下幾個(gè)方面：①各研究中PRP的制備方法、儲(chǔ)存環(huán)境、注射方式、使用劑量存在差異；②各研究中所用的植骨材料不同，其中3項(xiàng)研究中選用β-磷酸三鈣陶瓷骨進(jìn)行骨移植；③納入的各項(xiàng)研究所采用的手術(shù)方式及術(shù)后處理方式存在差異。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，髓芯減壓植骨聯(lián)合應(yīng)用PRP治療股骨頭壞死的療效優(yōu)于單純的髓芯減壓植骨治療。