卞學莉,王君俏,王靜,鄒曉清,孫穎

認知癥(Dementia)是一種以獲得性認知功能損害為主要表現(xiàn)，并導致患者日常生活能力、學習工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征[1-2]。隨著疾病進展，患者會逐漸喪失自主功能和日常生活能力，出現(xiàn)各類精神行為癥狀。Wang等[3]指出，由于缺乏有效的認知癥照護培訓，養(yǎng)老機構護理員對認知癥照護的整體勝任感水平一般，其照護困擾和照護負擔較高，而護理員的照護情緒往往也會影響患者[4]。此外，認知癥患者精神行為癥狀的有效應對方法也存在較大的個體差異性，傳統(tǒng)的集中式培訓對傳授照護理念與照護原則的效果較好，但在提升護理員解決問題能力、改變其工作行為方面不夠理想，且院外集中培訓對護理員的時間要求較高[5]。因此，本研究在前期研究的基礎上，開展由護士督導的、以實踐為導向的認知癥照護培訓，并通過對照研究探討該方案對護理員認知癥照護勝任感和照護質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，于2021年4～5月選取上海市某區(qū)同一管理機構下屬的2所養(yǎng)老院作為研究場所，均為公建民營，具有基本相同的資源配置、管理模式及服務標準，且均有認知癥專區(qū)。認知癥專區(qū)收住的均為有明確診斷的老年期癡呆患者，且有一定的精神行為癥狀，但非完全臥床。護理員納入標準：①在認知癥專區(qū)或非認知癥專區(qū)照護認知癥；②能夠自行完成問卷填寫；③自愿參與研究并簽署知情同意書。排除文盲、即將離職的護理員。2所機構均納入護理員30人。同時納入2所機構認知癥專區(qū)的所有老年人，分別為17例和14例。按機構分為兩組，1所養(yǎng)老院為干預組，1所為對照組。本研究通過復旦大學護理學院倫理委員會的審查和批準，并獲得所有入選對象的知情同意。

1.2培訓方法

對照組按照養(yǎng)老機構常規(guī)進行相關知識與技能培訓。護理員每周進行1次培訓，內容包括安全教育、癥狀護理(含認知癥的癥狀護理)、實踐操作技能、應急事件的處理等，由養(yǎng)老機構業(yè)務負責人負責培訓。干預組接受3周實踐導向式認知癥照護培訓。具體方法如下。

1.2.1組建培訓團隊 培訓團隊在課題負責人協(xié)調下組建，由老年護理方向教授、澳洲資深認知癥照護培訓師，熟悉認知癥照護的養(yǎng)老機構業(yè)務院長和護士、護理學碩士研究生及養(yǎng)老機構綜合部管理人員共6人組成。老年護理方向教授與認知癥照護培訓師負責培訓方案的構建并實施；養(yǎng)老機構業(yè)務院長參與培訓方案的構建與實施；課題組從機構內選拔1名熟悉認知癥照護的護士作為認知癥照護專員，負責日常實踐的監(jiān)督、討論和協(xié)助指導；護理學碩士研究生負責培訓聯(lián)絡與資料采集；綜合部管理人員負責在培訓過程中監(jiān)督護理員出勤及管理課堂紀律。

1.2.2制訂培訓方案 課題組根據(jù)前期現(xiàn)狀調查、文獻查閱以及通過Delphi法形成“以人為中心”的認知癥照護核心技能，發(fā)展認知癥照護培訓方案的內容框架；培訓方法的設計以建構主義學習理論及成人轉化學習理論為指導[6-7]，充分考慮教學方法的可行性、有效性和高效性，同時參考國外認知癥培訓內容和培訓方法，最終經課題組、認知癥照護專家和養(yǎng)老機構三方會議，形成適合養(yǎng)老機構護理員現(xiàn)狀的、以實踐為導向的認知癥照護培訓方案。該培訓方案由集體學習、個體實踐應用及兩級小組分享討論三環(huán)節(jié)組成，且以養(yǎng)老機構內的真實案例貫穿始終，學習過程鼓勵護理員主動思考和主動發(fā)現(xiàn)知識。①集體學習：以基于案例的視頻課和線下關鍵知識點講解為主，輔以角色扮演和互動討論，共6次。每次授課前事先準備經典案例和養(yǎng)老機構的真實案例，通過角色扮演和模擬實踐，討論案例中存在的問題和合適的解決方法，幫助護理員理解關鍵知識，提高處理問題的能力。6次課程內容包括認知癥照護的基本知識、溝通技巧、環(huán)境利用與日常活動設計、日常生活能力支持技巧、精神行為癥狀預防與應對技巧以及認知癥照護個案綜合分析，其中溝通技巧除了一般溝通技巧，還包括轉移注意力、認可療法等特殊技術，日常生活能力支持方面強調對老年人尚存功能的維護。具體設計遵循實用性和層層遞進原則，通過案例中的患者癥狀循序漸進地疊加出現(xiàn)，使每次培訓均包含前面培訓知識的再次應用，提高培訓內容的整體性。②個體實踐應用：此環(huán)節(jié)要求護理員將每周所學知識與技能應用到日常照護工作中，為了幫助護理員更好地掌握與應用，團隊成員將每周所學的照護原則和技巧以海報形式張貼于工作區(qū)，護理員通過持續(xù)復習與運用所學的知識和技巧，修正原有的照護經驗，不斷提升照護能力。③兩級小組分享討論：培訓開始前建立兩級學習共同體。第一級是由認知癥照護專員(護士)負責，業(yè)務院長、樓層護士和全體護理組長參與的學習共同體。該小組每周進行3次專題討論，在早晨全院交班時進行，由各護理組長分享成功的照護經驗以及介紹照護認知癥患者過程中遇到的棘手案例，認知癥照護專員帶領大家一起分析討論。若遇到難以解決的問題，提交授課教師共同討論。第二級是由護理組長負責、護理員參與的學習共同體。該小組采取日常性分享討論，不固定時間，多在午休時進行。由護理組長主持討論實踐中照護經驗和困擾。對難以解決的問題，提交上一級小組討論，同時護理組長負責傳達上一級小組討論所獲得的經驗或解決方法。

1.2.3培訓方案的實施 培訓持續(xù)3周。①集體學習每周2次，每次60 min，視頻授課由護理學專業(yè)背景、有國內臨床護理經歷、熟悉中國實情的澳洲認知癥照護資深培訓專家錄制，線下教學活動由熟悉認知癥照護的養(yǎng)老機構業(yè)務院長和老年護理方向教授承擔。授課前由研究小組成員與養(yǎng)老機構管理者確定培訓的具體時間和地點，提前錄制視頻課、印制講義和照護原則與技巧海報，并準備養(yǎng)老機構的真實案例。授課結束后，將海報張貼于各樓面的宣傳欄。②實踐應用環(huán)節(jié)要求護理員在照護認知癥患者時，將所學知識與以往經驗結合起來，嘗試新的處理方法，對于棘手問題，積極與護理組長和其他護理員討論。③小組分享討論時間視實際情況而定，每次30 min左右。第一級學習共同體每周討論3次；第二級學習共同體每周討論至少5次。兩級學習共同體各自產生的經驗知識或者提出的問題與建議通過護理組長上傳下達，對于特別棘手的問題邀請授課教師參與討論。護理員均全程參與培訓學習，無中途退出者。

1.3評價工具

1.3.1護理員認知癥照護勝任感量表(Sense of Competence in Dementia Care Staff Scale，SCIDS) 由Schepers等[8]于2012年編制，為自評量表，可用于評價護理員的認知癥照護能力，也用于認知癥照護培訓的效果評價[9]。本課題組對量表進行漢化，中文版量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，重測信度為0.82，各條目、各維度與總分的相關系數(shù)為0.41～0.92，結構效度良好，因子結構與英文量表一致。量表包含建立良好關系(4個條目)、維持個性和尊嚴(4個條目)、保持積極的專業(yè)精神(5個條目)、挑戰(zhàn)性行為應對(4個條目)4個因子17個條目，采用4級評分法，1～4分表示“不好”“還行”“不錯”“非常好”，總分17～68分。分值越高，表明認知癥照護勝任感越佳。

1.3.2神經精神量表(Neuropsychiatric Inventory, NPI) 由Cummings等[10]于1994年研發(fā)，用于測量認知癥患者的神經精神癥狀發(fā)生頻率和嚴重程度。NPI是由照護者對患者出現(xiàn)的癥狀進行評估并評判該癥狀對其照護帶來的困擾程度，共涉及12項神經精神癥狀，包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運動行為、睡眠/夜間行為、食欲和進食障礙。評估時首先根據(jù)篩檢問題，確定某一癥狀是否存在。若不存在，該癥狀計0分；若存在，則進一步評定該癥狀發(fā)生的頻率、嚴重程度及對照顧者的困擾程度。癥狀發(fā)生頻率采用4級評分法， “1=偶爾”“2=經常”“3=頻繁”“4=非常頻繁”；嚴重程度采用3級評分法， “1=輕度”“2=中度”“3=明顯”。癥狀發(fā)生的頻率和嚴重程度得分的乘積即為神經精神癥狀嚴重程度得分，得分越高表明認知癥者神經精神癥狀越嚴重；照顧者困擾程度按6級評分法，即“0=沒有,1=輕微,2=輕度,3=中度,4=嚴重,5=很重或極重”。癥狀嚴重程度總分為 0～144分，照顧者困擾程度總分為0～60分，NPI總分是各領域得分之和，總分越高表示調查對象的精神行為癥狀越嚴重[11]。中文版NPI的Cronbach′s α系數(shù)為0.84[12]，重測信度為0.95[13]，該量表已廣泛應用于定量評定認知癥患者癥狀的發(fā)生頻率和嚴重程度[14]。

1.4資料收集方法 培訓前收集兩組護理員一般資料(包括人口社會學資料，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、崗位等級，以及認知癥照護經歷與培訓經歷)，培訓前后分別調查兩組護理員認知癥照護勝任感，培訓前及培訓后1個月分別收集2所養(yǎng)老機構認知癥照護專區(qū)老年人NPI得分。SCIDS由調查員集中介紹后，護理員自行填寫。NPI由調查員面對面詢問護理員所照顧的認知癥患者是否出現(xiàn)相關癥狀及癥狀嚴重程度和照護困擾程度，調查員根據(jù)護理員的回答代為填寫。所有問卷當場收回并檢查，以確保資料完整性。問卷均有效回收。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析,行χ2檢驗、Fisher確切概率法、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組護理員一般資料比較 見表1。

表1 兩組護理員一般資料比較

2.2培訓前后兩組護理員認知癥照護勝任感得分比較 見表2。

表2 培訓前后兩組護理員認知癥照護勝任感得分比較 分，

2.3培訓前后兩組認知癥老年人NPI得分比較 見表3。

表3 培訓前后兩組認知癥老年人NPI得分比較 分，

3 討論

3.1實踐導向式認知癥照護培訓能有效提高護理員認知癥照護勝任感 勝任力是指具備相應的知識、技能、態(tài)度和價值觀并應用到具體實踐情境的能力[15]。勝任感是指個體所能感知到的自我勝任力水平。隨著人口高齡化以及失智老年人群的增多，入住養(yǎng)老機構的群體中認知癥患者的占比不斷攀升，護理員對認知癥照護的勝任感也逐漸成為影響?zhàn)B老機構服務質量的重要因素[16]。有研究指出，養(yǎng)老機構的照護團隊缺乏對認知癥照護知識的了解，對精神行為癥狀的應對能力不足，且在工作過程中缺乏耐心、冷靜等重要的專業(yè)素質，急需通過有效的照護培訓，以提高照護人員的認知癥照護能力[17]。本研究立足于國情，從國內養(yǎng)老機構照護人員的結構、特征和工作特點出發(fā)，設計盡量不影響護理員日常工作，且以提升實踐能力為目標的培訓方案，培訓過程重視護理員對經驗的利用和知識的重構，著重強調在做中學，并通過構建兩級學習共同體，加強互動學習和經驗分享[18]。鑒于國內護理員總體照護水平偏低，在日常實踐、討論和經驗分享過程中，充分發(fā)揮資深護士的帶領和督導作用，提升學習效果，同時拓展養(yǎng)老機構護士的職能。

本研究結果顯示，培訓后干預組護理員認知癥照護勝任感總分以及各維度分顯著提高，尤其應對挑戰(zhàn)性行為(即精神行為癥狀)方面的能力增幅最為顯著。對于成人的學習，經驗反思和互動學習是極其重要且有效的學習方法[7]。本培訓方案采用傳授-實踐-討論分享的循環(huán)遞進模式，在知識傳授上突出實用性、易懂易學，并通過講解經典案例、討論真實案例、角色扮演以及張貼知識點海報等形式，能夠幫助護理員更快更好地理解和掌握知識要點，牢固掌握照護原則和技巧。同時，本培訓方案通過基于案例的各種照護問題的疊加式培訓，實現(xiàn)對關鍵知識點的溫故而知新，以提升培訓效果。本培訓方案的另一特色是要求護理員邊學邊用及分享討論，在培訓期間，要求護理員將所學知識和技巧應用于日常照護工作中，并建立兩級學習共同體，通過團隊的力量有效解決實踐中的照護難題，這不僅提高了護理員解決問題的技能，增加了照護經驗，且大大提升了護理員的工作勝任感。

3.2實踐導向式認知癥照護培訓能有效提升養(yǎng)老機構認知癥照護水平 精神行為癥狀是家屬將患者送入養(yǎng)老機構的主要原因，也是認知癥照護過程中最為棘手的問題，其處理是否得當與認知癥照護質量息息相關。精神行為癥狀發(fā)生的根本原因往往是患者的某些生理與安全需求未得到滿足[19]。本研究結果顯示，培訓后干預組認知癥專區(qū)老年人癥狀嚴重程度和照護困擾程度得分均顯著降低，說明認知癥專區(qū)的護理員在參與實踐導向的認知癥照護培訓后，提高了服務能力，提升了控制和減少認知癥精神行為癥狀的能力，提高了照護質量。本培訓方案內容設計遵循以人為中心的理念，包含認知癥照護的基本知識、溝通技巧、環(huán)境利用與日?；顒釉O計、日常生活能力支持技巧、精神行為癥狀預防與應對技巧等，并通過案例分析、實踐和分享研討，改變護理員對認知癥患者的固有印象，建立“以人為中心”的照護理念，學會在照護過程中換位思考，重視患者的感受。本次培訓方案的溝通部分，不僅講解一般性溝通技巧，而且重點學習了預防和緩解精神行為癥狀的特殊性溝通，包括現(xiàn)實定向、認可療法、轉移注意力等技巧中的溝通，并通過角色扮演、實踐和案例討論幫助護理員更好地掌握照護技巧。其次，對認知癥患者日常生活能力支持技巧的學習使護理員能主動觀察患者的尚存功能，最大限度讓患者參與自己的日常生活，提高患者對生活的掌控感[20]；對開展家務活動或協(xié)助康復活動技巧的培訓，使護理員在工作中能夠逐漸帶領認知癥患者參與個性化的日常家務活動或康樂活動，豐富患者的日常生活，增進愉悅情緒，從而降低精神行為癥狀的發(fā)生率[21]。本培訓方案基于案例的精神行為癥狀預防與應對技巧的學習、護理員的日常實踐和兩級學習共同體的高頻率研討，不僅使護理員認識了精神行為癥狀及其可能的原因，也學習了如何在照護過程中按需護理，滿足患者可能的需求，安撫患者情緒，預防精神行為癥狀發(fā)生以及靈活處理各類精神行為癥狀。

本研究結果顯示，培訓后干預組照護困擾程度得分顯著低于對照組，此不僅與老年人的精神行為癥狀發(fā)生率和癥狀嚴重程度降低有關，也可能與護理員經過培訓后能力提升以及兩級學習共同體的建立有一定的關系。Fukuda等[22]研究也揭示，對養(yǎng)老機構護理員進行認知癥照護知識培訓，可減輕護理員照護困擾和負擔，而護理員照護困擾的降低又可提高其工作的熱情和投入度，從而提升服務質量。

4 小結

本研究立足國情，充分利用養(yǎng)老機構護理人員結構和資深護士的力量，發(fā)展以實踐為導向的認知癥照護培訓方案，設計集中培訓-實踐體驗-分享討論三環(huán)節(jié)循環(huán)遞升的培訓方式，并初步驗證該培訓方案能夠促進護理員對認知癥照護知識的理解和掌握，改善其照護行為，提升照護質量。本研究的不足之處在于未采用隨機化分組以及兩組認知癥專區(qū)病例數(shù)偏少，未來研究可在此方案基礎上擴大樣本，并通過隨機對照研究，進一步驗證護士督導的以實踐為導向的認知癥照護培訓方案的應用價值。