劉學(xué)秀,吳利平,陶曉軍,徐曄,張先紅

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Periphe-rally Inserted Central Catheter，PICC)已被廣泛應(yīng)用于長期輸液患兒及靜脈營養(yǎng)支持，特別是嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏及危重癥患兒[1-2]。若PICC尖端不能到達(dá)理想位置，則可能發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、血栓、堵管等并發(fā)癥[3]。胸部X線攝片定位技術(shù)是國際上公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但胸部X線定位受一定的主、客觀條件限制，有時(shí)難以正確辨認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置[5]，而且由于兒童血管細(xì)小，不易準(zhǔn)確找到導(dǎo)管尖端位置，增加了PICC定位難度及準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)定位技術(shù)相對(duì)于X線定位，不僅可準(zhǔn)確地直視導(dǎo)管和心血管位置，且操作簡便、無輻射、費(fèi)用低[6]。但作為一項(xiàng)新技術(shù)，國內(nèi)各醫(yī)院在兒童PICC尖端定位中使用超聲定位的狀況尚不得而知。鑒于此，本研究針對(duì)125所醫(yī)院的兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)的開展現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，為兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)的普及和使用管理提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年10月29日至11月10日，采用便利抽樣法選取北京市、天津市、河北省、黑龍江省、新疆維吾爾自治區(qū)等31個(gè)省市自治區(qū)125所二級(jí)及以上醫(yī)院的護(hù)理管理者和PICC(或靜脈治療)負(fù)責(zé)人各1名，共納入250名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院開展兒童PICC；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且注冊(cè)；在職在崗；大專及以上學(xué)歷；科室/醫(yī)院的護(hù)理管理者和PICC(或靜脈治療)負(fù)責(zé)人。所有調(diào)查對(duì)象知情同意。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[2021年倫審(研)第342號(hào)]。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，根據(jù)調(diào)查目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合前期的專家函詢結(jié)果，經(jīng)課題組多次討論修改后形成“兒童PICC尖端超聲定位調(diào)查問卷”初稿。正式調(diào)查前，選取6名護(hù)理管理者及10名PICC(或靜脈治療)負(fù)責(zé)人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋結(jié)果修改問卷初稿，確保問卷能夠體現(xiàn)調(diào)查目的，并經(jīng)護(hù)理專家審閱和討論，形成“兒童PICC尖端超聲定位調(diào)查問卷”。邀請(qǐng)專家12名(中級(jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，具有豐富的PICC相關(guān)經(jīng)驗(yàn))修改問卷，最終形成終版問卷。問卷包括2個(gè)部分：①基本信息調(diào)查表，包括醫(yī)院名稱、所在科室、所在地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院類型，調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、崗位、工作年限及是否為PICC(或靜脈治療)?？谱o(hù)士等。②兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)開展和管理現(xiàn)狀調(diào)查表，包括醫(yī)院PICC管理模式、是否知曉并支持兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)的開展、是否參加過兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)或相關(guān)講座、兒童PICC尖端超聲定位主要參與人員等14個(gè)項(xiàng)目。

1.2.2資料收集方法 依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科護(hù)理學(xué)組委員群、全國靜脈治療交流學(xué)習(xí)平臺(tái)、PICC專科班交流群、全國兒科?？瓢嘟涣鲗W(xué)習(xí)群等平臺(tái)，采用一對(duì)一方式(調(diào)查對(duì)象均加為好友，一對(duì)一聯(lián)系發(fā)放問卷)統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查目的、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查對(duì)象和納入標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放問卷星鏈接，邀請(qǐng)符合標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象填寫問卷。質(zhì)量控制方法：①問卷不記名；②設(shè)置IP地址限制，同一調(diào)查對(duì)象僅能作答1次；③設(shè)置必答題和跳題邏輯，漏項(xiàng)無法提交；④人工排查并剔除規(guī)律性選項(xiàng)的問卷；⑤根據(jù)醫(yī)院名稱進(jìn)行篩選，由每個(gè)醫(yī)院的兒科科室護(hù)理管理者填寫并推薦本院1名PICC(或靜脈治療)負(fù)責(zé)人填寫，確保每所醫(yī)院僅回收2份問卷。本次調(diào)查共回收有效問卷250份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、百分率描述。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料 調(diào)查125所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按類型劃分，兒童專科醫(yī)院36所，婦幼保健院31所，綜合性醫(yī)院58所；按級(jí)別劃分，三級(jí)醫(yī)院106所，二級(jí)醫(yī)院19所。調(diào)查對(duì)象250人，男2人，女248人；年齡25～歲28人，30～歲156人，40～歲57人，50～60歲9人。學(xué)歷：大專17人，本科224人，碩士9人。職稱：護(hù)士5人，護(hù)師74人，主管護(hù)師133人，副主任護(hù)師31人，主任護(hù)師7人。職務(wù)與角色：責(zé)任護(hù)士63人，責(zé)護(hù)組長62人，護(hù)士長123人，護(hù)理部主任2人。工作年限:1～年13人，6～年68人，11～年84人，16～年44人，≥21年41人。PICC?？谱o(hù)士141人，靜脈治療?？谱o(hù)士61人，非專科護(hù)士的科室管理人員48人。

2.2醫(yī)院開展兒童PICC尖端超聲定位情況 125所醫(yī)院中，61所醫(yī)院的PICC置入由科室管理，64所由醫(yī)院管理。其中35所醫(yī)院開展了兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)，均為三級(jí)醫(yī)院，包括兒童醫(yī)院12所、婦幼保健院4所、綜合醫(yī)院19所，其他醫(yī)院均采取胸部X線攝片定位導(dǎo)管尖端。

2.3護(hù)士對(duì)兒童PICC尖端超聲定位的認(rèn)知及參與情況 調(diào)查對(duì)象中，242人(96.8%)了解兒童超聲定位技術(shù)，其中42人非常了解，195人部分了解，5人僅聽說過，8人(3.2%)完全不了解。支持開展兒童超聲定位技術(shù)238人(95.2%)，不支持12人(4.8%)。參加過兒童超聲定位技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)或講座164人(65.6%)，未參加過86人(34.4%)。具備開展兒童超聲定位技術(shù)理論知識(shí)者94人(37.6%)，不具備者156人(62.4%)。具備開展兒童超聲定位專業(yè)技能者75人(30.0%)，不具備者175人(70.0%)。

2.4醫(yī)院對(duì)兒童PICC尖端超聲定位管理情況 見表1。

表1 醫(yī)院對(duì)兒童PICC尖端超聲定位管理情況(n=35)

2.5醫(yī)院促進(jìn)兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)開展的建議 建議組建專門的團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)組織、策劃和實(shí)施227人(90.8%)；對(duì)相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)并考核219人(87.6%)；醫(yī)院和科室的鼓勵(lì)支持218人(87.2%)；制定相關(guān)制度，明確工作流程和職責(zé)205人(82.0%)；嚴(yán)格落實(shí)院感防控和安全管理190人(76.0%)；PICC臨床數(shù)據(jù)的上報(bào)統(tǒng)計(jì)與分析183人(73.2%)；制定不良事件處理和上報(bào)制度163人(65.2%)。

3 討論

3.1兒童PICC尖端超聲定位開展現(xiàn)狀不容樂觀 《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》[7]推薦床旁超聲確定導(dǎo)管尖端位置。超聲檢查無輻射，可彌補(bǔ)X線攝片的輻射暴露，從安全角度給予患者及家屬充分的保護(hù)；超聲操作方便、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管使用過程中尖端異位及復(fù)位，引導(dǎo)導(dǎo)管尖端位置的調(diào)整[8]。本研究調(diào)查了全國31個(gè)省市自治區(qū)125所醫(yī)院的護(hù)理管理者和PICC(或靜脈治療)負(fù)責(zé)人，代表性較強(qiáng)，其中僅35所醫(yī)院開展了兒童PICC尖端超聲定位，兒童PICC尖端超聲定位總體開展率偏低?？赡苁怯捎谥霉茏o(hù)士無超聲定位資質(zhì)，不能出具超聲報(bào)告；其次，超聲科醫(yī)生需經(jīng)過培訓(xùn)方能配合置管護(hù)士及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置定位，但學(xué)科間配合存在困難。

開展兒童PICC尖端超聲定位主要集中在三級(jí)醫(yī)院，兒童專科醫(yī)院的開展率高于婦幼保健院，可能與三級(jí)醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理意識(shí)及創(chuàng)新服務(wù)意識(shí)優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院及非兒童?？漆t(yī)院有關(guān)。對(duì)于未開展此技術(shù)的三級(jí)醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院需加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)士培養(yǎng)，促進(jìn)?？谱o(hù)士統(tǒng)一認(rèn)證，培養(yǎng)經(jīng)資格認(rèn)證的多學(xué)科人才，以填補(bǔ)相應(yīng)崗位空白，促進(jìn)?？谱o(hù)理發(fā)展[9-10]。建議三級(jí)醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院的相關(guān)護(hù)理管理者及護(hù)理專家共同制訂兒童PICC尖端超聲定位的統(tǒng)一規(guī)范化工作流程及成效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，充分發(fā)揮其優(yōu)質(zhì)資源輻射作用，共同推動(dòng)兒童PICC尖端超聲定位的規(guī)范化、科學(xué)化進(jìn)程。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，與超聲科等其他科室加強(qiáng)合作并交流學(xué)習(xí)正確操作方法，滿足患兒及其家屬多方面、多層次的需求，提高醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療服務(wù)滿意度[11]。由于超聲設(shè)備成本高昂(包括購置超聲檢查儀、耦合劑、紙張等)、現(xiàn)有病房條件有限，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不充足，造成此技術(shù)開展受阻。建議醫(yī)院管理者爭取國家衛(wèi)生投入、醫(yī)院內(nèi)部支持及社會(huì)資助來解決資金問題，促進(jìn)該技術(shù)開展。

3.2醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童PICC尖端超聲定位技術(shù)認(rèn)知度高，但缺乏資質(zhì)認(rèn)證專業(yè)人員 人力資源不足可能導(dǎo)致兒童PICC尖端超聲定位實(shí)施受阻。本研究顯示，調(diào)查對(duì)象中95.2%支持開展該技術(shù)，65.6%參加過該項(xiàng)技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)或講座，但僅有75人(30.0%)具備開展該技術(shù)的專業(yè)能力，42.9%醫(yī)院的人員都具有相應(yīng)資質(zhì)證書，37.1%的醫(yī)院將該技術(shù)納入激勵(lì)政策，這表明超聲定位技術(shù)用于兒童PICC尖端定位雖得到業(yè)界普遍認(rèn)同，但缺乏相關(guān)專業(yè)能力及政策支持。因此，建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面考慮增加醫(yī)護(hù)人員編制，補(bǔ)充人力。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院可通過舉辦線下、線上學(xué)術(shù)講座、專項(xiàng)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)班等，向其他醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員分享經(jīng)驗(yàn)、宣傳并推廣、加強(qiáng)培訓(xùn)，讓其熟練掌握超聲操作技能[12-13]?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[14]指出，應(yīng)建立合理的補(bǔ)償機(jī)制、科學(xué)的績效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)充分考慮滿足護(hù)士的職業(yè)訴求,提高護(hù)士的工作滿意度，減少影響護(hù)士職業(yè)成就感的因素[15]。建議在增加醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的基礎(chǔ)上，從職稱、?？乒ぷ髂晗?、培訓(xùn)考核情況等方面評(píng)定兒童PICC尖端超聲定位相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)及準(zhǔn)入制度，激發(fā)兒童PICC尖端超聲定位團(tuán)隊(duì)工作積極性，以提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

3.3需加強(qiáng)?？茍F(tuán)隊(duì)建設(shè)及培養(yǎng) 本研究顯示，促進(jìn)兒童超聲定位技術(shù)應(yīng)用前3位措施是組建專門團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織、策劃和實(shí)施，對(duì)專職人員進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，醫(yī)院或科室的支持。有研究發(fā)現(xiàn)，專職的PICC護(hù)士對(duì)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)有強(qiáng)烈的求知欲望和探索精神，而這些PICC置管專業(yè)護(hù)士的存在本身就是一部科學(xué)的、全面的、統(tǒng)一的PICC置管標(biāo)準(zhǔn)形成的基礎(chǔ)[16]。PICC專職化管理能夠從置管前、中、后各個(gè)時(shí)間段對(duì)PICC進(jìn)行管理監(jiān)察，確保操作流程規(guī)范，從而降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，醫(yī)院或科室要建立PICC超聲定位專職化團(tuán)隊(duì)和管理流程，從項(xiàng)目啟動(dòng)、實(shí)施、評(píng)估和績效4個(gè)階段進(jìn)行制度保障和管理監(jiān)察[17]，以確保此技術(shù)順利開展。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了31個(gè)省市自治區(qū)的125所醫(yī)院的兒童PICC尖端超聲定位情況，發(fā)現(xiàn)存在兒童PICC尖端超聲定位開展率低、資質(zhì)認(rèn)證率低、績效機(jī)制不完善、缺乏專職化團(tuán)隊(duì)的問題，提示需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)及資質(zhì)認(rèn)證，建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)兒童PICC尖端超聲定位管理工作推廣，為PICC患兒提供更加優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的服務(wù)，提高兒童PICC尖端定位質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)滿意度。本研究通過中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科護(hù)理學(xué)組委員群等平臺(tái)發(fā)放問卷，調(diào)查對(duì)象中二級(jí)醫(yī)院覆蓋較少，建議后續(xù)研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以全面了解兒童PICC尖端超聲定位管理現(xiàn)狀。