孫美蘭，孫新，楊麗

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)是當(dāng)前終末期腎臟病主要的替代治療方式[1]。成功的血液透析治療必須嚴(yán)格限制液體攝入，合理管理飲食。但患者往往難以遵守液體攝入及飲食限制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響透析效果，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為64.2%[2]，且營養(yǎng)不良發(fā)生率隨著透析時(shí)間延長而增加。營養(yǎng)不良可致血液透析患者透析失敗，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量及生存率[3]。維持性血液透析治療是一個(gè)長期過程，患者除定期接受透析治療外，還必須嚴(yán)格遵守飲食、液體攝入標(biāo)準(zhǔn)。Ardell等[4]倡導(dǎo)，需根據(jù)患者疾病特征實(shí)施系統(tǒng)、精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)。吳冰等[5]將精準(zhǔn)護(hù)理管理應(yīng)用于難治性癌痛患者，結(jié)果表明在減輕患者疼痛，提高自我效能感及生活質(zhì)量方面有積極作用。鑒此，我院血透室根據(jù)維持性血液透析患者疾病特征擬定精準(zhǔn)飲食管理策略，并應(yīng)用于60例患者，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2021年5月在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，診斷為終末期腎臟病尿毒癥期，即血肌酐>707 μmol/L，或肌酐清除率<15 mL/min，24 h尿量<400 mL；②意識(shí)清楚，有一定閱讀能力和語言表達(dá)能力；③知情同意，自愿參加本研究，并填寫知情同意書；④血液透析治療>3個(gè)月，病情相對(duì)穩(wěn)定。排除有嚴(yán)重并發(fā)癥，伴心、肝等重要臟器功能障礙患者。共納入患者120例，按照透析治療單、雙日分為對(duì)照組和研究組各60例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2干預(yù)方法

兩組均接受血液透析治療與常規(guī)護(hù)理。飲食護(hù)理方面，對(duì)照組給予常規(guī)液體攝入及飲食指導(dǎo)，即以口頭宣教方式告知患者限制液體攝入的重要性，指導(dǎo)患者食用低磷類食物，保證人體所需要的氨基酸，烹飪時(shí)盡量煮后再炒，以減少優(yōu)質(zhì)蛋白流失。研究組采取精準(zhǔn)飲食管理，具體如下。

1.2.1建立精準(zhǔn)飲食飲水管理小組 包括血液透析專業(yè)主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各1名(負(fù)責(zé)解釋與血液透析飲食飲水有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題)，血液凈化中心護(hù)士長1名(組織、負(fù)責(zé)小組成員培訓(xùn)及協(xié)調(diào)管理)，血液透析專科護(hù)士2名(負(fù)責(zé)患者飲食飲水評(píng)估以及實(shí)施、監(jiān)測(cè)、記錄患者的血液透析治療)，營養(yǎng)師1名(負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查及評(píng)價(jià)，根據(jù)患者熱量和蛋白質(zhì)需要量，制訂個(gè)體化營養(yǎng)治療方案)，心理咨詢師1名(負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo))。本項(xiàng)目啟動(dòng)前，由護(hù)士長組織小組成員解讀《中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南》(2021版)[6]，明確血液透析患者客觀營養(yǎng)指標(biāo)[血清白蛋白(ALB)40 g/L、血紅蛋白(Hb)維持110 g/L]要求，透析間期控制飲水量(每日<2 500 mL)。要求小組成員每月最后一周周三對(duì)飲食管理存在的問題進(jìn)行討論，由主任醫(yī)師總結(jié)并給出改進(jìn)意見，直到項(xiàng)目干預(yù)6個(gè)月結(jié)束。

1.2.2精準(zhǔn)飲食管理 ①精準(zhǔn)測(cè)量。專科護(hù)士發(fā)放帶計(jì)量刻度的食物器具，如小量碗、小量杯，以準(zhǔn)確控制所需的食物份量，同時(shí)發(fā)放常見食物量化對(duì)照表，如200 mL碗的米飯約為140 g，指導(dǎo)患者使用上述器具準(zhǔn)確度量食物。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測(cè)量干體質(zhì)量，每次稱體質(zhì)量時(shí)穿著相同衣褲鞋襪，減少誤差。②精準(zhǔn)記錄。發(fā)放本項(xiàng)目研制的日志卡，卡片正面是常見食物成份及份量圖譜和控水與控鹽小技巧，反面是一周(3 d行透析治療時(shí)，4 d透析間歇期)早中晚體質(zhì)量、血壓、飲水量及飲食記錄表，指導(dǎo)患者以圖譜及器具容積等為依據(jù)記錄攝入食物種類及分量等信息，包括主食、副食、飲料及調(diào)味品等。教會(huì)患者家屬以微信打卡方式督導(dǎo)患者記錄每天早中晚體質(zhì)量、血壓、飲水量及飲食情況。③精準(zhǔn)評(píng)估?；颊咴诩{入本研究24 h內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，測(cè)量患者體質(zhì)量，進(jìn)行體格檢查，抽取外周靜脈血標(biāo)本。每周透析治療前，護(hù)理人員將患者填寫的日志卡上傳給主治醫(yī)師及營養(yǎng)師，雙方評(píng)估患者各類營養(yǎng)素?cái)z入情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食干預(yù)計(jì)劃。每月抽取患者外周血標(biāo)本檢測(cè)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，行體格檢查，專科護(hù)士與主治醫(yī)師針對(duì)檢測(cè)結(jié)果與血透飲食營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)[6]的差異性，發(fā)掘與確認(rèn)患者飲食營養(yǎng)攝入缺陷問題，與患者及家屬共同進(jìn)行飲食日志回顧性交流溝通，督導(dǎo)患者按飲食計(jì)劃進(jìn)食及飲水。醫(yī)生評(píng)估患者透析間期每日體質(zhì)量增加值和透析間期體質(zhì)量增加值，以及對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者透析過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)反饋，醫(yī)護(hù)人員共同判斷患者液體攝入依從性是否良好，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)存在的錯(cuò)誤飲食飲水認(rèn)知與行為。④精準(zhǔn)糾偏。護(hù)理人員與醫(yī)生和營養(yǎng)師共同根據(jù)《中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南》(2021版)[6]，以通俗易懂的語言幫助患者認(rèn)識(shí)血液透析營養(yǎng)不良與飲食管理間的內(nèi)在聯(lián)系，糾正患者飲食誤區(qū)與飲食缺陷行為。

1.3評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估兩組以下指標(biāo)。①液體攝入依從性。采用張艷[7]研發(fā)的終末期腎病維持性血液透析治療依從性量表，共23個(gè)條目，其中液體攝入依從性維度6個(gè)條目，從“從來不這樣”到“總是這樣”依次計(jì)1～5分，得分越高說明依從性越好。液體攝入依從性評(píng)分<17分界定為不依從[8]。②透析間期體質(zhì)量增加值(Interdialytic Weight Gain，IDWG)，透析間期每日體質(zhì)量增加值(Daily Interdialysis Weight Gain， DIWG)和透析間期體質(zhì)量增加相對(duì)值(DIWG/干體質(zhì)量)；IDWG<1.5 kg為液體攝入依從性好，1.5～2.5 kg為依從性較好，>2.5 kg為依從性差[9]；DIWG>0.9 kg為液體攝入不依從，DIWG/干體質(zhì)量≥5.0為依從性差[10-11]。③營養(yǎng)指標(biāo)。空腹抽取外周血檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后液體攝入依從性及體質(zhì)量變化比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后液體攝入依從性及體質(zhì)量變化比較

2.2兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

終末期腎病患者由于自身腎臟功能不可逆喪失，需要永久性依靠腎臟替代療法來延續(xù)生命，患者需要較強(qiáng)的自我管理能力，遵醫(yī)囑規(guī)律透析，嚴(yán)格限制液體攝入，合理飲食。但王玉紅等[12]發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者飲食和液體攝入依從性僅50%，降低了透析效果，加重了營養(yǎng)不良，增加患者病死率。控制液體攝入是維持性血液透析患者透析生活中最艱難的部分，控制不佳會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致透析失敗。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組主觀評(píng)價(jià)液體攝入依從性顯著高于對(duì)照組，且IDWG、DIWG和DIWG/干體質(zhì)量三項(xiàng)客觀指標(biāo)測(cè)量值顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明精準(zhǔn)飲食管理有利于提高維持性血液透析患者液體攝入依從性。通過精準(zhǔn)飲水管理可以增加患者對(duì)控制液體攝入重要性的認(rèn)識(shí)，幫助患者強(qiáng)化健康意識(shí)，樹立健康信念，可以提高血液透析患者控制液體攝入行為的依從性。精準(zhǔn)飲食管理措施中通過日志卡控水與控鹽小技巧學(xué)習(xí)，幫助患者較好掌握液體攝入相關(guān)知識(shí)和技能，且患者意識(shí)到精準(zhǔn)飲水管理對(duì)控制液體攝入的重要性，每天微信打卡逐步強(qiáng)化控制液體攝入的信念和態(tài)度，可提升患者嚴(yán)格控制液體攝入標(biāo)準(zhǔn)行為，進(jìn)而提高其液體攝入依從性，有利于患者體質(zhì)量維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

血液透析患者飲食誤區(qū)是發(fā)生營養(yǎng)不良的關(guān)鍵因素之一，但普通飲食指導(dǎo)對(duì)改善患者營養(yǎng)不良效果有限[13]。傳統(tǒng)說教式飲食教育支持使患者處于被動(dòng)地位，粗放型飲食管理使患者難以有效落實(shí)健康飲食行為，而精準(zhǔn)飲食管理是根據(jù)疾病特征、以患者病情為中心的護(hù)理，透析?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士對(duì)透析中與透析間期患者自我飲食管理進(jìn)行精準(zhǔn)指導(dǎo)和管理，對(duì)患者一對(duì)一指導(dǎo)精準(zhǔn)測(cè)量、記錄，醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)評(píng)估后制訂適合患者的食譜、進(jìn)食量，并給予針對(duì)性的精準(zhǔn)糾偏。鼓勵(lì)患者及家屬積極參與，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)及自信心，有利于達(dá)到合理的飲食行為與液體控制的最終健康目標(biāo)，即長期合理液體攝入及飲食行為建立，提高患者自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組血清白蛋白、血紅蛋白顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明精準(zhǔn)飲食管理可以規(guī)范維持性血液透析患者的飲食行為，提高患者飲食及飲水依從性，從而改善營養(yǎng)狀況。杜麗等[14]也發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化精準(zhǔn)飲食指導(dǎo)對(duì)維持性血液透析患者有積極意義。

綜上所述，對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施精準(zhǔn)飲食飲水管理，有利于提高患者液體攝入依從性，改善其營養(yǎng)狀況。下一步有待探索精準(zhǔn)飲食管理對(duì)維持性血液透析患者治療期間體質(zhì)量控制的影響，以及降低病死率、減少費(fèi)用的長期效果。