湯秋明,黃曉君,韋榕颯,曾小芬,胡凱,呂君,劉杰英,賀瑜,陳卓,盧佳美

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸惡性腫瘤之一，放療是其首選治療方式，而聯(lián)合化療對(duì)控制局部復(fù)發(fā)、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要意義[1]。但是，疾病本身加上放化療所致不良反應(yīng)，如口腔黏膜損傷、惡心與嘔吐、焦慮與抑郁、疲乏等，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況隨著治療進(jìn)程的推進(jìn)呈整體下降趨勢(shì)，而患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降又反過(guò)來(lái)加重放化療所致不良反應(yīng)[2-3]，抑制機(jī)體免疫功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加放療擺位誤差，影響放療精準(zhǔn)度，降低放射敏感性和療效[4-7]，由此形成惡性循環(huán)。研究顯示，治療期間，鼻咽癌患者存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。目前，鼻咽癌營(yíng)養(yǎng)干預(yù)未從整體觀出發(fā)及綜合考慮鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)管理各項(xiàng)因素，沒(méi)有形成系統(tǒng)的干預(yù)方案[10-13]，導(dǎo)致鼻咽癌患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況改善不明顯，嚴(yán)重影響患者治療效果和預(yù)后。集束化護(hù)理是針對(duì)患者某種問(wèn)題而制訂一系列有循證基礎(chǔ)的相關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施，以有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究對(duì)鼻咽癌同期放化療患者進(jìn)行集束化營(yíng)養(yǎng)管理，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保障治療順利進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月至2020年11月入住我院的鼻咽癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)檢查確診為鼻咽非角化性鱗狀細(xì)胞癌；②年齡18～65歲；③首程接受同期放化療；④無(wú)精神疾病，無(wú)全身骨轉(zhuǎn)移；⑤體力狀況(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分≤2分；⑥對(duì)本研究知情，自愿參與，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌復(fù)發(fā)；②入組前接受過(guò)腫瘤相關(guān)治療；③存在語(yǔ)言溝通障礙、聽(tīng)力障礙以及不合作；④并存其他器官惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤不能完成全程研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。通過(guò)Excel軟件生成隨機(jī)分配序列并制作隨機(jī)信封，根據(jù)患者抽取到的隨機(jī)信封，將納入患者134例分為觀察組(68例)和對(duì)照組(66例)。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理，入院時(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，發(fā)放科室常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)，放化療期間由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、癥狀管理等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)。觀察組實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)管理，具體措施如下。

1.2.1.1組建多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長(zhǎng)1人、責(zé)任護(hù)士7人、主管醫(yī)生4人、營(yíng)養(yǎng)師1人、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師1人、心理咨詢(xún)師1人組建成營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)(共15人)。其中高級(jí)職稱(chēng)8人，中級(jí)職稱(chēng)5人，初級(jí)2人；博士3人，碩士4人，本科8人。護(hù)士長(zhǎng)和1名副主任醫(yī)師共同擔(dān)任負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)管理工作的統(tǒng)籌、實(shí)施、協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制等；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及指導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)師負(fù)責(zé)軀體康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)心理咨詢(xún)和心理健康相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通、疾病治療及其相關(guān)癥狀處理等；責(zé)任護(hù)士在接受培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)落實(shí)具體相關(guān)干預(yù)措施。

1.2.1.2制訂集束化營(yíng)養(yǎng)管理策略 營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)文獻(xiàn)檢索、篩選文獻(xiàn)、認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)等，最終篩查出與鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有關(guān)文獻(xiàn)[2-3,14-18]，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充指南[11]和放療營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化管理專(zhuān)家共識(shí)[19]，并結(jié)合患者實(shí)際臨床情況及條件，共同討論制訂針對(duì)鼻咽癌放化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的集束化營(yíng)養(yǎng)管理策略初稿，經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終根據(jù)函詢(xún)結(jié)果及專(zhuān)家意見(jiàn)修改制訂鼻咽癌集束化營(yíng)養(yǎng)管理策略，包括營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查、保證營(yíng)養(yǎng)攝入、治療相關(guān)癥狀的預(yù)防及處理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理支持。于患者開(kāi)始放療時(shí)實(shí)施。

1.2.1.3營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育 責(zé)任護(hù)士發(fā)放營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育手冊(cè)給患者，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解和指導(dǎo)，糾正患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，如盲目忌口、偏信偏食等。告知患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)治療的重要性，合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可使患者保持體力，維持體質(zhì)量，提高治療耐受性及治療療效。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者保持平衡飲食，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和富含無(wú)機(jī)鹽食物，注意粗細(xì)結(jié)合，禁煙酒及辛辣、油炸、煎炒等食物，避免加重口干、口咽疼痛及便秘等。每周組織患者及家屬參加1次營(yíng)養(yǎng)知識(shí)小講課，采取圖譜、視頻、食物模型示范等方式，講解食物種類(lèi)、用量和搭配技巧及喂食技巧，讓患者及家屬了解食物交換份原則，方便患者選擇供給相同能量的同類(lèi)食物。邀請(qǐng)病房營(yíng)養(yǎng)管理良好的患者行經(jīng)驗(yàn)交流，介紹成功營(yíng)養(yǎng)管理的方法；鼓勵(lì)患者及家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員，主動(dòng)參與營(yíng)養(yǎng)管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高營(yíng)養(yǎng)狀況，便于順利完成治療。

1.2.1.4營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查 患者入院后8 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(Nutrition Risk Screening-2002，NRS-2002)對(duì)患者行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。首次營(yíng)養(yǎng)篩查NRS-2002評(píng)分≥3分者，營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況， 24 h內(nèi)為其制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查1次，若NRS-2002評(píng)分仍≥3分，修訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理。首次營(yíng)養(yǎng)篩查NRS-2002<3分者，每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查1次，若治療期間NRS-2002評(píng)分≥3分，則需行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。

1.2.1.5保證營(yíng)養(yǎng)攝入 放療患者的能量攝入目標(biāo)根據(jù)腫瘤負(fù)荷、應(yīng)激狀態(tài)和急性放射損傷個(gè)體化給予并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，目標(biāo)能量推薦為105～126 kJ/(kg·d)，目標(biāo)蛋白需要量為1.2～2.0 g/(kg·d)。定期監(jiān)測(cè)患者體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)攝入情況，以確保機(jī)體能量供給。責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者每日總能量及營(yíng)養(yǎng)素需要量和實(shí)際攝入量，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)相關(guān)5項(xiàng)腫瘤放療組織急性放射損傷分級(jí)[20]，為患者制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育和咨詢(xún)指導(dǎo)，讓患者盡可能經(jīng)口攝食，當(dāng)經(jīng)口攝食不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入量，即可開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(Oral Nutritional Supplements，ONS)，對(duì)于出現(xiàn)Ⅲ級(jí)及以上口腔和咽喉黏膜炎或口咽疼痛≥7分的患者，可選擇管飼營(yíng)養(yǎng)途徑，以保障患者營(yíng)養(yǎng)攝入。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，詳細(xì)記錄每天進(jìn)餐的膳食類(lèi)型及攝入量，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者體質(zhì)量及體力活動(dòng)級(jí)別計(jì)算每日總能量及其產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素實(shí)際攝入量，若患者每日實(shí)際攝入量達(dá)到每日所需總能量及營(yíng)養(yǎng)素，鼓勵(lì)患者治療期間繼續(xù)執(zhí)行目前的營(yíng)養(yǎng)方案，對(duì)于未達(dá)標(biāo)者，及時(shí)通知主管醫(yī)生，分析營(yíng)養(yǎng)未達(dá)標(biāo)原因，通過(guò)部分腸外營(yíng)養(yǎng)盡快提高患者每日總能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，保證機(jī)體需要量。

1.2.1.6治療相關(guān)癥狀的預(yù)防及處理 ①放射性黏膜炎：行放療前，責(zé)任護(hù)士介紹放射性黏膜炎的概念、分級(jí)、常見(jiàn)臨床表現(xiàn)、預(yù)防與處理方法。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，強(qiáng)調(diào)每次進(jìn)食后及睡前勤漱口，清除口腔食物殘?jiān)３挚谇磺鍧?；平時(shí)適當(dāng)多飲水，每天2 500～3 000 mL，飲水時(shí)口含水，并緩慢吞咽，以減輕放療后唾液腺分泌減少引起的口干癥狀；遵醫(yī)囑予霧化吸入，1～2次/d，配制含利多卡因注射液(0.1 g)3支、地塞米松注射液(5 mg)2支、維生素B12注射液(0.5 mg)3支+0.9%氯化納溶液500 mL的漱口水含漱，3～4次/d，每次含漱3～5 min，以減輕口咽疼痛，便于進(jìn)食；對(duì)于Ⅲ級(jí)及以上口腔黏膜炎或口咽疼痛≥7分的患者，經(jīng)患者同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)后，按需行間歇性經(jīng)口置管注食法攝取食物，即每次進(jìn)食前患者自行經(jīng)口吞咽柔軟細(xì)滑膠管，經(jīng)過(guò)膠管注射食物進(jìn)入胃內(nèi)，以避免食物與口腔直接接觸，減少患者吞咽次數(shù)，減輕口腔和咽部疼痛，增加舒適度，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給。②化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)：化療開(kāi)始后，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，遵醫(yī)囑按時(shí)使用止吐藥物，用藥后動(dòng)態(tài)、全程評(píng)估患者CINV發(fā)生情況并記錄。對(duì)止吐治療后仍出現(xiàn)嚴(yán)重CINV患者，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，加用多巴胺受體阻滯劑(甲氧氯普胺10 mg)肌內(nèi)注射。治療期間注重患者口腔護(hù)理、飲食管理、排泄管理、情緒管理、睡眠管理、環(huán)境管理等對(duì)CINV的影響，以預(yù)防CINV。③便秘：責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者排便情況，若存在便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液口服，每日3次，每次15 mL；或者開(kāi)塞露20 mL直腸給藥，每天1次，每次20～40 mL，并觀察用藥后效果。指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維食物，如蔬菜、水果；適當(dāng)多飲水，每天2 500～3 000 mL，但進(jìn)食前后1 h 內(nèi)應(yīng)控制飲水量；進(jìn)食1 h后，行腹部順時(shí)針按摩，以促進(jìn)消化。

1.2.1.7康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 治療期間，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生和運(yùn)動(dòng)康復(fù)師共同制訂運(yùn)動(dòng)處方，包括頭頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)和軀體康復(fù)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)視頻播放結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)講解方法指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，從放療開(kāi)始直至放療結(jié)束。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由患者自行安排，盡量避免與其他治療時(shí)間沖突。①頭頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者行張口、鼓漱、轉(zhuǎn)頸等頭頸部運(yùn)動(dòng)操，每天2次，每次15 min。②軀體康復(fù)運(yùn)動(dòng)：首先指導(dǎo)患者行全身性熱身節(jié)律訓(xùn)練操5 min(心率控制在最大心率的25%～35%)，包括頭部旋轉(zhuǎn)、手臂環(huán)繞、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)彎曲擴(kuò)胸、軀干側(cè)向伸展、腿直立上體下彎雙上肢下垂、軀干直立雙上肢向后伸展等。然后步行有氧運(yùn)動(dòng)20 min(心率控制在最大心率的50%～75%)；最后行胸背部、肩部、上肢、下肢拉伸、上下肢擺動(dòng)等放松動(dòng)作5 min(心率控制在最大心率的25%～35%)。每周3次，每次30 min，間隔進(jìn)行。軀體運(yùn)動(dòng)前，由醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者病情，確定患者是否適合運(yùn)動(dòng)，對(duì)于當(dāng)天不適合軀體運(yùn)動(dòng)的患者，推后進(jìn)行；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，根據(jù)心率監(jiān)測(cè)結(jié)果，并結(jié)合患者主觀疲勞程度，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

1.2.1.8心理支持 放化療期間患者易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，責(zé)任護(hù)士每日巡視或查房時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)患者不適主訴，給予言語(yǔ)安慰，同情并理解患者的痛苦，加強(qiáng)交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)患者通過(guò)表達(dá)心理不良情緒，聆聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，平躺放松深呼吸等方式，消除負(fù)性情緒。注意與家屬溝通交流，讓家屬多關(guān)心、鼓勵(lì)、理解患者，多傾聽(tīng)患者的心聲，細(xì)心照料患者，特別是在患者放療后味覺(jué)減退、口咽疼痛影響進(jìn)食時(shí)，家屬要多體諒患者，精心加工食物，制作患者喜愛(ài)的食物，以保障營(yíng)養(yǎng)供給。必要時(shí)，請(qǐng)心理咨詢(xún)師行心理指導(dǎo)。

1.2.2質(zhì)量控制 研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、多次修改，設(shè)計(jì)鼻咽癌專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄手冊(cè)。責(zé)任護(hù)士將患者每日飲食攝入量、種類(lèi)、每日總能量及營(yíng)養(yǎng)素實(shí)際攝入量、放射性口腔黏膜炎分級(jí)、口腔及咽部疼痛程度及評(píng)分、惡心嘔吐程度等級(jí)、便秘分級(jí)及相應(yīng)的處理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況、心理支持情況等記錄于鼻咽癌患者專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄手冊(cè)，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人每日巡視查檢，協(xié)助并監(jiān)督責(zé)任護(hù)士完成相應(yīng)工作，以保證集束化護(hù)理措施的準(zhǔn)確落實(shí)。團(tuán)隊(duì)成員每周召開(kāi)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生分別匯報(bào)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，分析、討論并提出解決方案，根據(jù)患者個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①由研究者統(tǒng)計(jì)患者治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及療程延后情況。營(yíng)養(yǎng)不良采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良診斷共識(shí)[21]評(píng)價(jià),即體重指數(shù)(BMI)<18.5,體質(zhì)量下降(非意向性)在任意時(shí)間>10%或在最近3個(gè)月內(nèi)>5%，且符合以下兩項(xiàng)之一：年齡<70歲，BMI<20，或年齡≥70歲，BMI<22；女性去脂肪組織指數(shù)(FFMI)<15，或男性FFMI<17。當(dāng)患者出現(xiàn)放化療治療相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致放療或/和化療療程結(jié)束時(shí)間超出正常治療設(shè)定時(shí)間，則評(píng)定為治療療程延后。②于患者放化療前、放化療第2周及第4周、放化療結(jié)束測(cè)評(píng)體重指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、75%能量攝入達(dá)標(biāo)率[22](記錄患者每日攝入總能量，每日攝入總能量/每日目標(biāo)總能量≥75%，每2周取平均值)、75%蛋白攝入達(dá)標(biāo)率[23](記錄每日患者蛋白攝入量，每日蛋白攝入量/每日目標(biāo)蛋白需要量≥75%，每2周取平均值)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料由雙人采集、錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行重復(fù)測(cè)量的方差分析、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1治療期間兩組營(yíng)養(yǎng)不良及療程延后情況比較 見(jiàn)表2。

表2 治療期間兩組營(yíng)養(yǎng)不良及療程延后情況比較 例(%)

2.2干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)率比較 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)率比較 例(%)

3 討論

同期放化療期間，因受多種因素共同影響，鼻咽癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[24]，嚴(yán)重影響其放化療進(jìn)程及遠(yuǎn)期預(yù)后。劉曉萱等[23]研究顯示，將集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于老年胃癌化療患者中，可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究組建多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師和心理咨詢(xún)師協(xié)同合作，通過(guò)實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)管理策略，全方位考慮對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況起到促進(jìn)作用的有利因素，實(shí)施針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)管理，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查、保證營(yíng)養(yǎng)攝入、治療相關(guān)癥狀的預(yù)防及處理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理支持，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行個(gè)體化健康教育，豐富患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)管理意識(shí)，督促患者能夠按照營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持管理；并全程、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者營(yíng)養(yǎng)管理狀況及治療情況，及時(shí)與主管醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行溝通交流，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。研究人員還積極考慮影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的治療相關(guān)因素，并采取有效干預(yù)方法，預(yù)防和減輕治療引起的不適癥狀，將進(jìn)食影響程度降至最低，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。有研究顯示，軀體康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加機(jī)體攝入量，進(jìn)而補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[25]；良好的心理狀況同樣可以增加患者食欲，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善起到積極促進(jìn)作用[26]。本研究將運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理因素作為重要影響因素，將其納入營(yíng)養(yǎng)管理方案，護(hù)理人員指導(dǎo)患者行頭頸部運(yùn)動(dòng)操康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以有效降低患者重度放射性口腔黏膜炎發(fā)生率，減輕口咽疼痛，促進(jìn)患者進(jìn)食；軀體運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理支持，可以改善機(jī)體疲乏程度，舒緩患者心情，增加機(jī)體攝入量，對(duì)患者身心康復(fù)具有積極促進(jìn)作用。并且團(tuán)隊(duì)成員每周通過(guò)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，討論患者營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，以保障患者營(yíng)養(yǎng)攝入，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，隨著放療進(jìn)程推進(jìn)，觀察組患者的體重指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明集束化營(yíng)養(yǎng)管理措施相對(duì)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理措施能夠更好地改善鼻咽癌同期放化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)，以降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)組建多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，全方位分析同期放化療鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素，實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)管理，有效改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低了營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。但是，本研究?jī)H關(guān)注鼻咽癌患者同期放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況，后期研究人員將從放療開(kāi)始前2周直至放療結(jié)束后1個(gè)月全程對(duì)患者實(shí)施精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)管理，增強(qiáng)患者治療耐受性，提升患者治療依從性，并持續(xù)跟蹤患者遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高其遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。