孫逸旸，趙夢蝶，崔家銘，楊偉瑩，靖薇，崔翰文，王曉燕

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)以高血糖為患病特點(diǎn)，嚴(yán)重者可引發(fā)眼、腎、神經(jīng)病變等各類并發(fā)癥，威脅人類健康。DM患病人數(shù)呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]2019年DM的全球患病人數(shù)高達(dá)4.6億，預(yù)計(jì)到2045年全球成人DM患病率將從2017年的8.8%增加到9.9%[2]。T2DM在我國DM中占比高達(dá)90%以上[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，DM屬于“消渴”范疇，陰虛、燥熱為基本病機(jī)。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，氣陰兩虛證T2DM是最為常見的糖尿病，占總數(shù)的95%以上[4]，也是及時有效控制DM前期的重要階段。本文把子母補(bǔ)瀉法作為基本指導(dǎo)方法，運(yùn)用本經(jīng)選穴選取肺經(jīng)輸穴太淵、胃經(jīng)經(jīng)穴解溪、腎經(jīng)經(jīng)穴復(fù)溜進(jìn)行臨床研究，評估針刺太淵、解溪、復(fù)溜治療氣陰兩虛證T2DM的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月至2022年2月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸門診招募的氣陰兩虛證T2DM患者40例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各20例。其中，試驗(yàn)組男10例，女10例；年齡30～60歲，平均(44.85±2.12)歲。對照組男9例，女11例；年齡32～59歲，平均(46.35±2.04)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2020年中華醫(yī)藥學(xué)會《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》(以下將其簡稱為《指南》)[5]：(1)飲水多、排尿多、肢體形體消瘦、食多等典型癥狀，隨機(jī)血糖(GLU)≥11.1mmol/L；(2)或空腹血糖≥7.0mmol/L；(3)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖(OGTT)≥11.1mmol/L；(4)或糖化血紅蛋白≥6.5%。無DM典型病象者需要復(fù)查。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(以下將其簡稱為《原則》)[6]中的糖尿病部分章節(jié)：(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡是具備口渴多飲、多食易饑、尿頻量多或尿具甜味、肢體形體消瘦等相關(guān)癥狀便可確診；(2)氣陰兩虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)主證：咽干口燥，倦怠乏力；(2)次證：多食易饑，溲赤便秘，氣短懶言，心悸失眠，口渴喜飲，五心煩熱；(3)舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)弦。若具備2個主要病證和1個次要病證便可確診氣陰兩虛證T2DM。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合相關(guān)西醫(yī)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合氣陰兩虛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)年齡20～60歲；(4)無針刺禁忌證；(5)患病時間較短且尚未見到與之相關(guān)的其他并發(fā)癥等；(6)僅服用DMBG；(7)治療依從性較優(yōu)，自愿簽署知情同意書；(8)排除肝腎功能不全者、精神疾病者、妊娠、備孕及哺乳婦女患者、嚴(yán)重皮膚病、疤痕體質(zhì)等患者。

1.4 剔除、脫落與中止標(biāo)準(zhǔn)

(1)未按照、不配合本治療方案進(jìn)行治療、無法判斷安全性評價及治療效果者；(2)患者經(jīng)常失訪、依從性較差、配合度較低或未能完成試驗(yàn)方案退出者；(3)若在進(jìn)行過程中產(chǎn)生各類并發(fā)癥、各類不良事件且不能再進(jìn)行者。

1.5 治療方法

全部患者予以常規(guī)低脂低糖控制飲食療法、糖尿病健康教育、心理健康相關(guān)教育、符合要求的DMBG、運(yùn)動活動診療方案等基礎(chǔ)常規(guī)治療[5]。

1.5.1 對照組

予以常規(guī)治療(服用二甲雙胍、營養(yǎng)支持、適量運(yùn)動等)及針刺治療。取穴：胃脘下俞、三陰交、太溪、肺俞、胃俞、腎俞，各取穴位置參考《腧穴名稱與定位》。操作：取俯臥位，針刺前使用75%酒精對腧穴部位、手部消毒，使用一次性針具(華佗牌，0.30mm×40mm)直刺刺入三陰交、太溪兩個穴位，入針深度約為1～1.5寸，斜刺肺俞0.5～0.8寸，直刺胃俞、腎俞0.5～1寸，向內(nèi)斜刺胃脘下俞0.3～0.5寸。雙側(cè)取，針刺得氣，平補(bǔ)平瀉法，手法柔緩，患者自感針刺的局部有沉重感、酸脹感或麻感為度。留針時間約為16～18min，囑患者不要輕易改變體位，避免發(fā)生斷、滯、彎針等。每周治療3次，8周為1個療程，治療1個療程。

1.5.2 試驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上合并太淵、解溪、復(fù)溜進(jìn)行針刺治療。取穴：上述六穴合并針刺太淵、解溪、復(fù)溜。操作：取仰臥位，針刺前消毒，使用一次性針具(華佗牌，0.30mm×40mm)直刺刺入太淵，入針深度約為0.2～0.4寸(避開橈動脈)，直刺刺入足部的解溪穴0.5～0.9寸，直刺復(fù)溜0.5～1寸。余穴操作同對照組。雙側(cè)取，針刺得氣，太淵、解溪、復(fù)溜進(jìn)行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法的操作補(bǔ)瀉手法，余穴平瀉平補(bǔ)的操作補(bǔ)瀉手法，手法柔緩，患者自感針刺的局部有沉重感、酸脹感或麻感為度。留針時間約為16～18min，囑患者不要輕易改變體位，避免產(chǎn)生斷、滯、彎針等。治療時間同對照組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要結(jié)局指標(biāo)

中醫(yī)癥候評分：參照糖尿病癥候分級量表[6]。主要癥狀：(1)口干咽燥：無、消失計(jì)0分，口咽干燥、大量飲水仍不解渴6分，共計(jì)6分；(2)倦怠乏力：無、消失計(jì)0分，日常生活受阻6分，共計(jì)6分。次要癥狀：(1)多食易饑：無、消失計(jì)0分，易伴低血糖、難忍饑餓3分，共計(jì)3分；(2)口渴喜飲：無、或癥狀已經(jīng)消失計(jì)0分，飲水的量至少增加為原來的2倍者計(jì)3分，共計(jì)3分；(3)氣短懶言：無、或者癥狀已經(jīng)消失計(jì)0分，懶言、不動、氣短的患者癥狀計(jì)3分，共計(jì)3分；(4)五心煩熱：無、或癥狀已經(jīng)消失者計(jì)0分，若患者手腳握涼物方感舒適者則計(jì)3分，共計(jì)3分；(5)心悸失眠：無、消失計(jì)0分，持續(xù)久、常發(fā)生者3分，共計(jì)3分；(6)溲赤便秘：無、消失計(jì)0分，便硬、3天以上行1次者3分，共計(jì)3分。

1.6.2 次要結(jié)局指標(biāo)

測定患者治療前后FBG、HbA1c、PBG并觀察有無低血糖反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。采用博唐平血糖測試儀(G-A1C EZ 1.0)檢測治療前后FBG、PBG、HbA1c。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

治療結(jié)束后評定療效。(1)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%；(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；(4)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)采用尼莫地平評分法計(jì)算：[(治療前得分-治療后得分)/治療前積分]×100%。

1.8 安全性評價

記錄各類不良反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件，如滯、暈、彎、斷針，感染、皮下血腫，或神經(jīng)損傷等發(fā)生率。若治療過程中自感不舒服、不能繼續(xù)配合試驗(yàn)治療方案即將試驗(yàn)暫?；蛑兄?。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FBG比較

針刺治療前和治療后兩組FBG比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后FBG降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FBG比較

2.2 兩組治療前后HbA1c比較

針刺治療前和治療后兩組HbA1c水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后HbA1c水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HbA1c比較

2.3 兩組治療前后PBG比較

針刺治療前和治療后兩組PBG比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后PBG降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后PBG比較

2.4 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較

針刺治療前兩組中醫(yī)癥候評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組中醫(yī)癥候評分均降低，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較分)

2.5 兩組臨床療效比較

治療后試驗(yàn)組總有效率高于對照組(χ2=19.124，P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較(n)

2.6 安全性評價

兩組患者均未出現(xiàn)滯、暈、彎、斷針，皮下血腫、皮膚黏膜感染、神經(jīng)損傷等不良事件。

3 討論

DM屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的“消渴病”相關(guān)范疇，是由飲食、天稟、勞倦失宜、情緒失暢等疾病因素，導(dǎo)致人體肺、胃、腎功能失調(diào)，從而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛，病久則陰陽兩虛或兼有血瘀所引起的，癥狀為多飲多尿、乏力消瘦、尿具有甜味等病證，病位為肺胃腎三臟腑，根據(jù)證治分型，其中氣陰兩虛證型是T2DM相關(guān)中醫(yī)辨證分型中的主要證型。

3.1 以氣陰兩虛為要

根據(jù)段力等[7]研究結(jié)果，參照DM中醫(yī)證治分型分布情況，氣陰兩虛證貫穿在DM及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中，T2DM及其并發(fā)癥證候分布規(guī)律的關(guān)鍵可能是肺胃腎三臟腑及濕熱痰濁等，氣陰兩虛證或可成為控制病情的關(guān)鍵階段。王燦暉教授[8]認(rèn)為脾腎虧虛、氣陰兩虛為基本病機(jī)，腎精充足、腎氣功能正常有助于津液正常輸布排泄。研究表明[9]，DM具有遺傳易感性，與生長激素、皮質(zhì)醇分泌有關(guān)，并與自身免疫、細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)，與中醫(yī)腎氣先天稟賦相關(guān)；脾主運(yùn)化，化生氣血津液，嗜食肥甘厚味導(dǎo)致痰濕困脾，與脾虛生痰互為因果循環(huán)，阻礙津液輸布，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[10]，RI效應(yīng)低下、胰島β細(xì)胞分泌的特性功能等都與中醫(yī)所說的脾虛不可分割，脾氣充足、津液布散正常能夠維持人體基本代謝。故治雙調(diào)脾腎、補(bǔ)氣滋陰為要。

3.2 以子母補(bǔ)瀉為法

針灸治療消渴病所選主穴為胃脘下俞、三陰交、太溪、肺俞、胃俞、腎俞，六穴共效養(yǎng)胃陰、補(bǔ)肝腎之功?；谙什∥粸榉挝改I三臟腑，本文根據(jù)子母補(bǔ)瀉法選取太淵、解溪、復(fù)溜穴進(jìn)行研究。子母補(bǔ)瀉法是按照傳統(tǒng)五行相生相克，辨清患病虛實(shí)并連絡(luò)臟腑、經(jīng)絡(luò)五行用以治療疾病的指導(dǎo)方法，針灸學(xué)、內(nèi)科學(xué)皆據(jù)此有所得。《難經(jīng)》道“陰井木，陽井金；陰滎火，陽滎水；陰俞土，陽俞木；陰經(jīng)金，陽經(jīng)火；陰合水，陽合土”，因此本文根據(jù)五輸穴五行生克關(guān)系，運(yùn)用子母補(bǔ)瀉法中的本經(jīng)取穴法取病變臟腑所屬經(jīng)脈上的穴位，肺五行屬金，經(jīng)為陰經(jīng)，虛則取其輸穴即太淵穴；胃五行屬土，經(jīng)為陽經(jīng)，虛則取其經(jīng)穴即解溪穴；腎五行屬水，經(jīng)為陰經(jīng)，虛則取其經(jīng)穴即復(fù)溜穴。結(jié)果表明，運(yùn)用子母補(bǔ)瀉法針刺太淵、解溪、復(fù)溜能有效改善氣陰兩虛證T2DM患者FBG、PBG及臨床癥狀。

3.3 以上中下共治為意

太淵又稱太泉，為脈會、百脈氣血匯聚之處，作為肺經(jīng)的輸穴、原穴，具有清虛熱、益肺氣的功效，能夠緩解消渴導(dǎo)致的煩熱失眠、渴而多飲、小便赤數(shù)、便秘等癥狀，調(diào)節(jié)肺金散布津液功能。消渴患者常出現(xiàn)情緒不寧、情志不暢、失眠多夢、睡則易醒等癥狀。《臨證指南醫(yī)案》有言：“心境愁郁，內(nèi)火自燃”為消證[11]，臨床研究顯示針刺太淵穴可有效調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)升降，發(fā)揮“肺為生氣之主”的功能特性，同時能夠興奮對側(cè)額葉、頂葉、丘腦[12]，額葉與頂葉的功能與患者精神狀態(tài)相關(guān)，能夠有效緩解陰虛消渴導(dǎo)致的情志不舒、失眠焦慮等癥狀。氣陰兩虛證T2DM以心悸失眠作為癥狀之一，針刺太淵穴可通過調(diào)暢患者的情志來調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、提高睡眠質(zhì)量。另外，以肝為治、調(diào)暢情志或可成為治療消渴的另一臨床思路。解溪穴屬胃經(jīng)經(jīng)穴，能夠緩解消渴導(dǎo)致的汗出、水腫、疼痛等癥狀。劉亮等[13]研究表明，解溪穴能夠清胃火以降糖，陽明經(jīng)多氣多血、易生內(nèi)熱，解溪穴可清胃中積熱，降腐熟之力以緩多食易饑，用以培土生金共治上、中消。解溪穴位于足部，能夠疏通足脛部經(jīng)絡(luò)氣血，以防下肢痿痹、足踝腫痛、糖尿病足等并發(fā)癥。復(fù)溜穴屬腎經(jīng)經(jīng)穴，腎為水臟，復(fù)溜穴可滋陰補(bǔ)腎、生津止渴，同時疏通足脛部氣血，疏利經(jīng)脈。臨床研究表明[14]，體表刺激復(fù)溜穴可作用于消化器官等感受器，興奮神經(jīng)，提高去甲腎上腺素水平，分泌唾液以緩解口渴、咽干等癥狀，能夠促進(jìn)腦部對應(yīng)區(qū)的血流增加、調(diào)控內(nèi)臟及神經(jīng)功能[15]，為針刺復(fù)溜穴治療多汗、失眠、情志疾病提供依據(jù)。太淵、解溪、復(fù)溜三穴共寓土生金、金生水之意，共治上消、中消、下消，緩解中醫(yī)消渴病癥狀饒有療效并可以作為發(fā)現(xiàn)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的早期輔助診療。

綜上所述，氣陰兩虛證T2DM是DM主要證型，子母補(bǔ)瀉法指導(dǎo)下的針灸治療在降糖方面具有一定的輔助作用，通過針刺太淵、解溪、復(fù)溜穴能夠有效緩解消渴導(dǎo)致的失眠、口渴、咽干、多汗等癥狀，共寓土生金、金生水之意，共治上中下三消，從而提高患者生活質(zhì)量、有效改善患者癥狀，值得臨床探索應(yīng)用。