張東偉，劉兵兵

(洛陽市第六人民醫(yī)院骨二科，河南 洛陽 471003)

跟骨骨折在全身骨折中占2%左右，其中累及關(guān)節(jié)骨折者占大多數(shù)[1-2]。骨折后主要臨床表現(xiàn)為跟骨壓痛、瘀斑、腫脹及踝關(guān)節(jié)活動障礙等。非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果不佳，傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大入路的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有內(nèi)固定牢固和復(fù)位可靠等優(yōu)勢，但也存在術(shù)中剝離范圍較大、損傷軟組織、術(shù)后感染、皮膚邊緣壞死及術(shù)后黏連等并發(fā)癥[3]。微創(chuàng)內(nèi)固定具有并發(fā)癥少和療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，近年來開始應(yīng)用于Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者[4-5]。本文主要對比分析微創(chuàng)內(nèi)固定治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月至2021年4月于本院就診初治的SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者70例，隨機(jī)分為微創(chuàng)內(nèi)固定治療組和切開復(fù)位內(nèi)固定組各35例。微創(chuàng)內(nèi)固定治療組男19例，女16例；年齡20～68歲，平均(39.17±3.35)歲；受傷至手術(shù)時間平均(6.5±1.0)d；骨折Sanders分型：ⅢAB型13例，ⅢAC型12例，ⅢBC型10例。切開復(fù)位內(nèi)固定組男18例，女17例；年齡21～68歲，平均(40.16±3.29)歲；受傷至手術(shù)時間平均(6.1±0.9)d；骨折Sanders分型：ⅢAB型13例，ⅢAC型12例，ⅢBC型10例。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)相關(guān)檢查確診為SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且符合臨床診斷[6]：影像學(xué)檢查示跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，分三部分移位骨折；(2)閉合性骨折；(3)無其他內(nèi)科疾病或合并傷；(4)所有患者或家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓病或糖尿病；(2)合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾??；(3)有手術(shù)禁忌證；(4)一般資料不完整或既往骨折手術(shù)史。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并實(shí)施。

1.3 治療方法

給予Aircast加壓冷療裝置消腫治療，術(shù)前給予抗生素靜脈滴注。

切開復(fù)位內(nèi)固定組：氣囊止血帶下操作擴(kuò)大L形外側(cè)切口，距下關(guān)節(jié)和骨折充分顯露。掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊，暴露內(nèi)側(cè)壁，嵌插和短縮移位往往會出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)壁，橫向插入l枚克氏針于跟骨后結(jié)節(jié)和跟骨體內(nèi)翻，外翻跟骨體，直視下恢復(fù)跟骨體內(nèi)翻及跟骨內(nèi)側(cè)壁長度，使用克氏針臨時固定內(nèi)側(cè)壁。直視下跟骨結(jié)節(jié)角及跟骨后關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，臨時固定。三維C型臂透視恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角及跟骨長寬高，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，鎖定鈦板外側(cè)放置。鎖定螺釘固定旋入6～8枚，術(shù)中均未植骨。

微創(chuàng)內(nèi)固定治療組：氣囊止血帶下操作，于腓骨下方做3cm橫向切口，腓骨長短肌腱拉開，跟骨內(nèi)翻，后關(guān)節(jié)面暴露，用兩枚克氏針固定。三維C型臂透視關(guān)節(jié)面平整后，于脛骨下端跟骨及中足橫向旋入3.0 mm克氏針1枚，于足內(nèi)側(cè)裝入跟骨撐開器兩把，恢復(fù)跟骨長寬高后，可經(jīng)皮斯氏針撬撥復(fù)位，之后再次透視確認(rèn)后關(guān)節(jié)面是否平整，對于后關(guān)節(jié)面再次移位可延長切口再次復(fù)位后關(guān)節(jié)面，三維C型臂透視跟骨長寬高，跟骨結(jié)節(jié)角恢復(fù)后平整關(guān)節(jié)面，選用Newdel蝶形加壓騎縫鋼板，放置在后關(guān)節(jié)面下方，旋入4枚鎖定螺釘固定，從跟骨結(jié)節(jié)后方向前貼近內(nèi)側(cè)旋入l枚空心釘維持跟骨軸線。進(jìn)一步恢復(fù)跟骨復(fù)位鉗橫向擠壓跟骨體跟骨的寬度。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

比較并分析兩組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時間等手術(shù)指標(biāo)，患肢功能恢復(fù)情況及局部不良反應(yīng)發(fā)生情況。患肢功能恢復(fù)情況應(yīng)用疼痛視覺模擬(VAS)評分、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分及簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)生活質(zhì)量評分評價。于入院兩周后進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

兩組恢復(fù)工作時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切開復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)中出血量和手術(shù)時間高于微創(chuàng)內(nèi)固定組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 疼痛VAS評分、SF-36評分和AOFAS踝與后足評分

治療前，兩組疼痛VAS評分、SF-36評分和AOFAS踝與后足評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SF-36評分和AOFAS踝與后足評分均升高，VAS評分降低(P<0.05)，兩組疼痛VAS評分和AOFAS踝與后足評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切開復(fù)位內(nèi)固定組SF-36評分低于微創(chuàng)內(nèi)固定組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SF-36評分和AOFAS踝與后足評分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

切開復(fù)位內(nèi)固定組總并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)內(nèi)固定組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大切口內(nèi)固定治療，復(fù)位后通過鎖定鋼板完成內(nèi)固定，術(shù)后可盡早恢復(fù)生活工作。但該手術(shù)方式也存在較多缺點(diǎn)，如L形切口創(chuàng)傷大、皮膚易壞死、術(shù)中易損傷腓腸神經(jīng)、術(shù)后外黏連嚴(yán)重、活動功能欠佳等[7-8]。因此，為了避免這些并發(fā)癥，臨床醫(yī)師開始將傳統(tǒng)切開復(fù)位轉(zhuǎn)向微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。

微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療中療效良好[5]。微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)切口較小，充分利用X線透視輔助下復(fù)位，有助于手術(shù)操作[9]；軟組織剝離少，最大程度保護(hù)周圍血供，為軟組織修復(fù)和骨折愈合提供一個良好的生物學(xué)環(huán)境，大大降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短手術(shù)時間[11-14]。本文結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者恢復(fù)正常工作時間較開放手術(shù)稍短，但差異不明顯，這可能與微創(chuàng)手術(shù)組患者創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少和手術(shù)時間短且手術(shù)過程中骨折周圍軟組織盡可能地予以保護(hù)不破壞有關(guān)。兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，SF-36評分高于切開復(fù)位內(nèi)固定組，總并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復(fù)位內(nèi)固定組，提示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)內(nèi)固定治療療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，但是微創(chuàng)組生活質(zhì)量偏高，可能是微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，炎癥反應(yīng)輕，對周圍刺激較小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床實(shí)際治療過程中患者和醫(yī)生更容易接受。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不僅療效佳，且安全性也較高，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。