李鵬

(河南省直第三人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450006)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥有意或無意間通過皮膚、黏膜或呼吸道進(jìn)入體內(nèi)所引起的以神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的一系列急性癥狀?；颊吲R床早期主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀如惡心嘔吐、腹瀉、大小便失禁、瞳孔縮小、全身肌肉顫動(dòng)等[1]。隨著病情的進(jìn)展，還會(huì)出現(xiàn)中間綜合征和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，危害極大，致死率較高，每年全世界約有30萬人因AOPP死亡[2]。目前臨床針對(duì)AOPP的治療手段主要包括清除毒物、聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑，清除毒物可阻止人體對(duì)毒物的吸收，主要包括洗胃、灌腸、活性炭吸附、血液凈化等，其中血液灌流(HP)和連續(xù)性靜脈-靜脈血流濾過(CVVH)是血液凈化的主要手段，臨床應(yīng)用較為廣泛[3]。本文觀察了HP聯(lián)合CVVH應(yīng)用于急性有機(jī)磷中毒的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年2月在本院確診的AOPP患者80例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組各40例，患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)為肺氣腫、昏迷、抽搐或妄語等重癥表現(xiàn)。觀察組男16例，女24例；年齡24～67歲，平均(41.86±6.19)歲；中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏21例、甲拌磷(3911)4例、敵百蟲12例、樂果2例、其他1例；中毒途徑：皮膚15例、口腔21例、吸入4例；中毒至入院時(shí)間1～4h，平均(2.18±0.45)h。對(duì)照組男21例，女19例；年齡22～69歲，平均(42.90±7.85)歲；中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏24例、甲拌磷(3911)2例、敵百蟲9例、樂果3例、其他2例；中毒途徑：皮膚13例、口腔26例、吸入1例；中毒至入院時(shí)間1～5h，平均(2.39±0.63)h。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受急救處理。(1)通過洗胃等基礎(chǔ)措施迅速阻止毒物的接觸和吸收，及時(shí)給予足量阿托品，要求達(dá)到阿托品化方可停藥，同時(shí)根據(jù)臨床癥狀給予膽堿酯酶復(fù)能劑如氯磷定，急救過程中密切監(jiān)測患者的心肺功能，及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)癥支持措施。

對(duì)照組患者在上述治療基礎(chǔ)上采用HP治療。血液灌流器選擇淄博康貝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YTS-200灌流器，首先使用生理鹽水對(duì)灌流器進(jìn)行沖洗，采用低分子肝素鈣抗凝，血流速度：維持在150～250mL/min，3h/次，1次/d，持續(xù)治療3d。

觀察組患者采用HP聯(lián)合CVVH治療。采用SWS-5000A連續(xù)性血液凈化設(shè)備、YTS-200血液灌流器，HP治療同對(duì)照組，CVVH相關(guān)參數(shù)：輸入速度為3000mL/h，血流速度：150～250mL/h，根據(jù)患者血凝狀態(tài)給予適當(dāng)劑量的肝素鈣抗凝，24h/次，持續(xù)治療3d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組患者膽堿酯酶(CHE)活性恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、救治成功率。

(2)分別于治療前后抽取患者外周肘靜脈血，經(jīng)過常規(guī)離心處理，分離血清冷凍保存待測。采用上海心語生物科技有限公司生產(chǎn)的相應(yīng)試劑盒檢測血清心肌損傷相關(guān)指標(biāo)[肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)]水平以及炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(INF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)]水平。所有檢測操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者CHE恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的心肌損傷情況比較

治療前兩組患者CK-MB、BNP、cTnI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者CK-MB、BNP、cTnI水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的心肌損傷情況比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前兩組患者炎癥因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組炎癥因子水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者救治成功率比較

觀察組救治成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生存情況比較(n)

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見急重癥，中毒者體內(nèi)的膽堿酯酶迅速被有機(jī)磷毒物結(jié)合而磷酰化，活性降低，失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積累，神經(jīng)功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂[5]。隨著阿托品和乙酰膽堿復(fù)能劑的應(yīng)用，該病的救治成功率得到有效提高，上述藥品主要起到改善癥狀、控制病情發(fā)展的效果。臨床治愈的前提是清除體內(nèi)毒物，目前HP是最常用的血液凈化手段，但是單用HP，由于時(shí)間較短往往存在一定的局限性，容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[6-7]。因此本文在其基礎(chǔ)上聯(lián)用CVVH，觀察聯(lián)用的臨床療效。結(jié)果顯示，觀察組患者CHE恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組。這提示觀察組對(duì)于改善臨床癥狀、身體康復(fù)、減少機(jī)械通氣等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，具體機(jī)制原因仍需臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，可能是與聯(lián)合應(yīng)用所發(fā)揮的協(xié)同作用有關(guān)，早期HP迅速清除血液中的有毒物質(zhì)，隨后應(yīng)用CVVH以對(duì)流彌漫方式持續(xù)清除血液中小分子代謝廢物和有毒物質(zhì)，同時(shí)維持體內(nèi)滲透壓和電解質(zhì)平衡，彌補(bǔ)了HP的局限性，HP又彌補(bǔ)了CVVH清除能力的不足[8-9]。

臨床大量研究顯示[10-11]，有機(jī)磷中毒患者大多伴有心肌損傷，可能與有毒物質(zhì)直接或間接損傷有關(guān)。BNP是由心室分泌的多肽類激素，臨床常用于反映心功能受損情況，CK-MB和cTnI是反映心肌損傷情況的特異性標(biāo)志物。本文結(jié)果表明，兩組患者治療前CK-MB、BNP、cTnI水平均異常升高，治療后均降低，且觀察組低于對(duì)照組。這提示HP聯(lián)合CVVH和單用HP均能有效減輕患者的心肌損傷，改善心功能，且HP聯(lián)合CVVH的心肌保護(hù)獲益明顯優(yōu)于單用HP，與相關(guān)研究結(jié)果類似[12-13]。分析其原因，可能與CVVH可改善內(nèi)環(huán)境和炎癥反應(yīng)有關(guān)，心肌損傷常伴有炎癥反應(yīng)的發(fā)生，CVVH利用彌漫性對(duì)流機(jī)制有清除血液中的炎癥因子，同時(shí)模擬腎小球的濾過，利用超濾原理持續(xù)穩(wěn)定清除多余的中小分子物質(zhì)和水分等，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。為進(jìn)一步驗(yàn)證，本文觀察了兩組患者治療前后炎癥因子水平，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者INF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用可有效減輕心肌損傷，并且聯(lián)合組在炎癥因子的清除和改善炎癥反應(yīng)上更具優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)研究結(jié)果類似[14-15]。分析其原因?yàn)橛袡C(jī)磷毒性物質(zhì)可以損傷機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥因子，引起全身炎癥反應(yīng)，HP和CVVH能迅速清除血液中大量的有毒物質(zhì)，減輕內(nèi)環(huán)境紊亂以及炎癥反應(yīng)。本文中觀察組治療后救治成功率明顯高于對(duì)照組，這提示HP聯(lián)合CVVH可有利于提高有機(jī)磷中毒患者生存率。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH應(yīng)用于治療急性有機(jī)磷中毒的臨床療效良好，可以有效清除患者體內(nèi)有毒物質(zhì)以及炎癥因子，改善患者心功能，減輕心肌損傷，有利于提高生存率。但本文例數(shù)較少，患者救治成功率統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能受到一定程度的影響，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。