代元強(qiáng)，薄祿龍，卜 嵐，倪麗亞，林安琪，李斌本

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI），起病急，進(jìn)展迅速，病情的嚴(yán)重程度與腦組織缺血缺氧的范圍及發(fā)病至再通時(shí)間正相關(guān)，這類疾病在我國(guó)整體腦卒中患者比例較大，占69.6%～70.8%［1］，其中患者3個(gè)月內(nèi)因病致死或致殘率也可高達(dá)34.5%～37.1%［2］。院內(nèi)接診AIS患者時(shí)，一旦確診，需立即采取血管再通治療，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）建議，若實(shí)施靜脈溶栓盡可能控制在就診后60 min內(nèi)完成［3］。血管再通時(shí)間的縮短可明顯改善患者預(yù)后，但對(duì)于大動(dòng)脈栓塞，或有靜脈溶栓禁忌證的患者，血管內(nèi)機(jī)械取栓成為目前治療的主要手段［4］，能夠有效改善此類患者病變位置的血供。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院在接診AIS患者后，立即進(jìn)入卒中綠色通道，快速準(zhǔn)確評(píng)估其顱腦CT并制定治療方案。需要進(jìn)行外科血管內(nèi)介入治療的AIS患者，由麻醉醫(yī)生介入，根據(jù)術(shù)前基本狀態(tài)的不同選擇不同的麻醉方式。本研究通過(guò)采取回顧性研究的方法，旨在探討不同的麻醉方式對(duì)AIS患者行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療后短期預(yù)后的影響，以及對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能損傷程度相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013年5月至2017年7月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治并完成血管內(nèi)機(jī)械取栓手術(shù)的AIS患者284例，其中男184例，女100例，年齡28～87歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床研究數(shù)據(jù)資料不完整；（2）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管事件；（3）血管內(nèi)機(jī)械取栓手術(shù)失敗。本研究所有參與人員遵照《赫爾辛基宣言》、GCP原則及相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（CHEC2021-182），所有患者均知情或簽署知情同意書(shū)。

1.2 信息檢索 首先通過(guò)院內(nèi)“DSA Operater Count”網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行篩選已行機(jī)械取栓患者的ID號(hào)碼，設(shè)置檢索日期為“2013年5月1日至2017年7月31日”，手術(shù)名稱關(guān)鍵詞為“取栓”，點(diǎn)擊檢索得到該時(shí)間段所有符合要求的患者ID；再使用此ID號(hào)在“電子病歷平臺(tái)Version 5.0”中進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)記錄整理。

1.3 分組及方案 按照接受麻醉方式的不同分為全麻組（n＝208）和非全麻組（n＝76），全麻組的患者均實(shí)施了由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥的麻醉誘導(dǎo)，并完成氣管內(nèi)插管；非全麻組的患者包括接受單純局部麻醉或者基礎(chǔ)靜脈鎮(zhèn)靜的處理，用藥單一，且非全程持續(xù)給藥。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 經(jīng)信息檢索及篩選，收集一般資料（姓名、性別、年齡、高血壓、糖尿病、嗜煙、嗜酒、既往卒中病史、房顫、冠心病），疾病狀態(tài)［入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表評(píng)分、牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型］，手術(shù)相關(guān)［發(fā)病至再通時(shí)間、穿刺至再通時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)實(shí)施時(shí)間、術(shù)前靜脈溶栓、麻醉方式、術(shù)后2 h NIHSS評(píng)分、術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分、術(shù)后1周改良Rankin量表（mRS）評(píng)分］。

目前臨床上常用NIHSS［5-6］評(píng)估AIS患者病情嚴(yán)重程度，分別從意識(shí)水平、凝視狀態(tài)、視野缺損范圍、面癱程度、上下肢運(yùn)動(dòng)情況、肢體共濟(jì)失調(diào)狀況、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視癥評(píng)判，分值為0～42分，病情的嚴(yán)重程度與分值的高低正相關(guān)?；颊咝g(shù)前基于OCSP［7］確定梗死部位，從而進(jìn)行急性腦卒中的分型，包括部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、完全前循環(huán)梗死（complete anterior circulation infarction，TACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，POCI）及腔隙性梗死（lacunar infarction，LACI）。本研究只針對(duì)前3種分型進(jìn)行分析討論。術(shù)后1周，本研究選用mRS評(píng)判患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況［8］，該測(cè)量等級(jí)共7級(jí)，分別從0分（無(wú)癥狀）到6分（死亡），評(píng)判分值升高表示AIS患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，健康恢復(fù)程度越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0軟件進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用方差分析，post hoc檢驗(yàn)采用LSD及SNK進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果以±s表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用Mann WhitneyU檢驗(yàn)，以M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以n（%）表示。術(shù)后3個(gè)月患者神經(jīng)功能中度以上殘障的分析采用二元logistics回歸分析，分析患者年齡、術(shù)前意識(shí)水平、NIHSS評(píng)分、OCSP分型、術(shù)前靜脈溶栓、發(fā)病及穿刺到再通時(shí)間、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)實(shí)施時(shí)間多因素對(duì)其的影響，結(jié)果以O(shè)R值及95%CI表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前基本狀態(tài) 患者納入流程圖見(jiàn)圖1。結(jié)果（表1）顯示：2組患者的性別、年齡及術(shù)前存在的基礎(chǔ)疾病比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者術(shù)前腦卒中分型也有不同表現(xiàn)，非全麻組AIS患者更多見(jiàn)的是部分前循環(huán)型卒中，然而全麻組中完全前循環(huán)型及后循環(huán)型的患者比例高于前者 （P＝0.002）；術(shù)前使用NIHSS分值評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)全麻組整體得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）；2組術(shù)前意識(shí)水平比較時(shí)，AIS患者全麻組的意識(shí)水平危重比例較另一組高 （P＝0.007），昏迷狀態(tài)（淺昏迷、中度昏迷、重度昏迷）患者全麻組占32.7%，非全麻組占13.2%。

圖1 患者分配流程圖

表1 不同麻醉方式相關(guān)變量的比較

續(xù)表1

2.2 圍手術(shù)期及術(shù)后患者相關(guān)因素分析 結(jié)果 （表1）顯示：術(shù)后1周兩組患者病情恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后2 h及24 h患者NIHSS評(píng)分全麻組得分仍高于非全麻組（P＜0.05）；從發(fā)病到血管再通時(shí)間及從穿刺到再通時(shí)間，全麻患者均較長(zhǎng)（P＜0.05）；相較麻醉誘導(dǎo)實(shí)施時(shí)間全麻組也明顯長(zhǎng)于非全麻組（P＜0.05）；術(shù)前是否使用靜脈溶栓經(jīng)數(shù)據(jù)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后3個(gè)月AIS患者神經(jīng)功能中度以上殘障的多因素分析 采用mRS評(píng)分進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月患者神經(jīng)功能評(píng)估，評(píng)分3分及更高分值的定義為中度殘障及更嚴(yán)重程度。通過(guò)將相關(guān)的多種因素進(jìn)行整理分析，結(jié)果（表2）可見(jiàn)術(shù)前NIHSS評(píng)分越高術(shù)后患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重（P＜0.05,OR＝1.098, 95%CI 1.037～1.162）；隨年齡的增長(zhǎng)術(shù)后患者康復(fù)程度越差（P＜0.05,OR＝1.030, 95%CI 1.007～1.053）；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師手術(shù)操作的穿刺至血管再通時(shí)間也在一定程度上影響到患者康復(fù)，時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后功能損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差（P＜0.05,OR＝1.006, 95%CI 1.001～1.011）。

表2 多因素對(duì)導(dǎo)致AIS患者術(shù)后3個(gè)月中度以上神經(jīng)功能殘障的影響

3 結(jié)論

AIS診治的時(shí)間窗較其他疾病嚴(yán)格，早期診斷、盡早進(jìn)行血管開(kāi)通才能對(duì)患者的預(yù)后有促進(jìn)作用。已有研究［9］證明，在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)越早進(jìn)行靜脈溶栓，患者的生存率及生存質(zhì)量提升空間會(huì)越大。但目前臨床就診的大部分患者已錯(cuò)過(guò)發(fā)病時(shí)間窗，或在血栓阻塞形成同時(shí)合并多種血管病變，如顱內(nèi)血管畸形、狹窄等，此種情況嚴(yán)重影響靜脈溶栓的效果，降低成功率。2013年，血管內(nèi)機(jī)械取栓概念引入［10-11］，應(yīng)用多種影像學(xué)技術(shù)輔助，至今該方案不斷進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，診療的時(shí)間窗也明顯有所延長(zhǎng)［12］。

患者發(fā)生AIS后，根據(jù)癥狀體征以及血管病變部位的不同，臨床上常使用OCSP進(jìn)行分型［7］：TACI病變位置常在大腦中動(dòng)脈近端主干、少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，癥狀表現(xiàn)為完全大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征（三聯(lián)征）；部分PACI癥狀較TACI輕，癥狀也只有其一部分；POCI癥狀體征復(fù)雜，常因不同程度的椎基動(dòng)脈病變出現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)綜合征。由此可見(jiàn)，在這3種梗死類型中POCI癥狀較重，PACI相對(duì)簡(jiǎn)單且病情輕，TACI介于兩者之間。本研究探討除腔隙性梗死以外的OCSP分型，整體發(fā)病率中PACI比例最高，POCI所占相對(duì)最少，但每組中OCSP分型差異又存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其中全麻組患者PACI（40.4%）、TACI（33.2%）、POCI（26.4%）；非全麻組PACI （63.2%）、TACI（25.0%）、POCI（11.8%）。2組患者梗死類型發(fā)生比例的不同說(shuō)明病情的復(fù)雜程度也不同，全麻組中TACI及POCI人數(shù)較多，臨床表現(xiàn)較重，生命體征同樣會(huì)出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)。此外，受不同OCSP分型的影響，術(shù)前意識(shí)水平也有明顯的差異，全麻組的患者意識(shí)損傷較另一組嚴(yán)重，癥狀出現(xiàn)昏迷的數(shù)量相對(duì)較多，診療的配合能力大幅度降低，所以更需要全身麻醉后進(jìn)行再通，以及在麻醉醫(yī)師的監(jiān)測(cè)下穩(wěn)定循環(huán)。

NIHSS是目前臨床普遍運(yùn)用于評(píng)估AIS后神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的量表，其評(píng)分的高低還可以輔助判斷患者預(yù)后的情況。本研究發(fā)現(xiàn)全麻組患者術(shù)前基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分（18.54±7.682）明顯高于非全麻組（15.11±6.543），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這種評(píng)分的差距正符合前文所描述的2組患者病情不相一致，NIHSS是從意識(shí)水平、凝視狀態(tài)、視野缺損范圍、面癱程度、上下肢運(yùn)動(dòng)情況、肢體共濟(jì)失調(diào)狀況、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視癥進(jìn)行評(píng)估，接受全身麻醉的AIS患者因術(shù)前病情復(fù)雜，生命體征波動(dòng)較大，各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均大于非全身麻醉組。所有患者均接受有效的血管內(nèi)機(jī)械取栓后，原阻塞血管恢復(fù)再通，術(shù)后NIHSS評(píng)分也較術(shù)前有所降低。有研究［13］證明，血管內(nèi)機(jī)械取栓對(duì)提高阻塞血管的再通率，達(dá)到血流再灌注從而恢復(fù)神經(jīng)功能有利，但基于術(shù)前病變程度不同，神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)較為緩慢，2組術(shù)后2 h及24 h（P＜0.05）的NIHSS評(píng)分仍保持一定的差異。

AIS的治療效果除了和病情嚴(yán)重程度有關(guān)以外，血管再通的時(shí)間也是至關(guān)重要的［14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全麻組患者從發(fā)病到血管再通時(shí)間［344（255，452）min］及從穿刺到血管再通時(shí)間［72（47，110）min］均明顯大于非全麻組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)生這種差異可能與AIS患者病變梗死區(qū)域有關(guān)，全麻組POCI及TACI比例較多，病變程度復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，同樣是否實(shí)施全身麻醉，也增加了再通時(shí)間，這種現(xiàn)象是不可避免的。

本研究通過(guò)使用mRS評(píng)估術(shù)后3個(gè)月患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，2組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，健康恢復(fù)程度相近。二元logistic回歸分析多因素對(duì)導(dǎo)致AIS患者術(shù)后3個(gè)月中度以上神經(jīng)功能殘障的影響，發(fā)現(xiàn)單純麻醉方式上的差別對(duì)AIS患者遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)直接影響，雖然麻醉方式的選擇與術(shù)前患者的疾病狀態(tài)有密切關(guān)系。一項(xiàng)Meta分析［15］對(duì)全身麻醉組患者及鎮(zhèn)靜麻醉患者分析結(jié)果提示，術(shù)后90 d全身麻醉組患者mRS評(píng)分較低。THRACE的研究［16］表明麻醉方式對(duì)ARS患者術(shù)后預(yù)后無(wú)影響。另有幾項(xiàng)前瞻性研究［17-18］對(duì)比麻醉方式所產(chǎn)生的麻醉效果均未表明優(yōu)劣。產(chǎn)生目前不同結(jié)果的原因主要由于前瞻性研究的數(shù)據(jù)有限，未能明確麻醉方案對(duì)臨床結(jié)局的影響，目前發(fā)現(xiàn)能影響術(shù)后AIS患者神經(jīng)功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有術(shù)前NIHSS基線、年齡及穿刺至再通時(shí)間。術(shù)前NIHSS評(píng)分越高，意味著患者病情越復(fù)雜，神經(jīng)損傷程度越重；年齡的高低與術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)負(fù)相關(guān)，年齡越大恢復(fù)越差；從穿刺至血管再通時(shí)間也反映了手術(shù)時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)病變區(qū)域缺血時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織對(duì)血供及氧供的敏感性極強(qiáng)，再通時(shí)間越久神經(jīng)功能恢復(fù)越差［19］。

綜上所述，AIS是一種需要嚴(yán)格控制治療時(shí)間的疾病，術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后情況與患者術(shù)前疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)也受到年齡的影響，隨著年齡的增加，神經(jīng)功能恢復(fù)水平下降，手術(shù)穿刺至血管再通的時(shí)間長(zhǎng)短也是評(píng)判患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，所以盡可能短血管再通時(shí)間。本研究對(duì)比是否實(shí)施全身麻醉，評(píng)判AIS患者預(yù)后情況，結(jié)果證實(shí)2組患者部分指標(biāo)具有差異性，但這種差異性的存在與全麻患者的選擇是密切相關(guān)的，基礎(chǔ)差、發(fā)病癥狀嚴(yán)重以及病變部位的不同導(dǎo)致全麻患者愈后更差，因此這種差異是否是全身麻醉所導(dǎo)致的結(jié)果并不明確，接下來(lái)將通過(guò)更合理、隨機(jī)、前瞻性的研究深入了解。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。