李衛(wèi)偉

摘要：隨著人口老齡化，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者將成為一龐大患病群體，給國家養(yǎng)老和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。如何延緩 COPD 患者病情進(jìn)展、改善預(yù)后顯得尤為重要。此病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，不同營養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后密切相關(guān)。改善 COPD 患者營養(yǎng)狀態(tài)不僅可改變疾病轉(zhuǎn)歸，同時還能提高患者生活質(zhì)量，減少病死率、致殘率。院外長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（HEN ）治療在上述疾病轉(zhuǎn)歸中起到巨大作用。本文從家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的概念、COPD 患者所處營養(yǎng)狀態(tài)、腸內(nèi)營養(yǎng)必要性及 COPD 患者營養(yǎng)支持治療的實施策略、家庭腸內(nèi)制劑的選擇以及后期制劑發(fā)展、展望時行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;營養(yǎng)不良;家庭腸內(nèi)營養(yǎng)

中圖分類號：R563.9????????????????????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

慢性阻塞性肺疾病是可防可治的肺部慢性疾病之一，在我國有較高的患病率。我國 40歲以上人群 COPD 患病率約為8.2%～ 9%，65歲以上人群為5.0% ～ 30.0%[ 1] 。我國已處于人口老齡化社會，老年人口達(dá)2.4億以上，據(jù)估計未來10年內(nèi) COPD 患病人數(shù)將增加30%[2 ]。世衛(wèi)組織和世界銀行的相關(guān)資料統(tǒng)計結(jié)果顯示，截至2020年慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排在世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位。如何延緩 COPD 患者疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，讓患者更有質(zhì)量的生活下去，值得多方面繼續(xù)深入研究。COPD 患者肺是其主要致病靶器官。隨著病程進(jìn)展，可以累心臟及全身其他多個臟器。研究表明不同的營養(yǎng)狀態(tài)與 COPD 的預(yù)后密切相關(guān)[3-4] 。改善 COPD 患者的營養(yǎng)狀態(tài)不僅可改變疾病轉(zhuǎn)歸，同時還能提高患者生活質(zhì)量，減少病死率、致殘率[5]。 COPD 長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Home Enteral Nutrition， HEN ）治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善將起到至關(guān)重要的作用。由于 COPD 患者胃腸道長期缺氧，其消化吸收能力受到很大影響，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可通過逐漸增加進(jìn)餐次數(shù)來增加各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝人，從而循序漸進(jìn)的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善預(yù)后。同時家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療在維護(hù) COPD 患者腸黏膜屏障完整性、促進(jìn)胃腸道消化、吸收功能、改善患者免疫狀態(tài)、減少發(fā)病及住院次數(shù)，縮短住院時間等多方面均發(fā)揮積極的作用。長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療最終目的是在聯(lián)合 COPD 標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上達(dá)到延緩病情進(jìn)展、避免急性加重、減少急性加重后的住院次數(shù)、減少各種并發(fā)癥、減少致死致殘率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的[6]。同時在延緩病情進(jìn)展的情況下還要提高生活質(zhì)量，恢復(fù)家庭生活、恢復(fù)勞動力，讓一部分病人重新工作和學(xué)習(xí)并進(jìn)入正常生活狀態(tài)。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)制備具有價格低廉、易于操作、副作用小、可隨身攜帶、簡單易懂等眾多優(yōu)點。本文闡述家庭腸內(nèi)營養(yǎng)概念、COPD 患者腸內(nèi)營養(yǎng)必要性及營養(yǎng)支持治療的實施策略、家庭腸內(nèi)制劑的選擇以及后期制劑發(fā)展等。

1 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)涵

家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（HEN ）是指患者需長期或較長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療以促進(jìn)疾病恢復(fù)或延緩疾病進(jìn)展，但此治療需要在在家庭中執(zhí)行。它必須由專業(yè)營養(yǎng)支持小組成員指導(dǎo)，在患者家庭內(nèi)實施。治療最終以達(dá)到改善病人營養(yǎng)狀態(tài)、改善免疫狀態(tài)、增強體質(zhì)、促進(jìn)疾病恢復(fù)轉(zhuǎn)歸、恢復(fù)家庭及社會生活為目的。相關(guān)報道顯示，英國接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者是醫(yī)院的 2倍之多[7 ]，同時在近幾年內(nèi)快速發(fā)展，較前增加了42.78%[8]。在亞洲國家中，日本使用 HEN 的患者最多，主要為克羅恩病患者為主。HEN 不僅顯現(xiàn)對疾病的治療效果，還帶來了諸多成本效益。研究顯示，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療為每個患者平均節(jié)約費用約為1500～ 4200美元[9]。目前全世界家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用以每年20%～ 25%的速度發(fā)展[10]。我國 HEN 的治療目前處于初級階段，要跟上發(fā)達(dá)國家步伐還需要一段時間的持續(xù)努力。

2 慢性阻塞性肺病患者所處營養(yǎng)狀態(tài)

COPD 患者因長期慢性缺氧以肺、心功能下降為主。但腦、肝、腎、胃腸道、皮膚黏膜等臟器亦處于長期缺血缺氧狀態(tài)，上述各個器官功能減弱均能影響機體對營養(yǎng)物質(zhì)吸收的能力。COPD 患者每日呼吸耗能為正常人的10倍以上，如處于呼吸衰竭狀態(tài)時機體更處于高分解狀態(tài)，高耗能和高分解進(jìn)一步加劇了營養(yǎng)不良。還有多數(shù)患者缺乏科學(xué)飲食觀念，多種原因?qū)е嘛嬍辰Y(jié)構(gòu)單一，機體攝入高分解、高消耗代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)及熱量不足。各種復(fù)雜綜合因素導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果表明，COPD 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為24%～ 71%[11] 。長期營養(yǎng)不良造成呼吸肌無力，進(jìn)而肺結(jié)構(gòu)、功能受影響，隨后肺表面活性物質(zhì)生成能力、肺通氣、換氣、物質(zhì)交換能力受損并互為因果出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。此外，營養(yǎng)不良還可影響機體的防御、免疫功能。營養(yǎng)不良狀態(tài)下肺組織的自我防御修復(fù)能力下降;同時因營養(yǎng)不良導(dǎo)致肺臟免疫功能低下，可出現(xiàn)二重甚至多重感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等，更嚴(yán)重時可因多器官功能衰竭而死亡[ 12] 。針對所有不同風(fēng)險分層的有營養(yǎng)不良的 COPD 患者，如果予以恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，在改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)、增強體質(zhì)、改善肺功能、降低疾病復(fù)發(fā)、降低抗生素使用率、使用天數(shù)等各個方面均有收益。而 COPD 患者腸道的完整性更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的開展，其收益較其他疾病會更大。

3 COPD 患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的實施策略

COPD 患者常年累月受到疾病折磨，長期反復(fù)出入院治療造成巨大心理障礙，絕大多數(shù)患者經(jīng)多次治療后對治療及疾病的恢復(fù)失去信心。所以臨床醫(yī)生在策略實施前應(yīng)反復(fù)和患者及家屬溝通，對患者病情及所處危險分層有充分的評估及掌握。根據(jù)患者目前所處的營養(yǎng)狀態(tài)、病人及家屬家庭經(jīng)濟(jì)來源及收入水平、對疾病認(rèn)識及對治療依從性等多個方面綜合考慮后選擇最適合的營養(yǎng)制劑，從而提高治療效果。如患者住院期間開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)讓家屬熟知并掌握如何配制、貯存腸內(nèi)營養(yǎng)液，學(xué)會觀察并評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性等，如出現(xiàn)不適及時和醫(yī)護(hù)人員溝通。病人準(zhǔn)備出院時，由主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士再次對家屬和患者進(jìn)行 HEN 相關(guān)知識的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括無菌觀念、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方、每日劑量、貯存條件及時間、耐受性觀察等。當(dāng)家屬熟練掌握各項操作后強調(diào)在平常飲食基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，互相不能替代。

4 COPD 患者HEN制劑配方選擇

目前在臨床上應(yīng)用最多的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有以下幾種：（1 ）短肽型制劑、氨基酸型制劑;（2）以完整蛋白質(zhì)、三酰甘油和糖類多聚體為基礎(chǔ)組成的制劑;（3）自然食品制劑，主要食材有以牛奶、蛋類、肉類、蔬菜類、水果類等多種成品、半成品制備的混合制劑;（4）高支鏈氨基酸配方等;還有一些調(diào)節(jié)機體免疫功能制劑及特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如：肺疾病用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、創(chuàng)傷疾病用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、先天性代謝缺陷癥專業(yè)膳等多種針對不同疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇應(yīng)根據(jù)每位患者實際病情而定。患者因素包括營養(yǎng)需求、基礎(chǔ)疾病和現(xiàn)病史、耐受情況、各個器官目前所處狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入情況等等;配方性質(zhì)包括制劑營養(yǎng)成分、黏稠度、制劑滲透壓、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)途徑等等。

目前我國大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因多選擇勻漿膳，但勻漿膳因營養(yǎng)成分的濃度不同也會導(dǎo)致攝入不足，看似每日均在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但達(dá)不到治療意義及目的。研究顯示[13]許多患者根據(jù)自身需求已由之前的使用商業(yè)膳轉(zhuǎn)為使用自制勻漿膳來進(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)。美國一項調(diào)查研究[14] 顯示商業(yè)膳的應(yīng)用雖已很成熟且很廣泛，但仍有部分患者因個體需求差異在使用自制膳彌補商業(yè)膳的不足之處。目前缺乏試驗數(shù)據(jù)來證實商業(yè)膳與自制膳兩者的各自優(yōu)勢與治療效果。研究顯示整合蛋白型制劑在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中取得良好效果建議應(yīng)用，同時 COPD 患者也可選擇肺疾病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我國家庭腸內(nèi)營養(yǎng)處于起步階段，相關(guān)經(jīng)驗數(shù)據(jù)甚少?；颊呷邕M(jìn)行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)仍然建議商業(yè)膳為主，以便于對疾病的整體把握，當(dāng)然也可與自制膳結(jié)合喂養(yǎng)以達(dá)到治療目的。

5 COPD 患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)制劑發(fā)展趨勢

COPD 患者免疫狀態(tài)差，輕度感染或外界刺激即可由穩(wěn)定期進(jìn)入急性加重期。每次急性加重均能導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步惡化。如何提高免疫狀態(tài)以減少疾病反復(fù)發(fā)作顯得很重要。Beale 等[15]在薈萃分析中指出，免疫營養(yǎng)制劑能降低機體感染發(fā)生率，改善預(yù)后。免疫營養(yǎng)制劑亦稱免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，主要是指在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用具有一定藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，這類營養(yǎng)素能刺激免疫細(xì)胞，免疫系統(tǒng)在維持正常免疫反應(yīng)的同時還能增強免疫應(yīng)答，這類物質(zhì)主要有谷氨酰胺、抗氧化劑、ω-3脂肪酸等多種。免疫營養(yǎng)制劑在改善免疫功能方面效果雖佳，但其仍有不盡人意之處。因為大部分免疫營養(yǎng)制劑中的特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺、精氨酸等在小腸內(nèi)已被完全吸收，而結(jié)腸因吸收不到營養(yǎng)物質(zhì)后功能也會受到影響，這將會使?fàn)I養(yǎng)支持治療的目的及效果大打折扣。Bengmark [16]提出生態(tài)營養(yǎng)的概念，他是在傳統(tǒng) EN 基礎(chǔ)上建議補充腸道有益菌群，充分利用有益菌群的拮抗作用來達(dá)到改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫力、減少感染發(fā)生率從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、延緩疾病進(jìn)展。生態(tài)營養(yǎng)在改善腸道微生態(tài)方面作用突出，但不足之處在于它改善全身免疫功能、提高免疫力方面的作用有限。此后Bengmark又提出了生態(tài)免疫營養(yǎng)，主要觀點是在免疫營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加以益生合劑為主要成分的生態(tài)制劑來達(dá)到改善免疫狀態(tài)、增強免疫力、降低感染率、延緩疾病進(jìn)展、促進(jìn)疾病恢復(fù)、改善預(yù)后的目的。上述各類制劑各有優(yōu)勢與缺點，但選擇哪種制劑應(yīng)根據(jù)疾病所處不同階段及機體不同狀態(tài)而定。COPD 患者病程長，機體免疫力低，易感染。而感染、變應(yīng)原或者刺激性物質(zhì)的吸入及氣候變化等復(fù)雜因素均可導(dǎo)致 COPD 由穩(wěn)定期轉(zhuǎn)為急性加重期。患者在急性加重后多需住院并要應(yīng)用抗生素來控制病情。相信未來的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在提高 COPD 患者免疫力，改善營養(yǎng)狀況，減少急性加重，延緩呼吸衰竭的發(fā)生、減少抗生素應(yīng)用等各個方面將起到明顯作用。

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