滕慧 焦巖 余彩茶 朱勇 水旭娟

[摘要] 目的 探討超聲不同血流參數(shù)在評價剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）中的應(yīng)用價值。方法? 納入2018年11月至2020年11月在浙江省溫州市人民醫(yī)院就診的69例CSP患者，按術(shù)中出血量分為觀察組（>50 ml）和對照組（≤50 ml）。比較兩組患者胚囊著床處滋養(yǎng)血管血流的搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管血流指數(shù)（VFI）結(jié)果，并分析CSP患者血流參數(shù)VI、FI、VFI與瘢痕處殘余肌層厚度（RMT）的關(guān)系。 結(jié)果 兩組間PI、RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組血流參數(shù)VI、FI和VFI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;ROC曲線顯示，血流參數(shù)VI、FI、VFI及三者聯(lián)合的曲線下面積均>0.75，以三者聯(lián)合的診斷效能最高。CSP患者血流參數(shù)VI、FI、VFI與RMT呈負(fù)相關(guān)（R分別為-0.306、-0.270、-0.369，P均<0.05）。 結(jié)論 定量血流參數(shù)VI、FI、VFI可以作為預(yù)估CSP術(shù)中出血量的有效參數(shù)指標(biāo)，結(jié)合瘢痕處RMT，能為臨床綜合評估CSP提供重要參考價值。

[關(guān)鍵詞] 超聲;瘢痕妊娠;血流參數(shù);滋養(yǎng)血流

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0127-04

[Abstract] Objective The purpose of this research is to investigate the application value of different blood flow parameters of ultrasound in evaluating cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 69 patients with CSP admitted to Wenzhou People′s Hospital from November 2018 to November 2020 were selected， and they were divided into the observation group（>50 ml） and the control group（≤ 50 ml） according to the volume of intraoperative hemorrhage.The results of pulsatility index （PI）， resistance index （RI），vascular index（VI），blood flow index （FI） and vascular flow index （VFI） of the blood flow of the nourishing vessels in the embryo sac implantation were compared between the two groups of patients. And the relationship between the blood flow parameters， such as VI， FI and VFI， and residual muscle layer thickness （RMT） in the scar was analyzed. Results There was no statistically significant difference in PI and RI between the two groups（P>0.05）.The blood flow parameters， such as VI， FI and VFI， in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The ROC curve showed that the blood flow parameters，such as VI，F(xiàn)I and VFI，and the area under the curve of their combination were all greater than 0.75. Meanwhile， the diagnostic efficiency of their combination was the highest. The blood flow parameters，such as VI，F(xiàn)I and VFI of patients with CSP were negatively correlated with RMT（R were -0.306，-0.270， -0.369， all P<0.05）. Conclusion Quantitative blood flow parameters，such as VI，F(xiàn)I and VFI， can be used as effective parameters to estimate the hemorrhage volume during CSP operation. Combined with RMT at scar， they can provide important reference values for comprehensive clinical evaluation of CSP.

[Key words] Ultrasound; Scar pregnancy; Blood flow parameters; Nourishing blood flow

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口部位[1]。由于“三孩”育政策的全面放開，以及生殖輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使CSP的發(fā)生不再被認(rèn)為是罕見病。在石一復(fù)等[2]統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)其約占異位妊娠的10.58%。CSP容易侵犯子宮肌層引起子宮前峽部肌層變薄，孕早期如果被忽視，一旦出現(xiàn)漏診或誤診，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致清宮大出血，失血性休克;如果不進(jìn)行有效的醫(yī)療干預(yù)，繼續(xù)妊娠到中晚期，則可能進(jìn)展為兇險性前置胎盤伴胎盤植入性疾病，甚至子宮破裂，嚴(yán)重時危及患者生命[3-5]。目前常規(guī)超聲成像診斷已得到臨床廣泛認(rèn)可[6]，但是缺乏對CSP滋養(yǎng)血流的有效定量評估。本研究探討CSP滋養(yǎng)血管血流的超聲不同血流參數(shù)與術(shù)中不同出血量的關(guān)系，為臨床治療CSP提供新視角，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2020年11月溫州市人民醫(yī)院收治的CSP患者69例，根據(jù)患者在預(yù)處理后手術(shù)過程中的出血量分為觀察組（出血量>50 ml）21例和對照組（出血量≤50 ml）48例。手術(shù)方式包括開腹、宮腔鏡CSP病灶切除、腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)、陰式病灶切除及清宮術(shù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)5～10周有剖宮產(chǎn)史孕婦;②常規(guī)超聲診斷CSP孕囊型者[4];③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查提示胚囊破裂者;②檢查前接受相關(guān)藥物或手術(shù)治療者;③不全流產(chǎn)者;④未預(yù)處理直接手術(shù)者[7]。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有對象均知情同意書，服從知情同意原則。

1.3 方法

1.3.1 儀器? 使用voluson E8、E10美國GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀，配置陰道探頭，頻率5.0～8.0 MHz，兼顧三維容積功能（配備VOCAL軟件）。

1.3.2 檢查方法? 取膀胱截石位，檢查者將套有避孕套的腔內(nèi)探頭，置于患者陰道穹隆內(nèi)，經(jīng)陰道超聲掃查子宮及附件情況。著重觀察胚囊在子宮腔的位置關(guān)系、大小、形態(tài)、及胚囊滋養(yǎng)血管血流的來源，測量瘢痕處殘余肌層厚度（remnant muscularis thickness，RMT）、胚囊大小，彩色多普勒超聲（color doppler flow image，CDFI）檢測滋養(yǎng)血管搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。完成常規(guī)超聲檢查后，將探頭定位于子宮正中矢狀面，采用三維能量多普勒（three-dimensional power doppler ultrasound，3D-PDU），進(jìn)行三維掃描、存圖。以旋轉(zhuǎn)角度30°為一個切面，完成6個旋轉(zhuǎn)切面的手動描跡，勾畫出包繞胚囊外邊緣的曲線，完成胚囊滋養(yǎng)血管的三維容積。采用VOCAL軟件自動生成血流參數(shù)，包括血管指數(shù)（blood vessel index，VI）、血流指數(shù) （blood flow index，F(xiàn)I）和血管血流指數(shù)（blood vessel flow index，VFI）。超聲檢查時均使用相同的超聲儀器參數(shù)設(shè)置，測量數(shù)據(jù)均重復(fù)3次取均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組年齡27～40歲，停經(jīng)時間37～57 d，剖宮產(chǎn)最多者3次;對照組年齡21～43歲，停經(jīng)時間36～60 d，剖宮產(chǎn)最多者3次。兩組對象年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組CDFI血流參數(shù)PI、RI比較

兩組CDFI血流參數(shù)PI、RI的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組3D-PDU血流參數(shù)VI、FI、VFI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 血流參數(shù)指標(biāo)VI、FI、VFI及三者聯(lián)合對CSP術(shù)中出血量>50 ml的預(yù)測效能

采用ROC曲線分析，各參數(shù)的曲線下面積（AUC）均0.7～0.9，具有較好的診斷效能。各血流參數(shù)指標(biāo)及三者聯(lián)合的ROC曲線見圖1，具體診斷效能見表3。

2.4 CSP患者瘢痕處RMT與血流參數(shù)VI、FI、VFI分析

CSP患者中瘢痕處RMT最厚5.6 mm，最薄0.6 mm，均值（2.36±0.8）mm。相關(guān)分析，CSP患者VI、FI、VFI值與瘢痕處RMT呈負(fù)相關(guān)（R分別為-0.306、-0.270、-0.369，P分別為0.011、0.025、0.002）。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）與剖宮產(chǎn)術(shù)有密切的關(guān)系，認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)是由于剖宮產(chǎn)術(shù)造成瘢痕處的內(nèi)膜層和肌層正常組織結(jié)構(gòu)遭到改變甚至破壞，當(dāng)妊娠絨毛種植在瘢痕處時，由于此處蛻膜稀薄甚至缺如，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞種植到局部肌層內(nèi)甚至侵犯血管，引起局部的血管的異常增生及新生血管的生成，極易發(fā)生大出血、子宮破裂，甚至需要切除子宮[8-10]。有研究認(rèn)為妊娠時長、胚囊體積、妊娠部位的滋養(yǎng)血流豐富程度等均是CSP大出血風(fēng)險因素[11-12]，因此早期準(zhǔn)確全面評估非常重要。本研究通過超聲不同血流參數(shù)評估CSP滋養(yǎng)血流，分析CSP手術(shù)中不同出血量者之間血流參數(shù)特點，同時結(jié)合瘢痕處RMT，為臨床診治提供參考依據(jù)。

本研究中，兩組間CDFI血流參數(shù)PI、RI的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。可能由于CDFI血流參數(shù)PI、RI反映的是單一被檢測血管血流特征，同時對微小血管及低速血流不敏感，存在超聲入射夾角依賴性，而CSP的血流通常是交錯重疊的，所以PI、RI并不能準(zhǔn)確評價瘢痕妊娠部位血流灌注的總體情況有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為CSP術(shù)中出血量與RI呈相關(guān)性[13]，因此有待進(jìn)一步研究。本研究中，觀察組3D-PDU血流參數(shù)VI、FI、VFI值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明定量參數(shù)VI、FI、VFI評價CSP滋養(yǎng)血流，在CSP術(shù)中出血量多者，VI、FI和VFI值也較高。3D-PDU血流參數(shù)反映的是病變部位整體血管量和血流灌注量情況。VI代表目標(biāo)區(qū)的血管化程度，F(xiàn)I反映的是目標(biāo)區(qū)域內(nèi)血流豐富程度，VFI則是VI、FI的綜合，反映目標(biāo)容積內(nèi)整體的血流灌注情況[14]。CSP由于瘢痕處肌層存在裂隙，胚囊易種植在此，生成豐富的新生滋養(yǎng)血管，使CSP的血流和微循環(huán)更加豐富[15]。3D-PDU通過對病變區(qū)進(jìn)行三維重建，可以直觀立體地顯示病變區(qū)的血流，觀察血管的走向、與周圍組織關(guān)系及對病變區(qū)的血流灌注進(jìn)行評價，通過檢測分析病變部位血流情況，獲取VI、FI、VFI血流指標(biāo)，定量評估CSP的血流灌注情況[16-17]。相比較CDFI，3D-PDU能更準(zhǔn)確評估CSP滋養(yǎng)血流灌注情況。通過對CSP整體血流進(jìn)行3D-PDU定量參數(shù)評估，為臨床提供更多的超聲診斷內(nèi)容[18]。

經(jīng)ROC曲線分析顯示，應(yīng)用VI、FI、VFI及三者聯(lián)合的曲線下面積均在0.75之上，以三者聯(lián)合的曲線下面積最大為0.886，表明3D-PDU血流參數(shù)VI、FI、VFI及三者聯(lián)合對CSP術(shù)中出血量>50 ml均具有較好的診斷效能。通過3D-PDU血流定量參數(shù)評估CSP滋養(yǎng)血流，可以有效預(yù)測清宮術(shù)的出血量[19]。因此參數(shù)VI、FI和VFI可以為臨床提供血流定量參數(shù)指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估病情，合理治療。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者VI、FI、VFI值與瘢痕處RMT呈負(fù)相關(guān)。分析原因可能VI、VFI與血管化程度關(guān)，而FI值反映的是血流情況，當(dāng)CSP胚囊著床在瘢痕處，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層及血管，形成異常豐富的滋養(yǎng)血管[20]，產(chǎn)生豐富血流，同時絨毛進(jìn)一步植入肌層引起殘余肌層變薄，甚至穿透子宮肌層。

綜上所述，不同血流參數(shù)VI、FI、VFI評價CSP滋養(yǎng)血流，對CSP術(shù)中出血量具有一定的預(yù)測效能，血流定量參數(shù)有助于臨床了解CSP滋養(yǎng)血流灌注情況，結(jié)合瘢痕處RMT，為臨床醫(yī)師評估手術(shù)風(fēng)險，選擇個體化治療提供客觀參考，具有重要臨床應(yīng)用價值。本研究為單中心小樣本研究，所得出結(jié)論可能有一定偏奇，同時不足之處是未對不同預(yù)處理進(jìn)行分類獨立研究，后續(xù)將擴大樣本做進(jìn)一步深入研究證實。

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（收稿日期：2021-06-09）