張海燕，許 靜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 1.心內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

肥厚型心肌病((hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是兒童中常見的以左心室心肌肥厚為特征的心肌疾病，是兒童心臟性猝死的重要病因之一，其中室性心律失常是HCM猝死的主要原因。惡性心律失常的發(fā)生大多與心室復(fù)極功能的異常有關(guān)。本文擬通過對2015年1月至2020年12月我院46例HCM患兒診治過程中的QT間期(QT interval，QT)、校正后QT間期(corrected QT interval，QTc)、校正QT離散度(corrected QT dispersion，QTcd)、T波峰末間期(Tpeak and Tend period，Tp-Te)、校正后Tp-Te(corrected Tp-Te，Tp-Tec)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，探討其在HCM中的特點，為臨床對HCM患兒診治的綜合評估提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心診治的46例HCM患兒為HCM組，同時選擇同期同院健康體檢66例兒童為正常對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCM的診斷參照2019年中國兒童肥厚型心肌病診斷的專家共識[1]；②年齡18歲以下；③所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有受檢者排除電解質(zhì)紊亂、心室預(yù)激動、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯；②2周內(nèi)未應(yīng)用過影響QT間期的藥物。

1.2 研究方法

受檢者均在靜息狀態(tài)下行十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV。測量的主要指標(biāo)為①Q(mào)T間期：單個導(dǎo)聯(lián)的QRS波開始到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處之間的時間，取最大值；②QTc：校正后QT間期，用Bazett公式計算，QTc=QT/(RR^0.5)；③QTcd：指十二導(dǎo)聯(lián)心電圖最長QTc間期與最短QTc的差值；④Tp-Te：T波頂點到T波終點的時限，取最大值；T波頂點定義為T波偏轉(zhuǎn)的最高振幅點，即正向T波的峰點或負(fù)向T波的谷點，若T波雙峰時，取最高的頂峰作為頂點；T波終點的判斷：如果T波與等電位線的交點清楚，則以該交點為準(zhǔn)；如果交點不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支的切線與等電位線的交點為準(zhǔn)；如出現(xiàn)U波，則取T波與U波交界的最低點作為T波終點；⑤Tp-Tec：用Bazett公式計算，Tp-Tec=Tp-Te/(RR^0.5)。另外，根據(jù)24小時動態(tài)心電圖檢查，觀察患兒是否合并室性心律失常。

27例HCM患兒臨床予以β-受體阻滯劑普萘洛爾2mg·kg-1·d-1，分2次口服治療，治療2月后復(fù)查心電圖，再次進(jìn)行心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HCM組與正常對照組心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較

HCM組患兒46例，其中男25例，女21例；年齡3月～17歲，平均年齡(7.14±5.15)歲。正常對照組66例，其中男36例，女30例；年齡4月～14歲，平均年齡(5.72±3.81)歲。兩組年齡、性別組成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。HCM患兒QTc、QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為8.698、5.710、6.504、6.255、2.107，P<0.05)，見表1。

表1 HCM組與正常對照組心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of ventricular repolarization related indexes of the children between the HCM group and

2.2 HCM患兒合并室性心律失常與不合并室性心律失常心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)24小時動態(tài)心電圖檢查，32例患兒不合并室性心律失常，14例合并有室性心律失常，兩組年齡、性別、QTc、QTcd比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HCM合并室性心律失?；颊逿p-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均高于HCM不合并室性心律失?；颊?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.790、3.384、2.566，P<0.05)，見表2。

2.3 HCM患兒β受體阻滯劑治療前后心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)變化

27例HCM患兒予以β受體阻滯劑治療，年齡(8.41±5.18)歲，其中男16例，女11例，治療2個月后復(fù)查心電圖，進(jìn)行心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)測量，結(jié)果顯示，用藥后QTc與用藥前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均低于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為6.344、2.726、2.339、2.089，P<0.05)，見表3。

表2 HCM患兒合并室性心律失常與不合并室性心律失常心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of ventricular repolarization related indexes between the HCM complicated with ventricular arrhythmia subgroup and the HCM without ventricular arrhythmia

表3 HCM患兒β受體阻滯劑治療前后心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)變化比較Table 3 Comparison of changes in ventricular repolarization related indexes of the children with HCM before and after treatment of

3 討論

3.1 HCM患兒存在明顯心室電活動的延長

HCM是一種發(fā)病范圍較廣的常染色體顯性遺傳性疾病，占兒童心肌疾病的第二位，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為左心室壁厚度增加超過同年齡、同性別和同體表面積兒童左心室壁厚度平均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差(或Z值>2)，并排除引起心臟負(fù)荷增加的其他疾病，超聲心電圖是HCM最重要的無創(chuàng)診斷方法[1-2]。兒童HCM病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，從無癥狀到危及生命的心臟猝死，臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度差異較大，所以對HCM患兒的危險評估至關(guān)重要[3-4]。HCM猝死發(fā)生率高，多與惡性室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。由于HCM患者心室肌出現(xiàn)不同程度的肥大，心室電活動的異常被認(rèn)為是可能導(dǎo)致HCM惡性室性心律失常發(fā)生的主要機(jī)制[5-7]。QT間期是心室除極復(fù)極時程的總體反映，QT離散度反映心室不同部位心肌細(xì)胞電活動差異[8]。本研究顯示HCM患兒的QTc、QTcd較正常對照組明顯增高，提示HCM患兒存在明顯心室電活動的延長及不同部位心室肌電活動的不同步性和不穩(wěn)定性。

3.2 Tp-Te可能為預(yù)測HCM合并室性心律失常較敏感的指標(biāo)

研究已證實心室不同區(qū)域心肌細(xì)胞的動作電位時程有差異，隨后發(fā)現(xiàn)心室壁中層細(xì)胞(M細(xì)胞)與心內(nèi)膜和心外膜電生理特性不同，M細(xì)胞動作電位時程比心內(nèi)膜和心外膜心肌細(xì)胞長。心外膜心肌在同一心動周期中最早開始復(fù)極，復(fù)極時間最短，最先完成復(fù)極；其次是心內(nèi)膜心?。籑細(xì)胞復(fù)極時間最長，最后完成復(fù)極?？缡冶趶?fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)反映心內(nèi)膜心肌細(xì)胞、M細(xì)胞和心外膜心肌細(xì)胞在復(fù)極過程中的時間先后和電位差，TDR的異常與室性心律失常發(fā)生與心源性猝死的關(guān)系逐漸得到學(xué)者們的高度重視，TDR的增大可誘發(fā)早期后除極和尖端扭轉(zhuǎn)室速[9-10]。Tp-Te是從T波頂峰到T波結(jié)束的時間，是反映TDR的主要指標(biāo)，被認(rèn)為是心律失常發(fā)生甚至猝死的獨立預(yù)測指標(biāo)[11]。本研究提示HCM患兒Tp-Te、Tp-Te/QT較正常對照組明顯增高，存在明顯TDR異常，且HCM組中有室性心律失常發(fā)生者中其Tp-Te、Tp-Te/QT較無室性心律失常發(fā)生者明顯增高，但QTcd兩者無明顯差異，提示Tp-Te可能為預(yù)測HCM合并室性心律失常更敏感的指標(biāo)。

3.3 β受體阻滯劑可有效改善HCM患兒心室復(fù)極功能的異常

β受體阻滯劑為治療肥厚型心肌病的傳統(tǒng)用藥，研究顯示它不僅能減慢心率、降低心肌的氧耗量，同時能降低心室復(fù)極的不均一性及TDR，從而有效降低惡性室性心律失常甚至猝死的發(fā)生[12]。本研究顯示HCM患兒應(yīng)用β受體阻滯劑治療后QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均有明顯的下降，提示β受體阻滯劑可有效改善HCM患兒心室復(fù)極功能的異常。

總之，HCM患者存在心室復(fù)極功能的明顯異常，尤其Tp-Te等反映TDR的指標(biāo)與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，是簡單、無創(chuàng)、有效評估HCM患者危險度及療效的重要指標(biāo)。