李寶劍

（長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院藥劑科，山西 長治 046000）

抗菌藥物的使用與耐藥存在關(guān)聯(lián)性，只要使用抗菌藥物細菌就不可避免出現(xiàn)耐藥，而抗菌藥物的濫用則大大加快細菌耐藥性的速度[1]。臨床醫(yī)師可以根據(jù)細菌藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物，提高抗感染治療的針對性和有效性，同時延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生[2]，但對于微生物培養(yǎng)結(jié)果為陰性或藥敏結(jié)果尚未報出時，臨床醫(yī)師普遍經(jīng)驗用藥而缺乏指導，不能夠根據(jù)醫(yī)院相關(guān)細菌耐藥性選擇合適的抗菌藥物，增加了細菌耐藥性的產(chǎn)生。有文獻[3]顯示，在細菌性肺炎患者治療中提供臨床藥學指導，能夠提升治療效果，減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。陳麗云等[4]根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測，對抗菌藥物使用情況進行有效評價，制定更加規(guī)范化的藥物管理措施，提升了抗菌藥物管理質(zhì)量。某院藥學部結(jié)合國家加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知和三甲醫(yī)院臨床藥學工作的要求，深入到臨床各科室開展了根據(jù)本院細菌耐藥性評價調(diào)整抗菌藥物應用的宣傳和解讀，針對細菌對抗菌藥物的耐藥性，制訂科學抗感染治療方案，提升抗菌藥物使用合理性[5]。但根據(jù)細菌耐藥性評價調(diào)整抗菌藥物應用執(zhí)行效果鮮見報道。現(xiàn)將評價調(diào)整前1年第四季度（2020年10～12月）和評價調(diào)整后1年第四季度（2021年10～12月），臨床檢出率前5位病原菌對常用抗菌藥物耐藥率進行回顧性比較，分析藥學部根據(jù)細菌耐藥性評價調(diào)整的執(zhí)行效果。

1 資料與方法

收集2020年第四季度（10～12月）抗菌藥物評價調(diào)整前細菌耐藥性數(shù)據(jù)和2021年第四季度（10～12月）抗菌藥物評價調(diào)整后細菌耐藥性數(shù)據(jù)（來源于醫(yī)院感染管理科與檢驗科），數(shù)據(jù)包括藥敏試驗細菌種類、藥敏試驗抗菌藥物品種、藥物敏感試驗的總數(shù)量以及藥敏試驗結(jié)果中的敏感數(shù)量、中介數(shù)量和耐藥數(shù)量。

對藥物敏感試驗檢出數(shù)量排名前5位病原菌的耐藥性結(jié)果統(tǒng)計分析。結(jié)果以數(shù)字和百分比表示，并使用Pearsonχ2檢驗或Continuity Correction進行比較，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 26.0軟件，所有統(tǒng)計做圖使用GraphPad Prism 9.0.0（121）。

2 結(jié)果

2.1 2020年與2021年第四季度分離菌株情況 2020年第四季度分離菌株按照分離量排序位于前5位的病原菌依次為：大腸埃希菌278株，肺炎克雷伯菌184株，銅綠假單胞菌124株，鮑曼不動桿菌104株，金黃色葡萄球菌83株。2021年第四季度分離菌株按照分離量排序位于前5位的病原菌依次為：大腸埃希菌333株，肺炎克雷伯菌280株，金黃色葡萄球菌157株，銅綠假單胞菌135株，鮑曼不動桿菌120株。

2.2 2020年與2021年第四季度大腸埃希菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果、耐藥率結(jié)果比較 2021年大腸埃希菌對頭孢他啶耐藥率較2020年明顯下降（χ2=4.534，P＜0.05），但對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較前升高（χ2=4.154，P＜0.05）；左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和哌拉西林耐藥性較2020年無顯著性改變，耐藥率仍≥50%。見表1、圖1。

表1 2020年第四季度與2021年第四季度大腸埃希菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果[n（%）]

圖1 2020年第四季度與2021年第四季度大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率結(jié)果比較

2.3 2020年與2021年第四季度肺炎克雷伯菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果比較 2021年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率較2020年未見顯著改變，除哌拉西林外，余耐藥率均＜30%。見表2、圖2。

圖2 2020年第四季度與2021年第四季度肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率結(jié)果比較

2.4 2020年與2021年第四季度金黃色葡萄球菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果比較 2021年金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌的藥物耐藥率較2020年未見顯著性改變，苯唑西林的耐藥率即甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的檢出率分別為15.66%和21.15%，差異無統(tǒng)計學意義。見表3、圖3。

圖3 2020年第四季度與2021年第四季度金黃色葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率結(jié)果比較

表3 2020年第四季度與2021年第四季度金黃色葡萄球菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果[n（%）]

2.5 2020年與2021年第四季度銅綠假單胞菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果比較 2021年銅綠假單胞菌對常用抗假單胞菌藥物耐藥率較2020年無顯著變化，整體均＜30%。見表4、圖4。

圖4 2020年第四季度與2021年第四季度銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率結(jié)果比較

表4 2020年第四季度與2021年第四季度銅綠假單胞菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果[n（%）]

2.6 2020年與2021年第四季度鮑曼不動桿菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果比較 2021年鮑曼不動桿菌對常用抗不動桿菌藥物耐藥率較2020年均有下降趨勢，尤其是對三代頭孢（χ2頭孢曲松=4.278，P頭孢曲松＜0.05；χ2頭孢他啶=8.282，P頭孢他啶＜0.05）、氟喹諾酮類藥物（χ2=14.349，P＜0.05），氨基糖苷類藥物（χ2=10.201，P＜0.05）耐藥性下降有顯著統(tǒng)計學意義，但仍達60%以上；對碳青霉烯類藥物的耐藥率高達85%以上。見表5、圖5。

圖5 2020年第四季度與2021年第四季度鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率結(jié)果比較

表5 2020年第四季度與2021年第四季度鮑曼不動桿菌抗菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果[n（%）]

3 討 論

臨床藥學是現(xiàn)階段醫(yī)學研究的重要領(lǐng)域，在醫(yī)療科技不斷進步的背景下，臨床藥學的重要性逐漸凸顯。為提高醫(yī)院合理用藥率，某院藥學部將臨床治療和藥學工作密切聯(lián)系起來，在全院定期發(fā)布根據(jù)細菌耐藥性評價以調(diào)整抗菌藥物應用，并指導優(yōu)化感染性疾病的用藥方案。

本次回顧性分析中，經(jīng)過為期1年的評價調(diào)整用藥，醫(yī)院分離菌株排名前五位細菌對常用抗菌藥物的耐藥率結(jié)果顯示，2021年大腸埃希菌對頭孢他啶耐藥率較2020年明顯下降，但對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較前無顯著性改變；2021年鮑曼不動桿菌對常用抗不動桿菌藥物耐藥率較2020年均有下降趨勢，但耐藥率仍達60%以上，對碳青霉烯類藥物的耐藥率高達85%以上。與CHINET 2021年全年細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果比較MRSA、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的耐藥率均低于全國三甲醫(yī)院平均水平[6-7]，藥物可選擇性大；大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率2020年高于全國平均水平41.8%[6]，2021年低于全國平均水平53.6%[7]，氟喹諾酮類藥物抗菌譜廣，組織滲透性強，導致臨床醫(yī)師傾向于選擇該類藥物經(jīng)驗性用藥，但過度劑量選擇壓力，使AcrAB過度表達導致早期低水平左氧氟沙星耐藥促進了靶點突變介導的高水平耐藥發(fā)展[8]。有研究顯示合理抗菌藥物管理，限制左氧氟沙星的過度使用、不適當?shù)奶幏胶妥晕矣盟?，可防止誘導氟喹諾酮類藥物耐藥菌株[9]。近年鮑曼不動桿菌所引起得各種醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢[10]，該院經(jīng)過評價與調(diào)整活動后鮑曼不動桿菌對常用抗不動桿菌藥物耐藥率均有下降趨勢，但仍明顯高于全國三甲醫(yī)院平均水平[8-9]，有研究揭示ICU患者中多重耐藥和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌分離株的高頻率基因blaOXA-23和blaOXA-51的流行率很高[18]。對碳青霉烯類、氨基糖苷類、四環(huán)素和環(huán)丙沙星的共同耐藥性對降低殺菌劑的敏感性有關(guān)，接觸殺菌劑會影響與某些外排泵基因（表達增加）或孔蛋白（表達減少）相關(guān)的基因的相對表達[19]。因此，除了提倡合理使用抗菌藥物，還要考慮醫(yī)院感染的存在[11]可能和細菌表型的改變[12-15]以及生物膜的形成相關(guān)[16]，但也有研究表明細菌耐藥基因型與抗菌藥物的MIC沒有相關(guān)性[17]。

今后醫(yī)院藥學部臨床藥師要針對性的為臨床科室開展臨床藥學指導，關(guān)注患者的用藥情況，提倡讓臨床藥師參與到疾病會診之中，提高用藥準確性。繼續(xù)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測，根據(jù)檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。保護左氧氟沙星對腸桿菌科細菌的敏感率應從圍手術(shù)期用藥、經(jīng)驗性選藥做起，根據(jù)本醫(yī)院的細菌耐藥性選擇用藥，不濫用、不泛用氟喹諾酮類藥物，嚴格藥物管理制度。與醫(yī)院感染管理科和檢驗科聯(lián)合研究鮑曼不動桿菌的高耐藥機制，進一步研究引起鮑曼不動桿菌高耐藥的原因。按“非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”規(guī)定使用分級，當耐藥率＞30%時，應將預警信息及時通報相關(guān)醫(yī)務人員和藥事管理機構(gòu)；當耐藥率＞40%時，應慎重經(jīng)驗性使用抗菌藥物；當耐藥率＞50%時，應在進行用藥時嚴格參照藥敏試驗結(jié)果；當耐藥率＞75%時，則應對該類抗菌藥物暫停使用，是否恢復臨床使用則是根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果而定。

綜上所述，通過抗菌藥物評價調(diào)整活動前后細菌耐藥性對比，藥學部對抗菌藥物評價調(diào)整指導的實施能夠確保所用藥物更加具有針對性，同時能夠減少病原菌耐藥性的發(fā)生。