王 娜（WANG Na），譚麗明（TAN Li?ming），馮惠東（FENG Hui?dong），陳朝君（CHEN Zhao?jun），尚 薇（SHANG Wei），陳梓曦（CHEN Zi?xi），賴永東（LAI Yong?dong）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州，510260；The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou，510260，China）

靜脈治療是護(hù)理操作基本技術(shù)之一，應(yīng)用廣泛。靜脈治療完畢后拔針，常規(guī)需要人工按壓穿刺點3 ～5分鐘，按壓方法不當(dāng)、移位、時間不足均可導(dǎo)致穿刺點出血、皮下瘀斑、甚至血腫的發(fā)生，給病人帶來痛苦［1］。

無痛胃腸鏡是在病人全身麻醉狀態(tài)下實施的，主要通過靜脈麻醉的方式實現(xiàn)。 靜脈麻醉后病人意識消失，無行為能力，拔針時不能協(xié)助穿刺點按壓；而出于內(nèi)鏡中心隱私保護(hù)的需求及疫情防控需要，家屬不能進(jìn)入內(nèi)鏡區(qū)協(xié)助按壓，護(hù)士很難有時間為每位病人常規(guī)拔針按壓。 筆者設(shè)計出一種可以完全代替人工按壓穿刺點的拔針止血技術(shù)，命名為“皺皮法”。 皺皮法拔針止血技術(shù)旨在節(jié)省護(hù)士工作時間，減輕護(hù)理工作壓力，保障止血效果，減少拔針相關(guān)不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月～2021年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃腸鏡檢查的門診病人801 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；②無麻醉藥物過敏史；③粵語或普通話溝通無障礙病人；④經(jīng)手背靜脈穿刺者；⑤使用一次性頭皮鋼針靜脈穿刺。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的出凝血功能障礙或使用抗凝藥物者；②過度水腫、肥胖者（上肢凹陷性水腫，體重≥100 kg）；③治療過程穿刺部位藥液外滲、皮膚腫脹者；④非一次靜脈穿刺成功者；⑤血管疾病或穿刺處血管皮膚異常者。 所有病人檢查前自愿簽署《麻醉知情同意書》及《內(nèi)鏡檢查知情同意書》。

1.2 隨機(jī)、分配隱藏及盲法 ①抽樣員將2020年11月～2021年3月患者為研究對象：對照組405 例，觀察組396 例，注明性別與年齡。 ②干預(yù)者：干預(yù)者統(tǒng)一用6 號一次性頭皮鋼針，選取研究對象手背合適的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺后使用醫(yī)用輸液貼固定（見圖1）。 檢查完畢，對照組常規(guī)拔針后按壓止血，干預(yù)者用皺皮法為觀察組拔針止血。 ③資料收集員：由外聘人員承擔(dān)，負(fù)責(zé)記錄干預(yù)護(hù)士操作時間；評估穿刺點出血及皮下瘀斑情況；收集病人滿意度情況。

1.3 干預(yù)方案［2］兩組病人無痛胃腸鏡檢查完畢，統(tǒng)一由干預(yù)者進(jìn)行拔針。

1.3.1 對照組 對照組病人拔針后，干預(yù)者撕除3 條加固基布，仍保留吸水墊輸液貼并予拔針，拔針后采用三指按壓止血法，用無名指、中指、示指沿血管方向同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點三分鐘，三分鐘后觀察止血效果，無滲血可停止按壓，仍有滲血則繼續(xù)按壓至滲血停止，10 分鐘后撕除輸液貼。

1.3.2 觀察組觀察組采用皺皮法拔針止血。 皺皮法拔針止血技術(shù)所需材料為一套醫(yī)用輸液貼（內(nèi)含三張7.5 cm×1.3 cm 大小基布及一張5 cm×4 cm 大小有吸水墊輸液貼，吸水墊約1.8 cm×1.8 cm 大小），該輸液貼供醫(yī)療部門輸液時作固定、護(hù)創(chuàng)使用，環(huán)氧乙烷滅菌，價值0.27 元。

具體操作步驟如下（見圖2）：

①拔針前護(hù)士妥善固定針翼，撕除穿刺時固定用輸液貼；

②取一套新的醫(yī)用輸液貼，將三張基布重疊以加強(qiáng)拉力；

③重疊的基布一端緊貼在穿刺口旁側(cè)4～5 cm；

④食指輕推局部皮膚；

⑤拉緊基布另一端使穿刺口附近皮膚皺起后張力性粘貼；

⑥確認(rèn)皺皮成功后拔除一次性頭皮鋼針；

⑦貼上有吸水墊的輸液貼；

⑧將病人拔針手置于高于心臟的舒適位置后觀察至少10 秒，無出血則10 分鐘后可撕除輸液貼，10秒后仍有出血則予三指按壓止血法按壓至不出血。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)士操作時間 兩組的護(hù)士操作時間統(tǒng)一由資料收集員進(jìn)行記錄，兩組均從護(hù)士撕除加固基布開始記錄操作時間。 對照組記錄到按壓不出血為止；觀察組記錄到完成皺皮并觀察無出血為止。 兩組統(tǒng)一使用電子計時器計時，記錄精確到秒。

1.4.2 穿刺點出血情況 10 min 后拆開輸液貼，根據(jù)輸液貼上的血漬直徑大小將穿刺點出血分為4 個等級。 I 級：輸液貼血漬直徑＜5 mm；II 級：輸液貼血漬直徑5 ～10 mm；III 級：輸液貼血漬直徑＞10mm，且未超過吸水墊大??；IV 級：血漬直徑超過吸水墊大小。兩組的穿刺點出血情況統(tǒng)一由資料收集員使用軟尺進(jìn)行測量并劃分等級。

1.4.3 皮下瘀斑情況 皮下淤斑是指穿刺點周圍皮膚因血液滲至皮下，局部皮膚出現(xiàn)顏色改變。 止血后30 min，資料收集員評估研究對象穿刺口附近瘀斑大小，有無皮下血腫等情況。 根據(jù)皮下瘀斑的直徑范圍分為4 個等級［2］。 I 級：未見皮下瘀斑；II 級：直徑＜1 cm；III 級：直徑1～3 cm；IV 級：直徑＞3 cm，如伴有皮膚顯著隆起則記錄為出現(xiàn)皮下血腫。

1.4.4 滿意度［3］資料收集員在研究對象麻醉清醒后，評估他們對不同拔針止血方法的滿意度，采用Likert 五分量表，很不滿意為1 分，較不滿意為2 分，一般為3 分，較滿意為4 分，非常滿意為5 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann?Whitney U 非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組396 個病人中357 個完成干預(yù)及回訪調(diào)查，失訪39 個；對照組405 個病人中368 個完成了干預(yù)及回訪調(diào)查，失訪37 個。

2.1 護(hù)士操作時間比較 對照組病人護(hù)士操作時間182～319（198.7±19.42）s，觀察組病人護(hù)士操作時間44～102（56.11±6.68）s（P＜0.05）。

2.2 兩組穿刺點出血與皮下瘀斑情況比較（表1、2）（P＞0.05）。 兩組病人滿意度比較（表3） （P＞0.05）。

表1 兩組病人穿刺點出血情況比較

表2 兩組病人皮下瘀斑情況比較

表3 兩組病人滿意度比較

3 討 論

靜脈治療工作占據(jù)了護(hù)士大部分時間，是護(hù)理質(zhì)量與效率評價的關(guān)鍵指標(biāo)［4］。 而靜療完成后不可或缺的環(huán)節(jié)是拔針。 常規(guī)的拔針需要按壓穿刺點3 ～5分鐘以達(dá)到止血的目的，占用了較長的護(hù)理工時，影響護(hù)理工作效率。 2016年我國頒布《健康中國2030規(guī)劃綱要》［5］，將促進(jìn)全民健康，提高醫(yī)療護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量提升為國家戰(zhàn)略目標(biāo)。

實驗表明，護(hù)士運用皺皮法拔針止血，操作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)方法所需時間，可減少護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理工作時間，相應(yīng)地增加?？谱o(hù)理工作時間，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量，節(jié)省護(hù)理人力成本。 與三指按壓止血法相比，護(hù)士運用皺皮法同樣能達(dá)到止血效果，且不會增加穿刺點出血、皮下瘀斑、血腫等拔針不良事件的發(fā)生，不影響病人滿意度［6］。

3 討 論

踝泵運動為DVT 常用的物理預(yù)防手段，是一種主動運動，通過踝泵運動對小腿肌肉進(jìn)行舒縮運動，促進(jìn)血液循環(huán)［3］。 踝泵運動時通過背伸、跖屈等，小腿的三頭肌及脛骨前肌收縮時通過擠壓運動可促進(jìn)血液的回流，而肌肉舒張時保證新鮮血液的流入，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止DVT 的發(fā)生。 通過標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育可促使產(chǎn)婦認(rèn)識到踝泵運動的重要性，保證產(chǎn)婦理解并掌握正確的運動方式，主動進(jìn)行聯(lián)系，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低DVT 的發(fā)生率。 本文中觀察組2.86%產(chǎn)婦發(fā)生DVT，而對照組17.65%，提示踝泵運動對減少DVT 的發(fā)生意義重大。

促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的融洽，提升其滿意度。