王 杰（WANG Jie），黎鋼（LI Gang）

（1.西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院急救外科，西鄉(xiāng)，723500；2.隴縣人民醫(yī)院普外科，隴縣，721200；1.Department of Emergency surgery，Xixiang County People's Hospital，Xixiang，723500，China；2.Department ofGeneral surgery，Longxian People's Hospital，Longxian，721200，China）

門(mén)靜脈高壓癥為肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，病情較重可危及患者生命［1］。 該并發(fā)癥因門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和血流量增加，進(jìn)而不斷升高門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力持續(xù)性病理性。 藥物保守治療、內(nèi)鏡套扎、硬化劑注射、放射介入及手術(shù)為臨床常用于門(mén)靜脈高壓癥治療的手段［2］。 其中手術(shù)治療的止血效果最為顯著，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)方式不斷改進(jìn)，選擇性斷流、脾腎靜脈分流術(shù)（Warren 術(shù)）、門(mén)腔限制性分流術(shù)、肝臟抑制等均在預(yù)防出血及改善肝功能方面取得較好的成效［3］。 然而各種手術(shù)方式均存在一定的局限性，故單一術(shù)式無(wú)法解決門(mén)靜脈高壓癥的全部癥狀，為提高治療的效果，本文擬利用脾切除術(shù)后經(jīng)脾靜脈冠腎靜脈分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥，探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015.7?2021.7 收治的80 例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者為對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肝硬化合并門(mén)靜脈高壓［4］；存在胃底或食管曲張靜脈出血史；門(mén)靜脈CT 血管成像顯示胃左靜脈匯入脾靜脈且距門(mén)靜脈3 cm 以上；左腎靜脈無(wú)畸形；對(duì)本研究知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)III ～I(xiàn)V級(jí)；合并重度腹腔積液；門(mén)腔靜脈形成自然分流；合并惡性腫瘤；存在出血傾向者；不能配合完成研究者。隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組。 觀(guān)察組40 例，觀(guān)察組年齡36 ～70（49.65±6.46）歲，男性29 例，女性11 例，Child?Pugh 分級(jí)：A 級(jí)18 例、B 級(jí)22 例。 對(duì)照組40例，年齡34 ～69（49.12±6.57）歲，男性31 例，女性9例，Child?Pugh 分級(jí)：A 級(jí)19 例、B 級(jí)21 例。 兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 入組患者均在全麻下左上腹行L 形切口。對(duì)照組：Warren 分流，開(kāi)腹后打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺上緣，暴露脾動(dòng)脈及靜脈位置。 游離脾靜脈，將脾靜脈自脾門(mén)至腸系膜下靜脈匯合至脾靜脈充分游離，在匯合處左側(cè)切斷脾靜脈，匯合處斷端無(wú)損血管縫線(xiàn)縫合，近脾臟側(cè)斷端夾閉，用于吻合術(shù)。 在脊柱左側(cè)打開(kāi)后腹膜，顯露并游離深靜脈，脾靜脈與左腎鏡面端側(cè)吻合，吻合口直徑0.8～1.2 cm。 觀(guān)察組：脾切除+Warren 分流，分流操作同對(duì)照組，分流結(jié)束后，根據(jù)脾臟體積用點(diǎn)工作站切除重大的脾臟下極1／2 ～2／3，止血后關(guān)腹。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 測(cè)量門(mén)靜脈直徑、流速及流量（彩色多普勒超聲）；記錄門(mén)靜脈壓力（FPP）。 檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）（流式細(xì)胞儀）；血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）（全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀）；檢測(cè)免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、促吞噬肽（Tuftsin）（全自動(dòng)生化分析儀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。 計(jì)數(shù)資料n（%）用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)及FPP（表1） 兩組術(shù)前門(mén)靜脈直徑、流速、流量、FPP 水平比較無(wú)差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后門(mén)靜脈直徑、流速、流量及FFP 降低（P＜0.05）；兩組間比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表1 兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)及FFP 水平

2.2 兩組WBC、PLT 水平（表2） 兩組術(shù)前WBC、PLT 水平比較無(wú)差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后WBC、PLT升高（P＜0.05）；兩組間比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表2 兩組WBC、PLT 水平比較

2.3 兩組免疫球蛋白及Tuftsin 水平（表3） 兩組術(shù)前IgG、IgM、IgA、Tuftsin 水平比較無(wú)差異（P＞0.05）；術(shù)后觀(guān)察組IgG、IgM、Tuftsin 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組間IgA 水平比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表3 兩組免疫球蛋白及Tuftsin 水平

2.4 手術(shù)結(jié)果 80 例患者手術(shù)順利完成是，術(shù)后恢復(fù)較好，未發(fā)生腹腔出血、感染等。 超聲檢查顯示患者吻合血管血流通暢。 觀(guān)察組患者脾亢進(jìn)改善，保留脾臟存活良好。

3 討 論

肝硬化合并門(mén)靜脈高壓癥發(fā)生原因?yàn)樵诙喾N因素作用下食管及胃底靜脈曲張破裂誘發(fā)的大出血，故其治療應(yīng)以止血為主［5］。 以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)為代表的斷流術(shù)可有效控制出血，減少肝性腦病等的發(fā)生，然而該種術(shù)式在降低門(mén)靜脈壓力方面效果不佳，術(shù)后再出血率較高［6］。 分流術(shù)在降低門(mén)靜脈壓力方面效果確切，并且可降低術(shù)后再出血及門(mén)靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其可造成門(mén)靜脈血液灌注量不足，增加肝性腦病的發(fā)生機(jī)率［7?8］。 有學(xué)者認(rèn)為斷流結(jié)合分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥，可兼顧降低門(mén)靜脈壓力及減少術(shù)后復(fù)發(fā)，通過(guò)切除脾臟治療脾亢進(jìn)，減少門(mén)靜脈血液供應(yīng)，緩解門(mén)靜脈高壓，減少腹腔積液的發(fā)生［9］。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)及FPP 均得到改善，但兩種未見(jiàn)差異，提示兩種術(shù)式治療后均可在保證門(mén)靜脈血液灌注的同時(shí)降低門(mén)靜脈壓力。 本文中兩組患者術(shù)前免疫球蛋白及Tuftsin水平未見(jiàn)差異，表明兩組患者免疫功能基本持平，術(shù)后觀(guān)察組IgM、IgG 及Tuftsin 水平高于對(duì)照組，提示觀(guān)察組治療方式可維持患者免疫功能的穩(wěn)定，其原因可能為殘脾可發(fā)揮一定的免疫功能。 兩組術(shù)后WBC、PLT 水平均降低，當(dāng)兩組間未見(jiàn)差異，提示保留殘脾可緩解脾亢進(jìn)，改善患者的癥狀。 兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，脾切除后經(jīng)脾靜脈冠腎靜脈分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的效果理想，可降低門(mén)靜脈壓力，緩解脾亢進(jìn)，對(duì)于臨床治療具有一定的積極意義，值得臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。