李 蓉（LI Rong），薛皎潔（XUE Jiao?jie）

（1.榆林市第二醫(yī)院婦科，榆林，719000；2.榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，榆林，719000；1.Department of Gynecology，Yulin second hospital，Yulin，719000，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，YulinSecond Hospital，Yulin，719000，China）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是一種于同一配偶連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上的自然流產(chǎn)現(xiàn)象，高達(dá)妊娠總數(shù)的5%［1］。 近年來(lái)，隨著工作和生活壓力的增大，以及人們不良的生活方式和飲食習(xí)慣，導(dǎo)致自然流產(chǎn)的幾率不斷上升，嚴(yán)重影響女性身心健康。 研究顯示，超過(guò)50%不明原因的自然流產(chǎn)婦女至少有一種遺傳性或獲得性血液高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致胎盤小血栓的形成、絨毛梗死等造成胎盤灌注量降低，增加反復(fù)自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［2］。 臨床上對(duì)明確原因RSA 患者多采取對(duì)癥治療和期待治療，對(duì)不明原因RSA 治療則以免疫治療為主，但免疫治療易過(guò)度增強(qiáng)母體對(duì)胎兒的免疫作用，嚴(yán)重者可能激發(fā)母體潛在的免疫性疾病。 研究發(fā)現(xiàn)肝素對(duì)子宮內(nèi)胎兒是安全可靠的，且其抗凝效果及對(duì)RSA 治療效果顯著［3］。 因此本研究對(duì)不明原因RSA 患者采取低相對(duì)分子質(zhì)量肝素治療，通過(guò)探討其凝血功能及妊娠結(jié)局的影響為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019.5?2021.5 我院婦科門診就診的不明原因RSA 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：23 ～42歲；自然流產(chǎn)次數(shù)3～6 次，診斷為RSA；超聲顯示宮內(nèi)妊娠。 排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能異常；生殖道感染；血栓形成傾向；入組前2 個(gè)月服用抗凝、抗血小板藥物及避孕藥者；染色體異常。 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入76 例RSA 患者，隨機(jī)分為兩組，每組各38 例，兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）（表1）。 本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，臥床休息，孕12 周前按量補(bǔ)充葉酸。 觀察組在此基礎(chǔ)上采取低相對(duì)分子質(zhì)量肝素鈣注射治療。 治療方法如下，自患者診斷早孕開始，于皮下注射4 000 IU 低相對(duì)分子質(zhì)量肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克（天津）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130168），2 次／d，7 d 為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 每7 d 抽取1 次清晨肘部靜脈血，2 mL 加入枸櫞酸鈉抗凝，檢測(cè)活化部分D 二聚體（D?dimer，D?D）、凝血活酶時(shí)間（activated partial prothrom?bin time，aPTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）、纖溶酶原激活物抑制劑?1（plasminogen activator inhibitor?1，PAI?1）和血漿組織型纖溶酶原活化因子（tissue?type plasminogen activator，t?PA）。 正常者繼續(xù)使用速碧林4 000 IU qd 至妊娠37 周，期間注意觀察是否有先兆流產(chǎn)癥狀，妊娠6 ～8 周均行B 超了解胚胎發(fā)育情況，再次胎停育者，停止用藥，及時(shí)采取清宮術(shù)。 記錄所有患者妊娠結(jié)局，以早產(chǎn)、足月分娩和流產(chǎn)計(jì)算，活產(chǎn)率＝（早產(chǎn)+足月分娩）／（早產(chǎn)+足月分娩+流產(chǎn)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。 計(jì)量資料（±s）行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料［例（%）］行χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠結(jié)局（表2） 觀察組足月分娩與活產(chǎn)占比均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組流產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)情況比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較［n（%）］

2.2 兩組凝血指標(biāo)（表3） 治療后，觀察組Fbg、D?D及PAI?1 水平低于對(duì)照組，t?PA 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組aPTT 水平比較無(wú)差異（P＞0.05）。

表3 兩組凝血指標(biāo)水平比較

3 討 論

本文通過(guò)探討肝素對(duì)不明原因RSA 患者凝血功能及妊娠結(jié)局的影響，進(jìn)一步揭示肝素的作用機(jī)制。

結(jié)果顯示，觀察組足月分娩與活產(chǎn)占比均高于對(duì)照組，流產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組；但兩組早產(chǎn)情況比較無(wú)差異，表明肝素治療RSA 效果顯著，可降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率，這與柏杏麗［4］等研究結(jié)果相符合。 這是因?yàn)?，肝素通過(guò)降低循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積，改善胎盤血管的微循環(huán)，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞繁殖，使得胎兒得以正常生長(zhǎng)發(fā)育。 aPTT、Fbg、t?PA和PAI?1 是反應(yīng)凝血及纖溶系統(tǒng)激活的重要指標(biāo)，t?PA 和PAI?1 上升和下降提示纖溶系統(tǒng)激活，而Fbg下降則提示體內(nèi)凝血功能得到抑制，避免過(guò)度凝血功能激活造成血栓形成。 本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組Fbg、D?D 及PAI?1 水平低于對(duì)照組，t?PA 水平高于對(duì)照組，兩組aPTT 水平比較無(wú)差異，表明肝素治療RSA 可穩(wěn)定患者凝血功能，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)激活，降低流產(chǎn)率。