左紅艷（ZUO Hong?yan），劉麗珍（LIU Li?zhen）

（神木市醫(yī)院超聲科，神木，719300；Department of Ultrasound，Shenmu City Hospital，Shenmu，719300，China）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）為常見(jiàn)靜脈回流障礙性疾病，患者凝血?纖溶功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流狀態(tài)改變，血液高凝，易形成DVT，致使患者病情進(jìn)展，血栓脫落會(huì)引起肺栓塞甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。 本文探討彩色多普勒超聲在下肢深DVT 的診斷及抗凝治療療效評(píng)估中的臨床價(jià)值［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2021年3月西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院收治的90 例LEDVT 患者為研究對(duì)象，男性54 例，女性36 例，年齡23 ～95（60.45±5.27）歲，28 例無(wú)明顯誘因，62 例存在明顯誘因，包括23 例骨折外傷、大手術(shù)后，11 例惡性腫瘤，16 例長(zhǎng)期臥床，3 例妊娠，5 例高血壓，4 例糖尿病。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀及靜脈造影診斷均符合下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②下肢彌漫性水腫、麻木，深靜脈走行處深壓痛，體溫升高；③簽署研究知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肝肺腎功能不全等全身性疾病者；②嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、心腦血管疾病者；③顱內(nèi)靜脈血栓、消化道出血者；④抗凝禁忌證或近期應(yīng)用過(guò)抗凝藥物；⑤精神、認(rèn)知障礙，不能配合研究者。 研究方法經(jīng)我院倫理委員同意批準(zhǔn)。

1.2 方法 行常規(guī)抗凝治療，低相對(duì)分子質(zhì)量肝素鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056846，0.2 ml：20 mg）皮下注射，開(kāi)始前以30～40 anti?XaIU／公斤體重計(jì)量，每小時(shí)10 ～15 anti?XaIU／公斤體重計(jì)量，連續(xù)注射5 d；同時(shí)口服華法林鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314，2.5 mg*80 片）第1 ～3 天3 ～4 mg（年老體弱、糖尿病患者半量），3 天后維持2.5 ～5 mg／d（根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR 值達(dá)2～3）。 抗凝治療時(shí)間為5 d，每隔24 h 留置導(dǎo)管復(fù)查造影，停止抗凝：患肢腫脹、疼痛減輕，治療72 h 后無(wú)效，纖維蛋白原（Fbg）＜1.0 g，嚴(yán)重出血。

溶栓治療前后，采用C512 彩色多普勒超聲儀（ACUSON Sequoia C512）行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率4～12 MHz。 患者取仰臥位，暴露患側(cè)，大腿外旋外展，取低頻探頭沿血管走行探查髂總靜脈、髂外靜脈，從上往下掃查股總、深、股淺靜脈，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收探掃脛前靜脈，取俯臥位掃查腘靜脈、脛后靜脈。

利用二維超聲清晰顯示病變靜脈梗阻部位、程度，下肢血管走行、管壁形態(tài)、管壁內(nèi)膜厚度、管腔內(nèi)徑，血栓回聲等，同時(shí)探頭加壓觀察靜脈管腔能否壓閉，加用彩色多普勒血流顯像，采用擠壓試驗(yàn)鑒別無(wú)血流信號(hào)的血管的血流通暢情況，脈沖多普勒（PW）測(cè)量反流的流速。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者經(jīng)彩色多普勒超聲在溶栓治療前后的二維聲像圖特點(diǎn)、彩色多普勒超聲參數(shù)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)，采用ROC 曲線分析各指標(biāo)對(duì)DVT的診斷價(jià)值，溶栓治療有效率。 ①二維聲像圖特點(diǎn)包括［3］：管腔內(nèi)徑、管壁內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲、血管壓縮性情況。 ②彩色多普勒超聲參數(shù)指標(biāo)［4］：舒張末期流速（EDV）、收縮期峰值流速（PSV）、血流阻力指數(shù)（RI）。③凝血功能指標(biāo)：采取2.0 ml 清晨空腹靜脈血，加入含有109 mmol／L 枸櫞酸鈉真空管中混勻，采用RAC?120 全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者纖維蛋白原（Fbg）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。④彩色多普勒超聲評(píng)估抗凝療效［5］的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：管腔血流通暢，患肢疼痛、腫脹等癥狀消失，肢體活動(dòng)不受限，下肢深靜脈復(fù)通，僅存部分附壁血栓；有效：管腔血液回流通暢，存在靜脈血栓，疼痛、腫脹等癥狀部分改善；無(wú)效：下肢深靜脈回流不通暢，患肢癥狀無(wú)改善甚至加重。 總有效率＝（顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析軟件為IBM 公司SPSS24.0，二維聲像圖特點(diǎn)等以例數(shù)和百分比描述的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，彩色多普勒超聲參數(shù)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)等以（±s）表示的定量數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)比較，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估各指標(biāo)對(duì)抗凝療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 溶栓前后患者的二維聲像圖特點(diǎn)比較（表1）溶栓后患者管壁內(nèi)膜、血管壓縮性、管腔內(nèi)回聲較溶栓前相比均明顯改善（P＜0.05）。

表1 溶栓前后患者的二維聲像圖特點(diǎn)比較［n（%）］

2.2 抗凝前后患者彩色多普勒超聲參數(shù)指標(biāo)比較（表2） 溶栓后患者EDV、PSV 較溶栓前相比降低，RI 升高（P＜0.05）。

表2 抗凝前后患者彩色多普勒超聲參數(shù)指標(biāo)比較

2.3 抗凝前后患者凝血功能指標(biāo)比較（表3）溶栓后患者aPTT、PT 水平較溶栓前相比均降低，F(xiàn)bg 升高（P＜0.05）。

表3 抗凝前后患者凝血功能比較

2.4 彩色多普勒超聲與X 線靜脈造影診斷DVT 的ROC 曲線比較（表4） 彩色多普勒超聲與X 線靜脈造影診斷DVT 的AUC 值分別為0.883、0.809，靈敏度和特異度分別為91.34%、85.56%，96.52%、89.62%。

表4 彩色多普勒超聲與X 線靜脈造影診斷DVT 的ROC 曲線比較

2.5 抗凝療效評(píng)估彩色多普勒超聲檢查顯示90 例患者顯效54 例，有效32 例，無(wú)效4 例，總有效率為95.55%。

3 討 論

彩色多普勒超聲常用于觀察DVT 患者靜脈血栓位置、大小、形態(tài)、周?chē)M織結(jié)構(gòu)及溶栓前后管腔內(nèi)徑、血管內(nèi)膜、瓣膜功能、血流動(dòng)力學(xué)、回聲等變化情況。 彩超技術(shù)具有清晰度、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，利用高頻探頭，穿透力強(qiáng)，可定位近、端靜脈血栓狀況，觀察血管外組織結(jié)構(gòu)，找到病因，為診斷、制定治療方案提供依據(jù)［5］。

本研究結(jié)果顯示，抗凝后患者管壁內(nèi)膜、血管壓縮性、管腔內(nèi)回聲較溶栓前相比均明顯改善（P＜0.05），提示彩色多普勒超聲聲像圖特征顯示抗凝治療后患者靜脈內(nèi)膜、血管壓縮性、管腔內(nèi)回聲情況顯著改善。 抗凝前患者管壁內(nèi)壁粗糙、增厚且不可壓縮，部分或完全栓塞，管腔內(nèi)血栓出現(xiàn)低回聲或無(wú)回聲；抗凝治療后部分溶通者靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)線狀、溪流樣血流信號(hào)，完全溶通患者管腔充滿(mǎn)血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示血栓再通后為連續(xù)性曲線血流信號(hào)［6］。 本研究結(jié)果顯示，溶栓后患者EDV、PSV 較抗凝前相比降低，RI 升高，提示DVT 患者存在血管硬化、血流速度異常等現(xiàn)象，抗凝后血液流速改善，彩色多普勒超聲可用于評(píng)估溶栓療效，為治療方案的制定提供依據(jù)。 本研究結(jié)果顯示，抗凝后患者aPTT、PT 水平較溶栓前相比均降低，F(xiàn)bg 升高，應(yīng)用彩色多普勒超聲可顯示深靜脈血栓處的變化和動(dòng)脈血流情況，彩色多普勒超聲與X 線靜脈造影診斷DVT 的AUC 值分別為0.883、0.809，靈敏度和特異度分別為91.34%、85.56%，96.52%、89.62%，提示彩色多普勒超聲對(duì)DVT發(fā)生、發(fā)展和療效判定的臨床價(jià)值高，優(yōu)于下肢靜脈造影。 X 線下肢靜脈造影因?qū)ι铎o脈血栓形成靈敏度、特異度高，廣泛應(yīng)用于臨床診斷DVT，但有創(chuàng)傷性，造影劑易引起過(guò)敏等不良反應(yīng)，不利于監(jiān)測(cè)病情，根據(jù)觀察需要調(diào)整探頭角度，可精準(zhǔn)呈現(xiàn)病變特征，且無(wú)創(chuàng)、操作便捷、可重復(fù)檢查、耐受性高等。 本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲檢查顯示90 例患者顯效54 例，有效32 例，無(wú)效4 例，總有效率為95.55%。 超聲復(fù)查顯示溶栓后血管再通部位狹窄、血流呈階段性、充盈狀態(tài)差的患者僅有4 例，提示彩色多普勒超聲可通過(guò)超聲聲像圖表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化等評(píng)估溶栓治療效果。