張 輝（ZHANG Hui），文一紅（WEN Yi?hong）

（1.安康市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管介入科，安康，725000；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院放射科，西安，710054；1.Department of Peripheral vascular intervention，The Traditional Chinese medicine Hospital of Ankang，Ankang，725000，China；2.Department of Radiology，Red Cross Hospital Affiliated to Xi’an Jiaotong University，Xi’an，710054，China）

下肢動脈硬化閉塞癥（peripheral arterial disease，PAD）是動脈粥樣硬化疾病的主要表現(xiàn)形式，多見于中老年患者，常表現(xiàn)為下肢動脈管腔狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致下肢缺血性病變［1］。 臨床用于診斷PAD 方法較多，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogra?phy，DSA）是其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該法具有創(chuàng)傷性、輻射性，且部分患者對造影劑過敏，導(dǎo)致使用受限。 CT造影是一種無創(chuàng)、安全、可靠的新途徑，且其掃描范圍大且快速、分辨率高，可作為PAD 診斷的新途徑［2］。研究報(bào)道D 二聚體（D?dimer，D?D）檢測對PAD 診斷和鑒別具有意義，但其與CT 造影聯(lián)合使用較少有研究報(bào)道［3］。 本研究通過CT 造影聯(lián)合D?二聚體對PAD 進(jìn)行診斷，為臨床提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018.7 ～2021.7 我院收治的疑似PAD 患者為對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②初次就診，無狹窄手術(shù)及介入治療者；③75 歲以下；④可正常溝通，且愿意配合相關(guān)檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性炎癥者；②伴下肢靜脈瓣膜功能障礙者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙；④對造影劑過敏者；⑤哺乳期、妊娠期婦女；⑥存在金屬假肢等可能影響影像學(xué)結(jié)果者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入96 例疑似PAD 患者，包括男55例，女41 例；年齡30 ～75（56.35±8.12）歲；臨床表現(xiàn)：下肢感覺異常26 例、皮膚溫度下降22 例、間歇性跛行40 例、皮膚潰瘍8 例。

1.2 方法 CT 造影：采用美國GE 公司Light speed 16 CT 機(jī)進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，足先進(jìn)，從橫隔至髂嵴水平平掃，確定造影劑（非離子型造影劑，歐乃派克350 mgI／ml，總量120～150 ml，注射速率為3.0～3.5 ml／s，常規(guī)消毒后于肘前靜脈注射）觸發(fā)層面后自腹主動脈腎動脈開口以上5 cm 至踝關(guān)節(jié)行增強(qiáng)掃描，總掃描時(shí)間為20～35 s。 所獲數(shù)據(jù)傳至Aw4.2 工作站進(jìn)行圖像后處理，全部圖像采用最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)（VR），表面遮蓋法（SSD）重建，部分采用仿真內(nèi)鏡（VE）重建。 所有圖像均由放射科醫(yī)師進(jìn)行重建，由三位醫(yī)師對圖像進(jìn)行評價(jià)，意見不一致時(shí)，協(xié)商確定。 D?D 檢測：采集患者5 ml 空腹靜脈血，離心后分離血清，利用邁瑞全自動生物分析儀檢測患者D?D 水平，當(dāng)D?D 含量＞500μg／L 時(shí)判斷為陽性，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒（來自愛康生物志平有限公司）進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0，計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)M（Q25，Q75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；采用受試者工作曲線（ROC）分析D?D 水平對PAD 的診斷價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 確診情況 96 例疑似PAD 患者中，通過DSA 結(jié)果確診PAD 患者59 例，確診率為61.46%（59／96），38例為非PAD 患者。

2.2 CT 造影確診情況 以DSA 結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT 造影診斷PAD 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91.38%（53／58）、86.84%（33／38）、92.98%（53／57）、87.18%（34／39）。

2.3 不同分組患者血漿D?D 水平檢測情況比較PAD 組患者D?D 水平為1813.20（452.16，2402.23）μg／L，高于非PAD 組的674.25（235.21，1013.18）μg／L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝?7.856，P＝0.000＜0.05）。

2.4 血漿D?D 對PAD 預(yù)測價(jià)值分析（圖1） ROC曲線顯示，D?D 水平診斷PAD 的曲線下面積（AUC）為0.931，95%CI 是0.859 ～1.000（P＜0.05），截?cái)嘀禐?006.69μg／L。 D?D 對PAD 診斷的靈敏度、特異度分別為89.70%，78.90%。

2.5 CT 造影聯(lián)合D?D 檢查診斷情況 CT 造影聯(lián)合D?D 診斷PAD 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為94.83%（55／58）、92.11%（35／38）、96.49%（55／57）、92.31%（36／39）。

3 討 論

PAD 影像學(xué)檢查方法主要有磁共振血管造影、超聲多普勒、DSA 等，CT 血管造影無創(chuàng)、快速，且覆蓋范圍大，掃描速度快，廣泛應(yīng)用于下肢動脈成像［4］。 D?D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過纖溶酶的作用后得到的特異性降解產(chǎn)物，可作為反應(yīng)患者體內(nèi)凝血酶活性及纖維蛋白生成的重要指標(biāo)，也可作為患者體內(nèi)血栓重要指標(biāo)［5］。

本研究結(jié)果顯示，CT 造影診斷PAD 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91.38%、86.84%、92.98%、87.18%，表明CT 造影對PAD 的診斷效能較高。 PAD 組患者D?D 水平高于非PAD 組（P＜0.05）。 ROC 曲線顯示，D?D 對PAD 診斷的靈敏度、特異度分別為89.70%，78.90%；CT 造影聯(lián)合D?D 診斷PAD，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為94.83%、92.11%、96.49%、92.31%，表明CT 造影聯(lián)合D?D 檢測診斷效果優(yōu)于單純CT 造影，這與丁華瑛［6］等研究結(jié)果相類似。 這是因?yàn)镃T 造影可一次顯示整個(gè)下肢動脈病變的初步狀況，很好判定病變血管情況，通過直觀顯示血管樹形結(jié)構(gòu)，規(guī)避二維超聲血管重疊問題，提高診斷準(zhǔn)確性。 D?D 可彌補(bǔ)超聲對于細(xì)小動脈或分支動脈檢查準(zhǔn)確性較差的不足，PAD 患者體內(nèi)缺血壞死的細(xì)胞會激活纖溶細(xì)胞，使得纖維蛋白發(fā)生降解，體內(nèi)D?D 水平升高，可以區(qū)分PAD 和非PAD。 二者聯(lián)合使用，可提高診斷靈敏度及特異度。