馬 慧（MA Hui），同紅偉（TONG Hong?wei）

（延安市人民醫(yī)院麻醉科，延安，716000；Department of Anesthesiology，Yan’an people’s Hospital，Yan’an，716000，China）

脛骨平臺骨折以關(guān)節(jié)面塌陷和劈裂為基本特點，治療方式以手術(shù)為主［1］。 文獻顯示，脛骨平臺骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成（（deep venous thrombosis，DVT））的發(fā)生率較高。 對于骨折患者，尤其是中老年患者，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)情況及手術(shù)預(yù)后［2］。 影響脛骨平臺骨折手術(shù)患者凝血功能的因素較多，麻醉是其中較為重要的因素之一。 全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，能有效減輕患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，但全身麻醉不易控制，對患者血流動力學(xué)、凝血功能等均能產(chǎn)生不同程度負面影響。 有研究顯示，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能有效預(yù)防髖部以下骨科手術(shù)患者血液高凝狀態(tài)，有利于減少圍術(shù)期血栓性并發(fā)癥的發(fā)生［3］。 本文選取80 例脛骨平臺骨折手術(shù)患者作為研究對象，以探討硬膜外麻醉聯(lián)合全麻對脛骨平臺骨折患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年6月～2021年6月間收治的80 例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)癥狀體征、影像學(xué)檢查確診脛骨平臺骨折者；（2）初診初治者；（3）年齡＞18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）既往凝血系統(tǒng)疾病者；（3）近期有抗凝藥物用藥史者；（4）合并其他骨骼肌肉疾病者。 觀察組：男19 例、女21 例，年齡41 歲～78（61.11±9.29）歲。 對照組：男22 例、女18 例，年齡45 歲～75（61.79±7.21）歲。 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組予以全身麻醉：術(shù)前肌注咪達唑侖0.08 mg／kg，靜脈滴注咪達唑侖0.03 mg／kg、芬太尼3μg／kg、丙泊酚1.5 mg／kg、羅庫溴銨0.6 mg／kg。 觀察組予以硬膜外麻醉聯(lián)合全麻：第1?2 節(jié)腰椎間硬膜外置管，注射2%利多卡因3 ml，確認導(dǎo)管位置后注射0.375%羅哌卡因2?3 ml，麻醉平面維持在第10 胸椎下。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后12 h 采集患者外周靜脈血，使用血凝分析儀測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，aPTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）來表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）來表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組凝血功能比較（表1）術(shù)后12 h，兩組PT、aPTT 均長于術(shù)前（P＜0.05），兩組Fbg 水平均低于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)后PT、aPTT 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后Fbg 水平低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表1 兩組凝血功能比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（表2）兩組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

骨科創(chuàng)傷術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率可達28.39%，尤其老年骨科手術(shù)患者是下肢靜脈血栓發(fā)生高危人群，制動、并發(fā)癥、麻醉方式、原發(fā)性高凝狀態(tài)等均是血栓形成的危險因素［4］。 蔡宜良等［5］學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉對高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有較好的麻醉效果，同時對患者凝血功能以及認知功能影響較小，安全性較高。 硬膜外麻醉目前在臨床應(yīng)用率較高，作為一種局部麻醉方法，對機體生理功能影響較小，故本研究探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以改善疼痛和應(yīng)激對手術(shù)患者凝血功能的影響，獲得良好效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h 兩組患者PT、aPTT均延長，F(xiàn)bg 水平均降低，提示患者凝血功能改變。PT、aPTT 分別反映外源和內(nèi)源性凝血因子，全身麻醉單獨及聯(lián)合硬膜外麻醉均有良好的止痛作用，其能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺及應(yīng)激激素的釋放，最終阻止凝血因子的應(yīng)激性激活，凝血功能增強得到抑制［6］。 同時，本文還顯示，觀察組Fbg 水平顯著低于對照組，這說明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能更好地抑制脛骨平臺骨折術(shù)后產(chǎn)生的凝血功能增強。推測其原因是，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能產(chǎn)生更好的止痛作用，降低術(shù)中應(yīng)激導(dǎo)致的血小板和紅細胞異常聚集；且硬膜外麻醉通過椎管內(nèi)給藥，聯(lián)合全麻能有效阻斷術(shù)區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生良好的肌松效果，使血流循環(huán)加快，術(shù)中術(shù)后補液能稀釋血液，降低Fbg 水平。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉不增加患者并發(fā)癥風(fēng)險，安全性良好。