張延峰（ZHANG Yan?feng），張 磊（ZHANG Lei），張 凱（ZHANG Kai）

（1.宜川縣人民醫(yī)院普外科，延安，716200；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，延安，716000；3.榆林市第一醫(yī)院普外科，榆林，719000；1.Department of General Surgery，Yichuan County People’s Hospital，Yan’an，716200，China；2.Department of General Surgery，Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an，71600，China；3.Department of General Surgery，Yulin First Hospital，Yulin，719000，China）

門靜脈血栓（Portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化進(jìn)展至失代償期的并發(fā)癥，繼發(fā)PVT 后門靜脈壓力進(jìn)一步升高，可增加腹水、肝性腦病、上消化道出血等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1，2］。 肝硬化合并PVT 后可降低肝移植患者的生存率，患者的預(yù)后較差［3］。 文獻(xiàn)指出，約1／4的肝硬化晚期患者可繼發(fā)PVT，但關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未闡釋清楚［4］。 及早明確肝硬化患者并發(fā)PVT 的原因?qū)υ缙诓扇〈胧?，降低PVT 的發(fā)生率具有積極意義［5］。 故本文探索與肝硬化患者并發(fā)PVT 相關(guān)的殷祖，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019.5?2021.12 收治的60 例肝硬化患者為對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肝硬化，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；對(duì)本研究知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道潰瘍、黏膜病變等引起的上消化道出血；合并重度心、腦、腎、肺等功能不全；服用影響凝血功能藥物；既往存在血栓性疾病史；入組前超聲檢查提示靜脈血栓陽(yáng)性。60 例患者中男性12 例，女性48 例，平均年齡（53.15±10.08）歲。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、肝硬化史、肝性腦病、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、腹腔積液感染等資料。 收集患者血液樣本，檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Red blood cell count，RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic?pyruvic transaminase，GPT）（全自動(dòng)生化分析儀）；血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）（全自動(dòng)血液分析儀）；檢測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial prothrombin time，aPTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）（全自動(dòng)血凝分析儀）；D?二聚體（D?dimer，D?D）（免疫比濁法）；測(cè)量脾臟厚度、脾靜脈內(nèi)徑（Diameter of splenic vein，DSV）、門靜脈內(nèi)徑（Portal vein diame?ter，PVD）（多普勒超聲）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。 計(jì)數(shù)資料n（%）用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)。 用Lo?gistic 回歸分析影響肝硬化患者并發(fā)PVT 的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響肝硬化PVT 形成的單因素分析（表1） 無(wú)PVT 組與PVT 組在性別、年齡、WBC、RBC、Hb、ALB、TBIL、aPTT、PT、Fbg 方面比較無(wú)差異（P＞0.05）；PVT組PLT、GOT、D?D、脾臟厚度、PVD、DSV、肝硬化家族史占比、Child?Pugh 分級(jí)C 級(jí)、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、腹腔積液感染、肝性腦病占比高于無(wú)PVT 組，CHE、TT 水平低于無(wú)PVT 組（P＜0.05）。

表1 影響肝硬化PVT 形成的單因素分析

2.2 影響肝硬化PVT 形成的多因素分析（表2） 將PLT（＜116.59 ×109／L ＝0，≥＝116.59 ×109／L ＝1）、CHE（≤3174.98 μ／L ＝0，＞3174.98 μ／L ＝1）、GOT（＜240.89 μ／L＝0，≥240.98 μ／L ＝1）、TT（≥12.90 s ＝0，＞12.90 s＝1）、脾臟厚度（＜45.47 mm ＝0，≥45.47 mm＝1）、PVD（＜14.89 mm ＝0，≥14.89 mm ＝1）、DSV（＜9.34 mm＝0，≥9.34 mm＝1）、D?D（＜1.04 mg／L ＝0，≥1.04 mg／L＝1）、肝硬化家族史（無(wú)＝0，有＝1）、Child?Pugh 分級(jí)（A／B 級(jí)＝0，C 級(jí)＝1）、腹腔積液（否＝0，是＝1）、食管胃底靜脈曲張（否＝0，是＝1）、腹腔積液感染（否＝0，是＝1）、肝性腦?。ǚ瘢?，是＝1）作為自變量，將肝硬化合并PVT 情況（未發(fā)生PVT ＝0，發(fā)生PVT＝1）作為因變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示Child?Pugh 分級(jí)（OR＝2.890）、PLT（OR ＝3.159）、D?D（OR＝3.472）、PVD（OR＝3.839）為影響患者并發(fā)PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 影響肝硬化PVT 形成的Logistic 回歸分析

3 討 論

PVT 是肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥，約25%患者可并發(fā)PVT［6］。 PVT 早期癥狀無(wú)特異性，食管靜脈曲張、腹腔積液及脾臟腫大等為PVT 的主要臨床癥狀，并且可疾病進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉及腹痛等癥狀。 關(guān)于PVT 發(fā)病的機(jī)制尚未完全明確，血流動(dòng)力學(xué)異常、肝功能受損等可能參與此過(guò)程。

本文通過(guò)分析肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及肝功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，PVT 組患者PLT、CHE、GOT、TT、D?D、脾臟厚度、PVD、DSV、肝硬化家族史、Child?Pugh 分級(jí)C 級(jí)、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、腹腔積液感染、肝性腦病方面與無(wú)PVT 組存在差異，進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示Child?Pugh 分級(jí)、PLT、D?D 及PVD 是肝硬化合并上消化道出血并發(fā)PVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝功能C 級(jí)患者的肝功能較差，肝臟為合成各種凝血因子的場(chǎng)所，其功能受損后，凝血?纖溶因子的合成、分泌異常，同時(shí)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除組織纖溶酶的能力下降，抗凝功能降低，導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)，增加PVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 PLT 是釋放凝血因子的主要物質(zhì)，在機(jī)體受到刺激后，PLT 釋放儲(chǔ)存的凝血物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)纖維蛋白原降解為纖維蛋白，促進(jìn)血液凝固，形成血凝塊；此外，PLT 可釋放血管收縮物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮，血流量降低，血液粘稠度升高。 D?D 是纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，其水平升高提示肝硬化患者病情惡化，t?PA 的清除能力降低，可用于反應(yīng)機(jī)體纖溶活性亢進(jìn)。 D?D 含量增加，表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高。 PVD 增加后，血液循環(huán)速度減慢，靜脈血液發(fā)生淤滯形成渦流，血液淤積形成PVT。

綜上所述，Child?Pugh 分級(jí)C 級(jí)、D?D、PLT 升高、PVD 升高是肝硬化患者并發(fā)PVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。