譚曉丹

（黃梅縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 435500）

0 引言

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠表現(xiàn)為前置胎盤，且胎盤附著在原子宮切口處，一般合并有胎盤植入[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦在圍術(shù)期易出現(xiàn)難以控制的大出血，有時需要緊急切除子宮挽救產(chǎn)婦生命[2]。隨著國家二胎政策的開放，PPP伴胎盤植入的發(fā)病率明顯增加，為減少孕產(chǎn)婦術(shù)中大出血風(fēng)險，降低不良妊娠結(jié)局，臨床采取的方法有宮腔內(nèi)紗布填塞、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、Bakri球囊壓迫止血、血管內(nèi)（腹主動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈、髂總動脈、子宮動脈）球囊阻斷術(shù)、子宮切除術(shù)等[3-4]。近年來，血管內(nèi)介入技術(shù)飛速發(fā)展，血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)受到臨床的青睞，研究表明該技術(shù)可協(xié)助剖宮產(chǎn)控制大出血，降低子宮切除風(fēng)險[5]。目前臨床應(yīng)用較多的為腹主動脈球囊阻斷術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，但對于二者的對比性研究較少且優(yōu)勢尚存爭議，故本研究探討這兩種血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)對PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的應(yīng)用效果，以期為臨床選擇合適的術(shù)式提供理論參考?，F(xiàn)作如下具體報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月-2020年2月本院收治的60例PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)方式不同分為觀察組（n=34）和對照組（n=26）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①產(chǎn)前經(jīng)影像學(xué)診斷為兇險性前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦，且手術(shù)證實；②胎兒為單胎、足月生產(chǎn)；③知情同意。排除標(biāo)準：①合并心、肝、腎功能不全者；②患有嚴重凝血系統(tǒng)障礙者；③術(shù)前診斷腹中胎兒存活率不高者；④合并有子宮肌瘤、盆腔感染者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 方法

觀察組產(chǎn)婦采取腹主動脈球囊阻斷術(shù)，過程如下：術(shù)前完成各項影像學(xué)檢查及手術(shù)評估事項，患者入室后取仰臥位于手術(shù)床，插上心電監(jiān)護儀后對患者雙側(cè)股動脈進行消毒鋪巾，對右側(cè)股動脈進行局麻后進行穿刺，穿刺道內(nèi)置入5F血管鞘予以擴張后置入10F血管鞘，抬高床板，減小光圈范圍，根據(jù)術(shù)前所測的腎下腹主動脈直徑選擇適用的球囊，并沿超滑導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，在X射線下將球囊導(dǎo)管送至腎動脈和髂總動脈分叉處，抽出導(dǎo)絲，注入造影劑充盈球囊，詳細記錄所用液體量，當(dāng)患者出現(xiàn)腰部酸痛癥狀時，立即進行造影，觀察造影結(jié)果顯示腹主動脈遠處血流已經(jīng)被阻斷后抽空球囊，注入肝素鈉封閉穿側(cè)鞘及導(dǎo)管，并固定好球囊。將患者送至剖宮產(chǎn)術(shù)進行剖宮產(chǎn)，胎兒順利分娩且剪斷臍帶后，注射生理鹽水充盈球囊導(dǎo)管，充盈時間每15～20min抽空一次球囊，以暫時性恢復(fù)血流，期間密切關(guān)注產(chǎn)婦生命指征。然后，剝離植入胎盤，視剝離情況行楔形切除術(shù)或子宮修補術(shù)。若剝離后無活動性出血現(xiàn)象，則可以抽空球囊、縫合子宮切口。術(shù)后1～2h若無大出血，可依次取出球囊導(dǎo)管、血管鞘，包扎穿刺位置?；颊咝g(shù)后需平躺至少6h，24h后拆除穿刺處包扎繃帶，如果仍有活性出血發(fā)生，先采取保守治療，無效后進行動脈栓塞術(shù)，出血過多無法控制時需采取切除子宮。術(shù)中胎盤植入面積過大無法剝離時也需要切除子宮。

對照組采取雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)前準備同觀察組，對患者雙側(cè)股動脈進行穿刺，成功后置入5F血管鞘，沿超滑導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管送入輸雙側(cè)髂動脈，使導(dǎo)管頂端處在雙側(cè)子宮動脈開口略向上方，然后抽出導(dǎo)絲，后續(xù)其他操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、X線暴露時間、球囊阻斷時間、術(shù)后住院時間等；②產(chǎn)婦結(jié)局：包括產(chǎn)婦子宮切除、轉(zhuǎn)入ICU、產(chǎn)褥感染、腎功能損害，傷口愈合不良、動脈血栓等發(fā)生例數(shù)；③新生兒結(jié)局：包括新生兒1min和5minApgar 評分、臍動脈血PH及新生兒肺炎、高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)入NICU的發(fā)生例數(shù)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，用（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t值進行檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t值進行檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2進行檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量、輸血量及X射線暴露時間明顯減少（P<0.05），但手術(shù)時間、球囊阻斷時間及術(shù)后住院時間無差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

2.2 產(chǎn)婦結(jié)局

觀察組子宮切除率為5.88%，低于對照組的26.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU、產(chǎn)褥感染、腎功能損害、傷口愈合不良、動脈血栓等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦結(jié)局指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 新生兒結(jié)局

兩組新生兒Apgar 評分、臍動脈血PH值及肺炎、高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)移NICU發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

胎盤絨毛或滋養(yǎng)層細胞附著或侵入子宮肌層稱為胎盤植入，是一種病理表現(xiàn)，在手動剝離胎盤時極易出現(xiàn)大出血，可能會造成產(chǎn)婦子宮切除和死亡[6]。根據(jù)子宮肌層侵入深度，臨床將胎盤植入分為三個類型，分別是粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入、穿透性胎盤植入[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，前置胎盤、既往有剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦、多胎妊娠、妊娠期高血壓是胎盤植入的高危因素，既有剖宮產(chǎn)史又是前置胎盤（PPP）的孕產(chǎn)婦合并胎盤植入的風(fēng)險更高。因此，需采取有效的措施控制PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦圍術(shù)期大出血。血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)是臨床應(yīng)用較多的一種手段，通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）將球囊導(dǎo)管送至腹主動脈、雙側(cè)髂動脈或髂總動脈，在進行手術(shù)時充盈球囊，使動脈血流暫時性阻斷，一方面可以減少術(shù)中出血量，另一方面為手術(shù)醫(yī)師提供相對清晰的視野，確保手術(shù)順利開展[10-11]。故而，血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)被廣泛用于剖宮產(chǎn)中，主要為腹主動脈球囊阻斷術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)，但臨床對于二者對PPP伴胎盤植入的應(yīng)用效果尚存爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、球囊阻斷時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)中出血量、輸血量及X射線暴露時間均明顯少于對照組，說明腹主動脈球囊阻斷術(shù)的止血效果更好。相比于雙側(cè)髂動脈球囊阻斷術(shù)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)有以下優(yōu)點：①髂動脈需要對雙側(cè)進行操作，而腹主動脈僅需預(yù)置一根導(dǎo)管，操作簡便可以減少X射線透視時間；②腹主動脈可以阻斷大部分的盆腔血管，可避免異位血供的發(fā)生；故應(yīng)用效果更好[12-13]。進一步分析兩組產(chǎn)婦結(jié)局指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦子宮切除率低于對照組，其他指標(biāo)如轉(zhuǎn)入ICU、產(chǎn)褥感染、腎功能損害、傷口愈合不良、動脈血栓等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。子宮切除是挽救產(chǎn)婦生命的最后一道屏障，同時產(chǎn)婦也失去了再生育能力，因此及時有效的控制剖宮產(chǎn)圍術(shù)期大出血是減少子宮切除風(fēng)險的關(guān)鍵。因孕產(chǎn)婦的子宮血管在妊娠期會出現(xiàn)擴張及增粗，可能會出現(xiàn)髂外側(cè)支血供，而雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)只暫時性阻斷髂內(nèi)動脈血流，對髂外及其他盆腔側(cè)支血供并不能完全阻斷，因此不能有效控制出血，子宮切除率相對腹主動脈球囊阻斷術(shù)要高一些[14-15]。胡波[16]等在相關(guān)Mate分析研究中也得出在PPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，腹主動脈球囊阻斷術(shù)在子宮切除率方面優(yōu)于雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)。腎功能損害和動脈血栓是剖宮產(chǎn)圍術(shù)期常見并發(fā)癥，其發(fā)生與球囊阻斷時間、術(shù)中出血量有關(guān)，無論是腹主動脈球囊阻斷術(shù)還是雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)其阻斷時間均在30min以內(nèi)是安全的，出血可以得到有效控制，不會增加腎動脈和血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險[17-18]。

本研究中兩組新生兒結(jié)局比較，新生兒Apgar 評分、臍動脈血PH值及肺炎、高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)移NICU比例等均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)不會增加新生兒窒息和其他不良結(jié)局風(fēng)險。既往研究顯示[19-20]，在剖宮產(chǎn)放置球囊手術(shù)期間，短時、小劑量的X射線透視對產(chǎn)婦和新生兒無明顯影響。但猜測腹主動脈球囊阻斷術(shù)操作簡便、X射線照射時間更短，可能對新生兒的保護性更強。

綜上所述，相比于雙側(cè)髂內(nèi)球囊阻斷術(shù)，在PPP伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中腹主動脈球囊阻斷術(shù)更有優(yōu)勢，術(shù)中出血量少，子宮切除率低且不會增加母嬰不良結(jié)局。