華烏日樂(lè)

（烏蘭察布市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

0 引言

近些年，國(guó)內(nèi)人民整體物質(zhì)、精神條件不斷上升的同時(shí)，來(lái)自生活、工作等方面的壓力也逐漸增多，育齡期女性在生育觀念上發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，尤其是在分娩方式上，選擇手術(shù)分娩的主觀意愿更強(qiáng)，加之各種影響分娩安全因素的增多，使得產(chǎn)科臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)際應(yīng)用率得到明顯的提升[1-4]。本研究中選取了部分瘢痕子宮與非瘢痕子宮的二次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)婦組出現(xiàn)并發(fā)癥問(wèn)題更多，需要臨床對(duì)其并發(fā)癥相關(guān)影響因素加以重視，并做好防范，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取烏蘭察布市中心醫(yī)院2019年7月-2021年7月100例行剖宮產(chǎn)的二次妊娠產(chǎn)婦作為主要研究對(duì)象，包括50例瘢痕子宮產(chǎn)婦（觀察組）、50例非瘢痕子宮產(chǎn)婦（對(duì)照組）。兩組資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)指征；②意識(shí)狀態(tài)與精神狀態(tài)正常產(chǎn)婦；③家屬陪同下簽署研究相關(guān)知情書(shū)與同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重妊娠合并癥者，例如糖尿病；②心電圖檢測(cè)異常、肝腎功能障礙、凝血異常。

1.2 方法

剖宮產(chǎn)前對(duì)所有產(chǎn)婦再次進(jìn)行詳細(xì)的檢查，通過(guò)分析各指標(biāo)確定剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇持續(xù)硬膜外麻。對(duì)照組在確定的剖宮術(shù)位置制作一條橫向切口，觀察組先確定瘢痕位置，并將其作為手術(shù)切點(diǎn)，確保瘢痕組織被準(zhǔn)確切除，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有粘連情況時(shí)，需要將其快速剝離，然后在腹壁切口部位制作一個(gè)橫向切口，注意瘢痕組織間隔手術(shù)切口2 cm左右。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括出血量、分娩時(shí)間以及惡露時(shí)間等；②新生兒Apgar評(píng)分：從新生兒呼吸、皮膚顏色、肌張力、反射、心搏速率等進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)<7分者代表存在輕度窒息，分?jǐn)?shù)<4分者代表重度窒息；③統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況；④分析觀察組發(fā)生并發(fā)癥的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)

觀察組術(shù)中及術(shù)后出血量均高于對(duì)照組，惡露時(shí)間與分娩時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)（）

表1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)（）

2.2 對(duì)比兩組新生兒情況

觀察組新生兒Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組新生兒情況（）

表2 對(duì)比兩組新生兒情況（）

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.4 分析二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的影響因素

產(chǎn)前出血量≥240mL、瘢痕子宮形成距二次妊娠<24個(gè)月為二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的主要影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 分析二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的影響因素[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)包括：①胎兒經(jīng)腹部切口人為取出，避免了產(chǎn)道受到壓迫發(fā)生損傷，分娩結(jié)束之后，產(chǎn)婦產(chǎn)道松弛問(wèn)題較少；②剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口在腹部，避免了自然分娩中對(duì)會(huì)陰進(jìn)行的側(cè)切處理，分娩結(jié)束之后，產(chǎn)婦發(fā)生盆底障礙性病變以及子宮脫垂等問(wèn)題的可能性更??；③剖宮產(chǎn)分娩避免了胎兒經(jīng)陰道分娩過(guò)程中撐大外陰口的情況，分娩之后，產(chǎn)婦出現(xiàn)頑固性陰道炎，疾病問(wèn)題的可能性更少[5-6]；④剖宮產(chǎn)分娩方式所用時(shí)間短，在麻醉藥物的幫助下，可實(shí)現(xiàn)無(wú)痛分娩；⑤剖宮產(chǎn)手術(shù)是輔助難產(chǎn)產(chǎn)婦順利娩出新生兒，保住性命的重要手段。但需要了解到的是，剖宮產(chǎn)手術(shù)的運(yùn)用，同時(shí)還存在著不可忽視的缺陷，包括：①手術(shù)制作切口的操作不可避免地會(huì)使產(chǎn)婦腹部腹直肌與軟組織等受到傷害，同時(shí)，腹腔內(nèi)的操作還有可能導(dǎo)致腸粘連問(wèn)題，使今后腹腔二次手術(shù)更為困難，此外手術(shù)遺留的瘢痕，有可能在陰雨天時(shí)發(fā)生癢痛情況[7]；②與經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中子宮口張開(kāi)狀態(tài)較差，惡露排出更加困難，而遺留在子宮內(nèi)的排泄物容易引起宮內(nèi)感染以及炎癥等問(wèn)題，產(chǎn)婦健康風(fēng)險(xiǎn)更大；③通過(guò)腹部人為輔助娩出的新生兒，與經(jīng)陰道娩出的新生兒比較，未曾受過(guò)產(chǎn)道自然的擠壓力，羊水或其他殘留在呼吸道內(nèi)的液體無(wú)法有效及時(shí)地排擠出，使得新生兒有更高的可能性會(huì)發(fā)生吸入性肺炎。

研究表明，首次分娩方式為剖宮產(chǎn)，是疤痕子宮發(fā)生最主要的原因，而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)瘢痕子宮的原因有：①手術(shù)切口邊緣在縫合時(shí)對(duì)合不良，導(dǎo)致后期恢復(fù)過(guò)程中局部血運(yùn)不暢；②圍術(shù)期對(duì)手術(shù)切口的觀察處理不當(dāng)，導(dǎo)致感染，從而增加傷口愈合時(shí)間，降低傷口愈合效果；③產(chǎn)婦存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，影響如切口的愈合[8-9]。

大量研究結(jié)果表明，瘢痕子宮產(chǎn)婦，無(wú)論是孕期階段還是分娩階段，與首次分娩產(chǎn)婦和非瘢痕子宮產(chǎn)婦比較，風(fēng)險(xiǎn)性更高，主要是胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，隨著其體積的變大，會(huì)慢慢撐大子宮，子宮壁較妊娠前更薄，而瘢痕生長(zhǎng)部位因?yàn)槿狈M織彈性，有較大的破裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科臨床中實(shí)際運(yùn)用率越來(lái)越高，與產(chǎn)婦想要無(wú)痛分娩、避免產(chǎn)后發(fā)生陰道松弛或者子宮脫落等問(wèn)題的思想有關(guān)，因此產(chǎn)程正常情況下，主觀意愿為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來(lái)越多，這一點(diǎn)促成了瘢痕子宮多發(fā)的特點(diǎn)。目前有研究認(rèn)為瘢痕子宮再妊娠的產(chǎn)婦，通過(guò)擇期剖宮產(chǎn)，可以對(duì)子宮破裂的問(wèn)題起到一定預(yù)防作用，但基于手術(shù)創(chuàng)傷性以及術(shù)中操作可能對(duì)鄰近臟腑形成的損傷，會(huì)直接增加產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥率，同時(shí)還有可能累及新生兒。

當(dāng)產(chǎn)婦胎盤(pán)附著位置接近瘢痕組織時(shí)，將直接增加胎盤(pán)植入以及胎盤(pán)前置的危險(xiǎn)，再次分娩時(shí)，和子宮狀態(tài)正常的產(chǎn)婦不同，疤痕子宮產(chǎn)道不暢問(wèn)題會(huì)延長(zhǎng)其分娩時(shí)間，增加手術(shù)出血量，使手術(shù)的安全性和順利性難以保障，產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合效果差、感染、大出血等并發(fā)癥的可能性更高。

本研究中，觀察組術(shù)中及術(shù)后出血量較高，惡露時(shí)間與分娩時(shí)間較長(zhǎng)，新生兒Apgar評(píng)分較低，并發(fā)癥率較高，說(shuō)明瘢痕子宮會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)耗費(fèi)更多的時(shí)間，造成更多的出血量，影響惡露的排出，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)與剖宮產(chǎn)操作對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響，以及瘢痕子宮壁解剖結(jié)構(gòu)異常等因素有關(guān)。因此建議二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦，在懷孕期間應(yīng)該定期到院進(jìn)行產(chǎn)檢，并積極地控制飲食、調(diào)整心理、進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，使生理狀態(tài)和心理狀態(tài)處于最佳，以更好的狀態(tài)接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，如此，可在一定程度上減少分娩風(fēng)險(xiǎn)。此研究中產(chǎn)前出血量≥240mL、瘢痕子宮形成距二次妊娠<24個(gè)月為二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的主要影響因素，提示圍產(chǎn)期應(yīng)該加以重視。

綜上所述，二次妊娠產(chǎn)婦中，有瘢痕子宮問(wèn)題的產(chǎn)婦術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，新生兒狀況可能更差，母嬰健康與安全需要更加重視，而二次妊娠時(shí)間距瘢痕形成時(shí)間較短、產(chǎn)前出血量較多等屬于產(chǎn)婦并發(fā)癥多發(fā)的危險(xiǎn)因素，需要加以重視，此外目前已有許多研究提出此類(lèi)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可行性較高，在有效監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上可嘗試經(jīng)陰道分娩方式。