劉蝶，劉銀，曾靜，舒燕，李歡

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有使用方便、操作安全、留置時(shí)間較長(zhǎng)以及痛苦較小等多種優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用至臨床[1]。靜脈血栓屬于PICC置管后一類常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)資料顯示[2]，PICC引發(fā)的靜脈血栓發(fā)生率已達(dá)到2.0%～37.5%，但對(duì)側(cè)靜脈血栓較為少見(jiàn)，若處理不當(dāng)可引發(fā)肺栓塞和心梗，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，有關(guān)置管后靜脈血栓防治工作一直是臨床探討的熱門(mén)話題。以往臨床護(hù)理帶教中采取傳統(tǒng)帶教模式，即教師傳授和演示，護(hù)生聽(tīng)、實(shí)習(xí)，缺乏實(shí)例操作，教學(xué)效果往往不佳。有研究表明[3]，在臨床護(hù)理帶教中開(kāi)展多媒體輔助教學(xué)可提升教學(xué)效果。為此，現(xiàn)對(duì)我科62名實(shí)習(xí)護(hù)生開(kāi)展研究，分析多媒體輔助教學(xué)在PICC置管對(duì)側(cè)靜脈血栓護(hù)理帶教中的作用，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月-2020年6月我科總共有62名實(shí)習(xí)護(hù)生，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具備大?；蛞陨蠈W(xué)歷；②年齡≥18歲；③自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)校未畢業(yè)者；②實(shí)習(xí)過(guò)程中不能遵守有關(guān)制度者；③中途退出研究者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組、對(duì)照組，每組各有31名。觀察組年齡18～23歲，平均（21.02±1.32）歲；大專29例，本科2例。對(duì)照組年齡19～23歲，平均（21.10±1.28）歲；大專30例，本科1例。兩組資料差異（P>0.05），能比較。本研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 確定帶教老師

由院護(hù)理部開(kāi)展操作訓(xùn)練，經(jīng)理論和操作考核獲得帶教資質(zhì)、有兩年以上工作經(jīng)驗(yàn)、具備護(hù)師或以上職稱者擔(dān)任帶教老師。

1.2.2 帶教內(nèi)容

（1）病情觀察：血栓生成后1～2周最不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)栓子脫落，需要指導(dǎo)患者對(duì)置管對(duì)側(cè)肢體開(kāi)展制動(dòng)，禁止按摩肢體和采取對(duì)側(cè)肢體臥位，抬高患肢20°～30°，有助于血液回流。間隔8h評(píng)估1次對(duì)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色和疼痛，并做好記錄。每日晨起對(duì)患者臂圍開(kāi)展定位、定尺測(cè)量，同時(shí)和另外一側(cè)比較，評(píng)定腫脹消退狀況。注重患者主訴和體征改變，產(chǎn)生胸痛、煩躁不安和呼吸困難等情況需警惕是否出現(xiàn)肺栓塞，一旦發(fā)生肺栓塞應(yīng)予以高濃度吸氧，取平臥位，禁止劇烈翻轉(zhuǎn)，及時(shí)通報(bào)醫(yī)師開(kāi)展急救處理。

（2）疼痛護(hù)理：置管對(duì)側(cè)出現(xiàn)靜脈血栓后患者會(huì)伴隨疼痛癥狀，嚴(yán)重者可影響睡眠，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑間隔12h給患者口服60mg鹽酸羥考酮緩釋片1次，睡前服用2mg艾司唑侖，通常應(yīng)用止痛藥物后患者能平穩(wěn)入睡。

（3）抗凝治療：遵醫(yī)囑予以0.4mL那曲肝素鈣皮下注射，間隔12h開(kāi)展1次注射。抗凝藥注射最佳部位為臍周皮下組織，注射時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者屈膝平臥，常規(guī)消毒，于臍中心上下5cm和左右10cm進(jìn)行交替注射，完成注射后停留5～10s，采取無(wú)菌棉簽對(duì)針眼按壓后立即拔針，后進(jìn)行5min按壓，控制按壓力度在使皮膚下陷1.0～1.5cm為宜。用藥期間注意觀察患者是否存在出血傾向，同時(shí)做好大小便顏色觀察。

（4）置管肢體護(hù)理：因血液處在高濃狀態(tài)，同時(shí)臥床使得患者活動(dòng)被限制，置管側(cè)也易出現(xiàn)血栓。需要護(hù)士告知患者避免壓迫置管側(cè)肢體，采取平臥位，指導(dǎo)其配合應(yīng)用握力器，并經(jīng)常開(kāi)展握拳、抬臂和旋腕等動(dòng)作。

（5）心理護(hù)理：積極主動(dòng)和患者與其家屬溝通，重視患者情緒宣泄及疏導(dǎo)，護(hù)士每日護(hù)理時(shí)應(yīng)詳細(xì)耐心解釋，解釋產(chǎn)生血栓的過(guò)程、進(jìn)行抗凝治療的意義與需注意的地方等，適當(dāng)列舉治療成功病例，予以鼓勵(lì)和安慰，以減輕其不良情緒，加快其康復(fù)。

1.2.3 帶教方法

觀察組進(jìn)入科室第1周應(yīng)觀摩老師開(kāi)展護(hù)理操作。等到第2周總帶教經(jīng)多媒體視頻開(kāi)展集中示教，講解有關(guān)理論并模擬練習(xí)，同時(shí)觀摩老師護(hù)理操作及宣教，等到第3周于老師指導(dǎo)下開(kāi)展實(shí)際護(hù)理操作，存在問(wèn)題老師及時(shí)指出同時(shí)加以改正。對(duì)照組僅由總帶教開(kāi)展集中示教，予以講解后直接進(jìn)入科室跟隨相應(yīng)帶教老師實(shí)習(xí)。兩組實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

（1）教學(xué)效果：分別在兩組結(jié)束實(shí)習(xí)后開(kāi)展考核，采取科室自制PICC置管對(duì)側(cè)靜脈血栓護(hù)理操作評(píng)分表，內(nèi)容涉及到病情觀察、疼痛護(hù)理、抗凝治療、置管肢體護(hù)理和心理護(hù)理5項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)分值在0-20分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表成績(jī)?cè)郊选?/p>

（2）帶教滿意度：經(jīng)自制調(diào)查表評(píng)估，有滿意、一般、不滿意總共3個(gè)選項(xiàng)，一般和滿意數(shù)在總數(shù)中的占比即為滿意度。

（3）教學(xué)質(zhì)量：使用自制調(diào)查問(wèn)卷，讓學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，單項(xiàng)目滿分為25分，得分越高，臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)越好。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果相比

觀察組在病情觀察、疼痛護(hù)理、抗凝治療、置管肢體護(hù)理及心理護(hù)理方面的考核評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。如表1。

表1 教學(xué)效果相比（，分）

表1 教學(xué)效果相比（，分）

2.2 滿意度相比

觀察組的教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。如表2。

表2 滿意度相比[n（%）]

2.3 教學(xué)質(zhì)量

研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組（P<0.05）。如表3。

表3 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查（，分）

表3 兩組教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查（，分）

3 討論

護(hù)理帶教屬于實(shí)習(xí)生走向臨床的必經(jīng)之路，期間實(shí)習(xí)生能充分開(kāi)展交流，使自身不斷進(jìn)步。帶教過(guò)程中，實(shí)習(xí)生可妥善結(jié)合理論知識(shí)、實(shí)踐操作兩個(gè)方面，促進(jìn)其綜合能力提升。PICC置管屬于臨床一項(xiàng)常見(jiàn)護(hù)理操作，是經(jīng)導(dǎo)管從外周手臂靜脈位置開(kāi)展穿刺操作，至心臟附近大靜脈，防止各種化療藥和手臂中靜脈接觸，大靜脈內(nèi)血液流動(dòng)較快，能在較短時(shí)間中使化療藥被稀釋，減輕藥物給血管帶來(lái)的刺激。因此，經(jīng)PICC可對(duì)上肢位置靜脈起到較好的保護(hù)，防止靜脈炎產(chǎn)生，緩解疼痛。但置管后也存在較多并發(fā)癥，而靜脈血栓屬于最嚴(yán)重一類，一旦發(fā)生可威脅患者生命[4]。因此，需要重視PICC置管患者靜脈血栓有關(guān)護(hù)理工作。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在病情觀察、疼痛護(hù)理、抗凝治療、置管肢體護(hù)理及心理護(hù)理方面的考核評(píng)分與帶教滿意度比對(duì)照組更高，說(shuō)明在PICC置管患者靜脈血栓護(hù)理帶教中開(kāi)展多媒體輔助教學(xué)能提升教學(xué)效果和護(hù)生滿意度?？紤]原因可能是對(duì)照組入科室后直接跟隨老師實(shí)習(xí)，無(wú)理論基礎(chǔ)，對(duì)于護(hù)理操作開(kāi)展不明原理，常常這次于老師指導(dǎo)下開(kāi)展操作，下一次又忘記要求，因未反復(fù)開(kāi)展模擬練習(xí)，對(duì)于護(hù)理操作記憶不深，學(xué)習(xí)興趣不高，參與性較低，獨(dú)立思維和解決問(wèn)題能力較差，因此教學(xué)效果不佳。觀察組在護(hù)理帶教過(guò)程中應(yīng)用多媒體技術(shù)，先觀摩老師開(kāi)展護(hù)理操作，內(nèi)心有初步印象，后經(jīng)多媒體開(kāi)展集中示教，能提升護(hù)生的直觀印象和操作積極性，護(hù)生主動(dòng)請(qǐng)教老師，要求老師為自身提供操作實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)。多媒體輔助教學(xué)經(jīng)影像、圖片以及聲音等信息，能給護(hù)生感官產(chǎn)生直接刺激，經(jīng)反復(fù)觀看可加深其印象，存在爭(zhēng)議問(wèn)題師生一同查閱資料，可提升雙方理論水平，將理論知識(shí)和實(shí)際充分融合，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)效果。值得一提的地方是，帶教老師的帶教水平可一定程度影響到帶教效果與質(zhì)量，因此，需對(duì)老師加強(qiáng)培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核獲得有關(guān)資質(zhì)證書(shū)者才能開(kāi)展帶教，能促進(jìn)帶教水平、質(zhì)量提升，因此本文結(jié)果中教學(xué)質(zhì)量明顯提升[5-6]。王曉秋等[7]學(xué)者在研究中指出，使實(shí)習(xí)生獲得疾病及治療有關(guān)知識(shí)，了解到并發(fā)癥的具體預(yù)防方法，增加和患者之間的溝通，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。在教學(xué)期間使實(shí)習(xí)生明確化療有關(guān)理論知識(shí)和護(hù)理措施，了解到PICC具體操作步驟，增強(qiáng)其溝通能力和問(wèn)題解決能力,提升其對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，最終提升其滿意度。

綜上所述，在PICC置管對(duì)側(cè)靜脈血栓護(hù)理帶教中應(yīng)用多媒體輔助教學(xué)可提升教學(xué)效果和帶教滿意度，值得采用。