黃栩淳，楊曼瑾，何芾

（大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200040）

0 引言

失能老人指的是由于各種原因?qū)е卤救藛适钭岳砟芰?，以致生活完全不能自理，必須依賴他人照料的老年人。車禍、腦血管破裂（腦卒中）、慢性疾病以及其他各種疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ?、肺癌等），均可導(dǎo)致老年人喪失生活自理能力，變成“失能老人”。失能老人若長(zhǎng)期得不到照料，會(huì)造成人倫悲劇，會(huì)造成家庭的不幸；當(dāng)這一不幸發(fā)展成為群體性現(xiàn)象時(shí)，則會(huì)演變成整個(gè)社會(huì)性災(zāi)難。因此，在人口老齡化速度加快的趨勢(shì)下，在社會(huì)保障體系尚未健全和完善的背景下，關(guān)注失能老人問(wèn)題，結(jié)合正式制度與非正式制度兩種途徑，構(gòu)建相應(yīng)的社會(huì)安全保護(hù)體系，對(duì)失能老人進(jìn)行長(zhǎng)期照顧，以滿足高齡生理弱勢(shì)群體的晚年生存需求，已經(jīng)成為一個(gè)刻不容緩的重要課題。目前，國(guó)內(nèi)照顧失能老人主要以家庭為單位進(jìn)行，由失能老人的家屬對(duì)失能老人進(jìn)行長(zhǎng)期照顧；這些家屬可以被稱作“失能老人照顧者”。近幾年來(lái)，失能老人照顧者的負(fù)性情緒逐漸受到各方面的關(guān)注。失能老人照顧者的負(fù)性情緒，會(huì)直接影響失能老人的護(hù)理質(zhì)量，并對(duì)失能老人照顧者的身心健康造成多方面的不利影響。這屬于失能老人問(wèn)題引起的“次生災(zāi)害”。因此，需要關(guān)注失能老人照顧者的心理問(wèn)題，防止失能老人照顧者出現(xiàn)焦慮癥、抑郁癥。本院認(rèn)為：團(tuán)體心理干預(yù)是一種有效的心理干預(yù)措施，對(duì)失能老人照顧者應(yīng)用團(tuán)體心理干預(yù)，有可能緩解失能老人照顧者的負(fù)性情緒。為此，本院進(jìn)行研究，對(duì)60名失能老人照顧者實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，探討團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)其負(fù)性情緒的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年8月-2020年4月大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄內(nèi)失能老人照顧者共計(jì)120人。對(duì)照組受試者60人，其中男4人，女56人；年齡62～100歲，平均（39.27±6.89）歲。觀察組受試者60人，其中男3人，女57人；年齡60～97歲，平均（38.4±6.79）歲。兩組受試者一般臨床資料如性別、年齡等對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在居家環(huán)境下，為失能老人提供照顧任務(wù)的家庭照顧者；②照顧時(shí)間在1年以上；③年齡>18歲且語(yǔ)言表達(dá)無(wú)障礙并配合調(diào)查者；④在照顧者多于1名時(shí)，調(diào)查照顧時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)者；⑤本社區(qū)內(nèi)明確列為失能老人照顧者，在知情同意的情況下自愿參加該研究；⑥老年照護(hù)評(píng)分在4級(jí)以上，并居住在老式小區(qū)高區(qū)（無(wú)電梯公房5～6樓）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①言語(yǔ)交流有困難；②伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；③既往有精神障礙患者；④不能堅(jiān)持完成課題療程者。采取隨機(jī)分組方法分為對(duì)照組和干預(yù)組。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理措施

對(duì)照組采用目前社區(qū)的常規(guī)電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、上門隨訪等形式干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組護(hù)理措施

干預(yù)組具體護(hù)理措施如下：團(tuán)體心理治療是由具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)生及經(jīng)過(guò)適當(dāng)專業(yè)心理培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生組成治療小組完成。干預(yù)組以10人為一組共分成三組，以圓桌形式就座?；顒?dòng)內(nèi)容：

（1）開(kāi)場(chǎng)白（5min）：由治療師完成，治療師向到場(chǎng)的失能老人照顧者說(shuō)一段開(kāi)場(chǎng)白，開(kāi)場(chǎng)白的主要內(nèi)容是向到場(chǎng)的各位照顧者介紹團(tuán)體心理治療的基本情況、原理、作用。

（2）個(gè)人自我介紹（30min）：個(gè)人自我介紹，是團(tuán)體心理干預(yù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過(guò)個(gè)人自我介紹，可以使失能老人照顧者互相建立基本信任關(guān)系，并使大家相互支持。治療師說(shuō)完開(kāi)場(chǎng)白后，要求到場(chǎng)的每位失能老人照顧者輪流進(jìn)行自我介紹，講述自己照顧失能老人期間曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的不良事件，以及他們每個(gè)人的主觀感受和經(jīng)歷。在失能老人照顧者進(jìn)行自我介紹時(shí)，治療師要保持沉默，耐心傾聽(tīng)，并抓住時(shí)機(jī)，提出帶有代表性的問(wèn)題，引導(dǎo)失能老人照顧者談?wù)撃壳白罾_他們的問(wèn)題，并組織大家討論他們對(duì)這些問(wèn)題的感受。通過(guò)組織失能老人照顧者進(jìn)行個(gè)人自我介紹，可以使到場(chǎng)的失能老人照顧者實(shí)現(xiàn)相互介紹、交流傾訴，這有助于建立團(tuán)體規(guī)范、并增強(qiáng)團(tuán)體成員之間的相互信任感。

（3）情感演練（25min）：由指導(dǎo)者和助手帶領(lǐng)團(tuán)體成員分小組做團(tuán)體練習(xí)、生活演練。具體方式是：治療師、助手要求到場(chǎng)的失能老人照顧者分成若干個(gè)小組，每個(gè)小組內(nèi)部的每一名成員都要輪流扮演“失能老人”，每個(gè)小組的其他成員則要照顧“失能老人”；各個(gè)小組要結(jié)合照護(hù)失能老人的真實(shí)生活場(chǎng)景進(jìn)行表演。各個(gè)小組在表演過(guò)程中，都要逼真地再現(xiàn)照料失能老人過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題。通過(guò)情感演練，可以使每個(gè)人獲得情感上的體驗(yàn)，從而增強(qiáng)大家的共情能力，繼而鞏固干預(yù)效果。

（4）由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行失能老人醫(yī)學(xué)知識(shí)健康宣教，指導(dǎo)照顧者正確的康復(fù)訓(xùn)練技巧；專業(yè)醫(yī)護(hù)人員要向失能老人照顧者傳授失能老人護(hù)理的常規(guī)內(nèi)容，包括對(duì)失能老人進(jìn)行皮膚護(hù)理、面部護(hù)理、口腔護(hù)理，對(duì)失能老人開(kāi)展生活護(hù)理，以及其他護(hù)理知識(shí)（如處理失能老人的尿失禁、腹瀉，對(duì)失能老人進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，等等）。

（5）結(jié)束語(yǔ)（5min）：由治療師來(lái)完成，目的是總結(jié)這次團(tuán)體治療中的精華，鼓勵(lì)他們將在團(tuán)體治療中充分表達(dá)自己感受的行為泛化至團(tuán)體外，以便尋求更多的社會(huì)支持。

（6）對(duì)全體受試者進(jìn)行第一輪抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定。

在2018年1月-2018年12月間，每8周對(duì)干預(yù)組分批予以團(tuán)體心理干預(yù)及康復(fù)技術(shù)輔導(dǎo)，共進(jìn)行5次，隨后對(duì)所有受試者開(kāi)展第二次SDS、SAS量表評(píng)定；2019年4月至2019年8月，每8周針對(duì)干預(yù)組予以團(tuán)體心理干預(yù)，共進(jìn)行3次。后改為4周進(jìn)行1次電話隨訪，直至2020年2月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)失能老人照顧者心理情況進(jìn)行評(píng)估。兩個(gè)量表均由20個(gè)條目所組成，每個(gè)條目得分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明焦慮或抑郁越嚴(yán)重，陽(yáng)性臨界值為50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料組間對(duì)比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，偏態(tài)計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

t檢驗(yàn)顯示，兩組照顧者干預(yù)前SAS評(píng)分和SDS評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組照顧者的SAS評(píng)分[（35.24±6.39）分vs（44.39±5.21）分]和SDS評(píng)分[（36.33±3.58）分vs（41.42±5.73）分]對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者干預(yù)前后心理情況對(duì)比（，分）

3 討論

隨著人口老齡化程度加深，在各大中城市，失能老人的數(shù)量呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)；失能老人照顧者的負(fù)性情緒，也開(kāi)始引起醫(yī)學(xué)界的重視。據(jù)一項(xiàng)關(guān)于失能家庭照顧者的研究中發(fā)現(xiàn)，失能老人照顧者的SDS評(píng)分明顯高于同齡普通人的SDS評(píng)分，在全部失能老人照顧者中，自評(píng)有抑郁癥狀者占比達(dá)51.2%，提示失能老人照顧者這一人群的心理健康狀況不容忽視[1]。另一項(xiàng)研究顯示：每月自己出錢，為失能老人墊付醫(yī)療費(fèi)用的失能老人照顧者，其墊付的醫(yī)療費(fèi)用越高，出現(xiàn)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也越高。據(jù)分析，造成這種情況的原因是：盡管接近99%的失能老人有各式各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于失能老人往往是合并多種慢性疾病，須長(zhǎng)期服藥，因此，失能老人照顧者（失能老人家屬）每月仍要擔(dān)負(fù)一定的自付費(fèi)用，由此導(dǎo)致失能老人照顧者必須長(zhǎng)期承受經(jīng)濟(jì)上的壓力，從而產(chǎn)生抑郁情緒[2]。另?yè)?jù)學(xué)者報(bào)道，在失能老人照顧者中，有59.6%的被調(diào)查對(duì)象出現(xiàn)抑郁，有27.6%的被調(diào)查對(duì)象出現(xiàn)輕度抑郁，有8.7%的被調(diào)查對(duì)象出現(xiàn)中度抑郁，有4.1%的被調(diào)查對(duì)象出現(xiàn)重度抑郁。學(xué)者發(fā)現(xiàn)：每天照顧失能老人的時(shí)間越長(zhǎng)，被調(diào)查對(duì)象的抑郁得分越高，具體來(lái)看，每天照顧失能老人不足4小時(shí)的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在48.87左右；每天照顧失能老人4～8h的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在55.72左右；每天照顧失能老人超過(guò)8小時(shí)的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分超過(guò)63.48。被調(diào)查對(duì)象的年齡，也是影響抑郁得分的一個(gè)因素。年齡在40歲以下的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在43.26左右；年齡在41～59歲的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在54.35左右；年齡超過(guò)60歲的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分超過(guò)69.16。被調(diào)查對(duì)象的身體健康情況，同樣會(huì)影響抑郁得分。身體健康較好的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在46.35左右；身體健康一般的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在53.54左右；身體健康較差的被調(diào)查對(duì)象，抑郁得分在63.33左右[3]。

現(xiàn)在，將一般心理咨詢、心理治療理念融入失能老人社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理，已成為一項(xiàng)熱門課題。在各種心理治療方式中，團(tuán)體心理治療已經(jīng)被證實(shí)是一種有效的心理治療方式。團(tuán)體心理治療最初由美國(guó)心理學(xué)家和精神科醫(yī)師提出，著名團(tuán)體治療師歐文亞隆認(rèn)為[4-5]：團(tuán)體心理干預(yù)（group psychotherapy）是一種建立于特殊關(guān)系的談話治療，是一種為了某些共同目的將成員集中起來(lái)進(jìn)行心理干預(yù)的方法。相對(duì)于個(gè)別心理干預(yù)形式而言，通過(guò)團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促使個(gè)人在人際交往中觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自我、分析自我、接納自我，改善和調(diào)整人際關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，從而形成良好的生活方式，提供依從性。

團(tuán)體心理干預(yù)作為心理學(xué)干預(yù)的一種手段，逐漸被慢性病管理教育所借鑒，因其同質(zhì)性、高度結(jié)構(gòu)、目標(biāo)明確和明顯的教育功能而被引入慢性病患者心理干預(yù)；不同于單純的心理學(xué)治療，團(tuán)體心理干預(yù)不但試圖通過(guò)患者照顧者之間同病相憐的理解與互動(dòng)緩解對(duì)現(xiàn)狀的恐懼和擔(dān)憂，更試圖通過(guò)團(tuán)體成員間對(duì)抗困境的心得和方法交流促進(jìn)生活方式的改變和戰(zhàn)勝心理和身體的病患[6-8]。

目前，在有的大型專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，團(tuán)體心理干預(yù)在一些慢性病患者的治療過(guò)程中已經(jīng)得到一定的實(shí)施和應(yīng)用。而在與病人距離最近、日常交流最為便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，則極少得到應(yīng)用。研究認(rèn)為，老年人常見(jiàn)病、慢性病的社區(qū)管理應(yīng)該是“生理-心理-社會(huì)”相結(jié)合的模式，對(duì)患者在治療上采取?？?社區(qū)之間可及性、綜合性、持續(xù)性地不間斷治療，在不同的階段上相互配合。同時(shí)，我們應(yīng)該充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能，在社區(qū)對(duì)一些老年常見(jiàn)病、慢性病照顧者開(kāi)展團(tuán)體心理治療進(jìn)行必要的心理干預(yù)，而非停留在相對(duì)表淺、機(jī)械的隨訪工作。照顧者本身的心理問(wèn)題，也會(huì)直接或間接影響患者情緒，對(duì)其遵醫(yī)行為造成一定影響，通過(guò)積極的心理干預(yù)和醫(yī)護(hù)知識(shí)宣教服務(wù)，緩解照顧者負(fù)性情緒，使其保持良好的心理狀態(tài)，能樂(lè)觀的對(duì)待生活，積極督促患者配合?？浦委煟蕴岣呱钯|(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)存活期。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組患者SAS評(píng)分[（35.24±6.39）分vs（44.39±5.21）分]和SDS評(píng)分[（36.33±3.58）分vs（41.42±5.73）分]對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此說(shuō)明對(duì)失能老人照顧者實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)方法，可有效改善照顧者的負(fù)面心理情緒。