林曉霞，劉婭

（德陽市人民醫(yī)院 風濕免疫科，四川 德陽 618000）

0 引言

在2019年年底最先從武漢市發(fā)現(xiàn)患上新冠肺炎的群體，隨后我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。新型冠狀病毒肺炎潛伏期1～14天，一般為3～7天[2]。目前暫無特效藥物治療，予以對癥治療。類風濕關節(jié)炎屬于常見的慢性疾病，多發(fā)于中老年群體，類風濕關節(jié)炎（RA）是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病[3]，具有高致殘率，嚴重影響患者的生活質量[4]。類風濕關節(jié)炎患者臨床多存在關節(jié)腫脹、酸痛、活動障礙等問題，不利于其正常生活、工作，為了降低類風濕關節(jié)炎對患者的影響，醫(yī)護人員需要采用科學的用藥、護理措施，降低患者臨床營養(yǎng)不良、靜脈栓塞等不良反應、提升療效。由于發(fā)病類型多，RA目前無法根治，患者需長期服藥，主要使用激素、免疫抑制劑進行治療[5]，但大多患者RA患者身體抵抗力差，易繼發(fā)各種感染，治療、護理難度大。

目前，國內尚無新冠肺炎合并類風濕關節(jié)炎患者的報告，臨床診療和護理經(jīng)驗有限。我科于2020年1月25日收治了1例類風濕關節(jié)炎合并新型冠狀病毒感染的肺炎患者，經(jīng)多科積極搶救和精心護理，病情好轉出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者女，70歲，湖北鄂州人，因發(fā)熱1+天，于2020年1月25日入院。患者入院時訴全身乏力、干咳、全身多關節(jié)腫痛，掌指關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)、趾關節(jié)均變形，不能伸直，自訴患類風濕關節(jié)炎40+年，長期口服激素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等，近10年出現(xiàn)活動量下降，長期臥床，平日輪椅出行。測得生命體征：體溫38.5℃、脈搏93次/分、呼吸20次/分、血壓88/51mmHg、SpO294%。胸部CT示：雙肺多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，病灶占據(jù)全肺約50%。市疾控中心行2019新型冠狀病毒核酸檢測提示陽性，診斷為新冠肺炎。

患者入院后，予以克立芝抗病毒、柴胡退熱、潑尼松抗炎、白芍總苷及羥氯喹調節(jié)免疫等對癥治療。入院第二天訴進食差、胃部不適，偶有惡心、反酸不適，予以暫停口服克立芝，予以干擾素霧化，胃部癥狀緩解。入院第三天病情加重，發(fā)熱，最高體溫達39.5℃，出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳痰及氣緊不適，血氧飽和度進行性下降，最低為80%。血氣分析：pH值7.413、pCO229.8mmHg、pO281.1 mmHg。經(jīng)多科及華西醫(yī)院遠程會診，予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，阿比多爾聯(lián)合克立芝抗病毒、莫西沙星抗感染、羧甲司坦化痰、潑尼松抗炎、鋁碳酸鎂護胃、白芍總苷及羥氯喹調節(jié)免疫等治療，患者胃腸道反應減輕，并加以中藥治宜疏風宣肺。經(jīng)過10多天的治療，患者體溫逐漸恢復正常，咳嗽、氣緊癥狀好轉，復查胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原學核酸檢測陰性，于2月14日出院繼續(xù)居家隔離14天。

2 護理

2.1 嚴格消毒隔離

新型冠狀病毒對普通人群具有易感性，通過飛沫、接觸、氣溶膠等傳播，所以必須嚴格消毒隔離，避免交叉感染。①患者入院后予以單間病房隔離，拒絕探視、陪護，并限制其活動范圍；②醫(yī)護人員進入病房需佩戴醫(yī)用防護口罩，并進行密閉性檢測，戴護目鏡及面屏，穿防護服，戴雙層乳膠手套，穿工作鞋，戴鞋套，遵循無菌技術操作原則，把握洗手時機，執(zhí)行手衛(wèi)生，做好防護隔離工作；③患者的所有醫(yī)療及生活用品均專人專用，避免交叉感染；④病房內所有物體表面、墻面、地面予以2000mg/L的含氯消毒液或75%酒精進行擦拭，每天3次；⑤指導患者注意個人衛(wèi)生，保持床單元清潔，出汗后及時更換衣褲，進食后及時清潔口腔，避免繼發(fā)感染。

2.2 氧療的護理

新冠肺炎重癥患者多在發(fā)病后一周出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，嚴重者進展為呼吸窘迫綜合征威脅患者生命，經(jīng)鼻高流量氧療能有效緩解患者呼吸癥狀，改善病情。入院后第三天出現(xiàn)氣緊、呼吸困難，低氧血癥，遵醫(yī)囑立即予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式為VIA-C，調節(jié)參數(shù)為：呼吸頻率10次/min、潮氣量460mL/h、氧濃度40%，帶機順應。

2.3 病情觀察

患者為老年女性，且有類風濕關節(jié)炎基礎疾病，抵抗力差，新冠肺炎易發(fā)展為危重癥，預后差，需密切觀察病情變化，及時調整護理措施。包括：①每4h測量一次生命體征，尤其關注體溫、血氧飽和度、呼吸頻率及深度。②觀察并記錄咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀及量。③觀察并記錄關節(jié)疼痛情況。④關注檢驗、檢查報告，有無特殊臨床表現(xiàn)。

2.4 用藥護理

新型冠狀病毒肺炎目前無特效治療藥物，其治療原則：對癥治療基礎上，防治并發(fā)癥，治療基礎病，及時進行器官功能支持。患者為類風濕關節(jié)炎，目前全身多關節(jié)腫痛。為控制患者病情，需口服糖皮質激素、非甾體抗炎藥、羥氯喹等藥物。糖皮質激素短期副作用為胃腸道反應、興奮、失眠等癥狀，且具有免疫抑制作用，易繼發(fā)真菌感染，且較大劑量使用會延緩對冠狀病毒的清除。因此在用藥過程中要密切觀察患者的關節(jié)腫痛、睡眠及口腔情況。

2.5 營養(yǎng)及飲食護理

患者入院時精神差，貧血貌，血紅蛋白86g/L，人血白蛋白30g/L，食欲差，進食量少，需加強營養(yǎng)支持，增強患者抵抗力。①請營養(yǎng)科、中醫(yī)科、心身醫(yī)學科等聯(lián)合會診，為患者進行全面的營養(yǎng)評估，患者為湖北人，根據(jù)患者的日常喜好制定飲食方案，要求全天需要能量1500kcal左右，蛋白質50g左右，以瘦肉、雞蛋、豆類等優(yōu)質蛋白為主；②進行反復的飲食宣教，告知患者進食對于病情的重要性，鼓勵其少吃多餐；③在疾病對癥治療的同時予以碳酸鋁鎂護胃、甲氧氯普胺止吐等藥物支持治療，減輕患者胃腸道反應；④患者進食后協(xié)助其予以5%碳酸氫鈉含漱，避免使用激素后繼發(fā)的真菌感染。

2.6 心理護理

患者入院后病情重，精神差，處于隔離狀態(tài)，無家屬陪護，且無手機無法與家屬聯(lián)系，內心較孤單、恐懼，使用焦慮及抑郁量自評表評分為中度焦慮及抑郁。①告知患者新型冠狀病毒肺炎的可治愈性，及疾病相關注意事項，提高其對治療的信心及配合程度；②護士與家屬聯(lián)系，采用微信遠程視頻的方式，讓患者宣泄自身的情緒，同時鼓勵家屬予以患者情感支持。

2.7 健康教育

新型冠狀病毒肺炎為新型傳染病，患者缺乏其相關知識，且無途徑獲取相關信息，護理人員作為直接接觸者，必須做好健康教育，普及疾病相關知識，提高治療依從性。①講解其主要傳播途徑及易感人群，提高其佩戴口罩依從性；②告知新型冠狀病毒肺炎的治療及預后，以及相關配合及注意事項，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③演示七步洗手法，確保患者掌握。

2.8 出院指導

患者出院前2d，做好出院宣教。①繼續(xù)居家隔離14d，嚴禁外出，佩戴口罩，避免與家屬親密接觸，暫住單間；②加強營養(yǎng)，少吃多餐，進食清淡、富含優(yōu)質蛋白質飲食；③遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，每日監(jiān)測體溫2次，如有不適，及時電話告知醫(yī)護人員；④電話告知家屬居家隔離、消毒注意事項。

2.9 疫苗

當前，對于新型冠狀病毒肺炎已有很多種類的疫苗開始投入臨床以及防控中心使用。經(jīng)研究顯示：常規(guī)的普通群體接種如人乳頭瘤病毒疫苗和流感疫苗等等約五種疫苗之后，產(chǎn)生類風濕關節(jié)炎的風險性會增加。和普通群體做對比，很多類風濕病的患者選擇接種了新冠疫苗之后，疾病活動度依然可以維持穩(wěn)定狀態(tài)，沒有產(chǎn)生復發(fā)疾病的情況。然而，風濕病的患者選擇接種新冠疫苗之后其保護性抗體滴度相對會變低，但是依然比嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2感染得以康復之后形成的抗體滴度要高，針對不良反應來看，選擇注射了新冠疫苗就風濕病的患者而言是十分安全的。所以，建議類風濕關節(jié)炎患者能夠在接種新冠疫苗的前后進行免疫抑制劑相關治療。

3 結果

表1 合并癥患者護理前后綜合能力變化對比（）

表1 合并癥患者護理前后綜合能力變化對比（）

4 討論

類風濕關節(jié)炎的并發(fā)風險和感染有很大聯(lián)系，嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2感染有可能會使得類風濕關節(jié)炎病發(fā)風險加大。細胞因子（例如：a.IL-6；b.TNF-α；c.CXCL2）都會在其新型冠狀病毒肺炎以及類風濕關節(jié)炎病發(fā)中起到很大作用。一些抗風濕類藥物現(xiàn)今已經(jīng)被運用到新型冠狀病毒肺炎臨床治療中，然而，有部分研究沒能夠完全去證實抗風濕類藥物具備的療效情況與安全性問題，需在未來的臨床上持續(xù)深研。運用抗風濕類藥物的時候，要按照患者們疾病實際狀況再制定出有個體化的干預方案或策略。嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2感染之后有可能會使得類風濕關節(jié)炎病發(fā)率增高或者是加重其癥狀表現(xiàn)，所以臨床的醫(yī)務人員要針對長期進行治療的類風濕關節(jié)炎患者們實施持續(xù)性監(jiān)測管理，規(guī)避由于不合理的停藥使得疾病出現(xiàn)復發(fā)風險變大。另外，針對類風濕關節(jié)炎患者使用新冠疫苗有著保護效果。在早期合理化防治能夠控制新型冠狀病毒肺炎病發(fā)率以及病死率。

根據(jù)新冠肺炎疫情期間所產(chǎn)生的護理應急工作問題，下面提出幾點應急方案內容：第一，組建應急機動護理資源。按照每個臨床崗位工作人員實際狀況，把院內部分人力資源實施重組安排，讓應急梯隊就此組建完畢。首先，挑選從業(yè)在5年以上的一些優(yōu)質人員作為第一應急梯隊，務必具備良好的工作心理狀態(tài)與較強的專業(yè)基礎、實踐戰(zhàn)斗力，除此之外，還要有限選擇危重癥科室亦或有急救資格能力的人員；其次，從門診或是急診等一些其他科室中優(yōu)選出院內支援者作為第二應急梯隊，這部分工作人員的資歷要在3年以上，在其科室中有較硬的專業(yè)技術能力，并且在本年度沒有生育計劃；最后，是對原來崗位上待命的工作人員進行優(yōu)選作為第三應急梯隊，他們的主攻方向就是護理機動調配。要求從業(yè)年限在2年以上，具備堅實的專業(yè)知識，對護理的每項操作流程都非常熟悉。上述的三個梯隊都是由其科室進行選派，且構建機動護士庫，方便所有人力資源實現(xiàn)合理化調配。第二，制定防護物資的應急處理方案。醫(yī)院或者院外關于疫情感染的防控工作，按照實情參照醫(yī)院的新冠肺炎相應預防以及控制制度，再針對性地去提出并制定防護物資的應急有效方案，提升護理人員們對應急事件的處理能力、準備水準，對急救職責加強明確。另外，建立援助專項物資的賬戶，落實定人、定位、定量應急管理工作，將物資調配平衡以及動態(tài)管理做好，然而，有關科室的護士長要就防護用具全權負責，妥善安排科室日常物資的領用以及分配等，且還要核實好護理人員們的物資有無靈活使用，依照日領取量再合理化制定出防護的等級。盡管目前疫情狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但身為醫(yī)務人員更不能松懈下來，爭取為患者提供高質量的護理服務。

本次研究顯示，合并癥患者經(jīng)護理后其綜合能力改變要優(yōu)于護理前，且形成統(tǒng)計差異表現(xiàn)，即P<0.05。這樣的護理內容與學者等人的護理研究相近，體現(xiàn)出護理干預的作用性與效果性。

研究可知，通過采用科學的護理措施，結合中西藥治療，可有改善我院類風濕關節(jié)炎合并新型冠狀病毒肺炎患者臨床病癥，提升患者的語言溝通能力、思維認知能力、肢體協(xié)調能力、自理能力，幫助患者恢復健康。此外，由于疾病樣本有限，本次研究的感染新型冠狀病毒肺炎且有類風濕關節(jié)炎慢性疾病患者病情特殊，患者身體素質差，病情重，且具有特殊性，針對該患者的護理重點是做好消毒隔離，避免交叉感染；密切觀察病情變化，及時調整護理措施；加強用氧、用藥及心理的指導，提高治療依從性；給予營養(yǎng)支持，增強抵抗力；加強健康教育及出院指導，做好居家護理。

綜上所述，針對類風濕關節(jié)炎合并新型冠狀病毒肺炎患者實施護理管理，應該針對性落實護理計劃，改善其預后結果，在臨床實踐中有重要意義。