周恩亮

（山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 277700）

0 引言

手指伸肌肌腱在止點附近斷裂，導致遠端指間關(guān)節(jié)屈伸受限，手指屈曲畸形臨床成為錘狀指。大部分的錘狀指均伴隨著末節(jié)指骨撕脫性骨折，需要及時采取相應的治療，避免出現(xiàn)殘疾[1]。而撕脫程度小患者可采取非手術(shù)治療，但骨折塊被撕脫明顯的患者會出現(xiàn)骨折不穩(wěn)以及指關(guān)節(jié)功能性障礙，需要及時采取手術(shù)治療。目前臨床治療方式可包括石黑法、鋼絲抽出、鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法，而何種治療方式臨床療效更加顯著為本次研究重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2017年8月-2020年5月在山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院接受治療的68例療指骨撕脫骨折錘狀指患者，患者傷指具有明確的外傷史，手術(shù)前采取X線檢查顯示未指屈曲畸形明顯，指骨基底背側(cè)骨折。致傷原因：砸傷41例，擠壓傷10例，摔傷2例，戳傷15例。受傷手指：拇指12例，食指15例，中指12例，環(huán)指16例，小指13例。受傷指治療時間為1.1h至10d，平均（4.2±0.4）d。按照患者治療方式分為A、B、C三組，A組20例患者中男12例，女8例，平均年齡（35.2±1.6）歲；B組25例患者中男15例，女10例，平均年齡（33.6±2.7）歲；C組23例患者中男13例，女10例，平均年齡（33.0±1.7）歲；對于三組患者基礎資料進行臨床分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

臨床治療中所有患者均采取臂叢麻醉，平躺，患肢外展，上臂氣壓止血帶控制出血。A組患者采取石黑法治療：C臂X線下將患指PIP關(guān)節(jié)以及DIP關(guān)節(jié)屈曲45°，適當牽引末節(jié)指體，使用直徑為1.0mm的克氏針在撕脫骨塊背側(cè)正中打入中節(jié)指骨，在監(jiān)控屏幕下確認阻擋針的位置合適后向遠端牽拉遠節(jié)指體，并將DIP關(guān)節(jié)拉伸，確認骨折復位良好后，再次使用1.00mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定的DIP中，再次確認復位情況，將克氏針尾部修剪，患指PIP關(guān)節(jié)屈曲60°固定。B組采取鋼絲抽出法治療：將患指DIP背側(cè)做成“H”形切口，依次將皮膚組織、筋膜層，小心將皮瓣掀起將肌腱顯露。術(shù)中見指伸肌腱止點撕脫骨折，盡可能少剝離撕脫骨塊，以免影響血塊的血供，使用1條直徑為0.3mm軟性不秀鋼絲在肌腱止點和撕脫骨塊交界處橫行穿過，使用5mL注射器針頭引導細鋼絲從撕脫骨塊兩側(cè)向指腹側(cè)穿出，鋼絲走向盡量貼近末節(jié)指骨兩側(cè)，直視下復位骨折，保持DIP關(guān)節(jié)背伸約5°，使用直徑為1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入固定DIP關(guān)節(jié)，C型臂X線下確認復位情況，固定在克氏針張力弓上。術(shù)后使用低溫板支架具將其固定。C組患者采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定治療：DIP關(guān)節(jié)背側(cè)縱弧形切口，進行清創(chuàng)，使用1.0mm克氏針在患指指尖逆行穿入末節(jié)指骨基底，C型臂X線觀察克氏針的位置情況，滿意后Z型折彎，形成三角張力弓，使用0.3mm軟性不銹鋼絲抽出固定骨折塊，鋼絲末端固定在預留的克氏針三角張力弓上。使用另一枚直徑為1.0mm克氏針在撕脫骨塊背側(cè)正中于患指中節(jié)45°角置入指中節(jié)指骨進行固定，C型臂X線觀察復位情況，并適當調(diào)整第一枚克氏針，術(shù)后患指在低溫板支架固定。以上三組每隔1～2周進行一次復查。

1.3 觀察項目

1.3.1 恢復優(yōu)良率

測量伸直最大的MCP關(guān)節(jié)、PIP關(guān)節(jié)以及DIP關(guān)節(jié)角度總和與手指屈曲位指端和掌橫紋間距離：①伸指0°，屈指指端超過掌橫紋為優(yōu)；②伸指≤15°，屈指指端超過掌橫紋為良；③伸指16°～45°，屈指指端距離掌橫紋≤2cm為可；④相應指標均未達到以上標準為差。

1.3.2 骨折愈合

局部無壓痛感覺，無縱向叩擊痛、無異?；顒樱琗線片檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線[2]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

相關(guān)數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計學分析軟件SPSS 20.0中分析，數(shù)據(jù)對比分析后P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復優(yōu)良率對比

A、B、C組臨床治療有效率分別為82.0%、80.0%及95.0%。結(jié)果見表1。

表1 三組恢復優(yōu)良率對比（n，%)

2.2 骨折愈合時間對比

A、B、C組骨折愈合時間分別為（7.1±0.1）周、（7.0±0.1）周及（6.0±0.3）周，差異不顯著（P>0.05），說明三種手術(shù)模式均具有較理想的術(shù)后愈合效果。

3 討論

錘狀指是手指受傷中比較常見的一種，雖然臨床治療方式比較多，但是大多數(shù)效果并不理想，外傷會導致錘狀指出現(xiàn)畸形，并且大部分會合并末節(jié)骨撕脫性骨折，部分患者如果情況不嚴重可采取保守治療，但如果撕脫性骨折塊比較大，甚至超過了關(guān)節(jié)面的1/3，撕脫性骨折不穩(wěn)定以及指間關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，則需要接受手術(shù)治療。臨床時上，骨性錘狀指末節(jié)指骨基底部的撕脫骨塊較小、固定困難、易發(fā)生骨折再移位和不愈合，且存在漏診的可能[3]。骨性錘狀指發(fā)生后如果未能獲得及時的治療，可嚴重影響指關(guān)節(jié)功能以及外觀，影響患者的日常生活。目前該疾病的臨床治療手術(shù)方式可包括石黑法、鋼絲抽出、鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法，以上治療方式存在其獨特的優(yōu)點，但也存在缺點，比如石黑法治療過程中，撕脫骨塊向背側(cè)位移，閉合復位不理想，可能需要反復借助X線進行分析；采取克氏針貫穿治療一定程度會損傷關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)僵硬增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能，導致指功能滿意度降低[4]。鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法可以在直視下操作，明確相應的解剖情況，獲得理想的內(nèi)固定復位，術(shù)中采取克氏針未貫穿DIP關(guān)節(jié)，可有效保護DIP關(guān)節(jié)面，此外相應的干預還能夠避免術(shù)后克氏針的松動以及旋轉(zhuǎn)等情況[5]。經(jīng)典的石黑法手術(shù)適應證是撕脫骨折塊較大的患者，手術(shù)限制性比較強，但是鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定治療的模式，對于撕裂骨折塊比較小的患者，固定效果也比較理想，手術(shù)之后一般較少出現(xiàn)移位以及切口愈合不良等情況，因此臨床使用范圍更加廣?；贾窪IP關(guān)節(jié)背側(cè)做縱弧形的切口可以形成一側(cè)的翻轉(zhuǎn)皮瓣，將肌腱殘端有效覆蓋，該種覆蓋可減少殘端的暴露，對于減少術(shù)后的感染等并發(fā)癥具有重要意義。采取鋼絲抽出結(jié)合克氏針懸吊固定的治療模式也會有部分的缺點需要注意，比如手術(shù)的操作步驟增加，該種手術(shù)模式下局部皮膚所需要承受的壓力比較大，可能會出現(xiàn)切口延遲愈合等情況，延長患者的痊愈時間，因此對于手術(shù)模式的選擇，還需要結(jié)合患者的病情等因素充分考慮選擇。此外，傳統(tǒng)的手術(shù)治療操作抽出鋼絲肌腱止點重建技術(shù)，該種治療方式使用紐扣等輔助物來減少其對于軟組織的壓迫，但是該種方式也容易導致指腹皮膚受壓壞死和鋼絲松解[6]。

本次的臨床治療結(jié)果中采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法恢復優(yōu)良率稍微高，但三組的骨折愈合時間無差異，說明以上三種技術(shù)均具有優(yōu)缺點，而鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法相對于其他而言可獲得明顯的恢復。說明采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定法，在術(shù)后恢復以及并發(fā)癥發(fā)生率少等方面會優(yōu)于其他的治療模式，術(shù)后恢復時間短，患者治療壓力以及經(jīng)濟壓力也會相應地降低，對于患者而言意義重大。在治療過程中認為手術(shù)需要注意事項為：手術(shù)之前需要做好充分的準備，在患肢使用X線圖像充分分析，獲得撕脫骨折塊的大小以及位置，為后續(xù)手術(shù)開展提供足夠證據(jù)；術(shù)中鋼絲穿出指腹皮膚角度盡量和骨折線垂直90°。手術(shù)治療盡量采取微創(chuàng)技術(shù)，避免多次反復穿刺造成相關(guān)組織損傷[7-9]；術(shù)后外固定盡量使用低溫板，根據(jù)患者情況制定相應的措施保護患指，克氏針外露端需要使用紗布包扎，避免刺傷；術(shù)后需要注重患者的康復訓練，手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后康復是取得理想效果的重點，因此需要注重術(shù)后康復訓練，醫(yī)師在患者接受手術(shù)之后需要認真指導患者開展相應的康復訓練，從而獲得更加理想的治療效果。總之，在選擇手術(shù)之前需要充分考慮患者的情況，術(shù)后需要結(jié)合手術(shù)效果開展針對性的康復訓練，并且醫(yī)師需要通過不斷的加強自我學習，提升手術(shù)操作技術(shù)，最大程度提升手術(shù)效果并降低術(shù)后并發(fā)癥，從不同方面保證手術(shù)的有效性。

指骨撕脫骨折錘狀指是臨床常見的疾病，該種疾病可嚴重影響患者的日常生活，并且如果患者治療不及時或者所接受的治療方式不當，還可能引發(fā)其他的并發(fā)癥，因此對于該種疾病需要采取積極的治療措施，改善患者預后。臨床對于該種疾病的治療方式比較多，可包括手術(shù)治療以及保守治療，對于比較嚴重的患者一般建議采取手術(shù)治療的模式，而手術(shù)治療方式常見為石黑法治療、鋼絲抽出法治療、鋼絲抽出+克氏針懸吊固定治療，何種手術(shù)治療模式效果更加理想，一直是臨床研究熱點。綜上所述，對于療指骨撕脫骨折錘狀指臨床治療采取鋼絲抽出+克氏針懸吊固定模式獲得的效果更加理想，值得推薦使用[10-11]。