張自飛，張 征，王海躍，陳世柱，薛少馳，王 鵬

（1.西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院外科，咸陽，712000；2.渭北中心醫(yī)院普外科，渭南，715100）

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位［1］。 肝切除術(shù)為治療早期肝癌的重要手段，但手術(shù)對(duì)肝臟的損傷較重，術(shù)前肝功能較差的患者可在術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭，危及患者生命［2］。肝切除術(shù)后肝衰竭（posthepatectomy liver failure，PHIF）是肝癌切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，數(shù)據(jù)顯示約13%患者術(shù)后可繼發(fā)PHIF，PHIF 導(dǎo)致的死亡約占肝切除術(shù)后死亡的18% ～75%［3］。 故術(shù)前有效預(yù)測(cè)PHIF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師制定合適的手術(shù)方案意義重大。 白蛋白?膽紅素（ALBI）評(píng)分、Child?Pugh 評(píng)分等多種評(píng)分系統(tǒng)被用于肝癌患者術(shù)前肝功能及PHIF 的預(yù)測(cè)，取得較好的進(jìn)展［4］，筆者特開展本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019.6 ～2021.6 收治的100 例肝癌患者為對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肝癌；存在手術(shù)指征；接受根治性切除術(shù)；巴塞羅那肝癌分期B 期［5］；患者對(duì)本研究知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并自身免疫系統(tǒng)疾??；伴有其他部位原發(fā)腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能紊亂者；入組前長期應(yīng)用影響凝血功能藥物者；合并認(rèn)知功能障礙者。 根據(jù)PHIF 發(fā)生情況將患者分為觀察組（發(fā)生PHIF，n＝21）和對(duì)照組（未發(fā)生PHIF，n＝79）。 觀察組年齡41～70（56.34±3.20）歲，男17 例，女4 例，肝硬化14 例，高血壓5 例，高血壓7 例，腫瘤直徑（5.16±1.22）cm。對(duì)照組年齡43 ～70（56.89±3.12）歲，男65 例，女14例，肝硬化43 例，高血壓20 例，高血壓23 例，腫瘤直徑（5.11±1.29）cm。 兩組年齡、性別、肝硬化、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 收集患者血液樣本，檢測(cè)白蛋白（albu?min，Alb）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic?pyru?vic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloace?tic transaminase，GOT）（全自動(dòng)生化分析儀）；檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial prothrombin time，aPTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）（全自動(dòng)血凝分析儀）。 ALBI 評(píng)分＝0.66×logTBIL?0.085×Alb。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。 計(jì)數(shù)資料n（%）用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)。 利用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分期PT、ALBI 評(píng)分預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的效能。 曲線下面積（area under curve，AUC）比較采用Z 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前血液指標(biāo)比較（表1） 觀察組PT 水平高于對(duì)照組，Alb 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組AFP、aPTT、TBIL、GPT、GOT 水平比較無差異（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前血液指標(biāo)水平比較

2.2 兩組ALBI 評(píng)分比較 觀察組ALBI 評(píng)分為（-2.15±0.64）分，高于對(duì)照組（-2.90±0.75）分，差異顯著（t＝4.191，P＜0.001）。

2.3 ALBI 評(píng)分聯(lián)合PT 預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的價(jià)值（表2、圖1） ALBI 評(píng)分預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的AUC 高于PT（Z＝2.557，P＝0.011）。 利用Logistic 回歸分析構(gòu)建ALBI 評(píng)分與PT 預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的模型：F ＝1.043+0.264×PT+2.532×ALBI評(píng)分。 聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的效能高于PT、ALBI 評(píng)分（Z＝4.417、3.289，P＜0.05）。

圖1 ALBI 評(píng)分聯(lián)合PT 預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的ROC 曲線

表2 ALBI 評(píng)分聯(lián)合PT 預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后PHIF 的效能

3 討 論

本文結(jié)果顯示，肝癌患者切除術(shù)后約21%患者出現(xiàn)PHIF，與既往研究相符。 文獻(xiàn)指出，術(shù)中失血量、腫瘤直徑、輸血、肝硬化史等因素可增加肝癌患者并發(fā)PHIF 的風(fēng)險(xiǎn)［6］。 另有學(xué)者指出，手術(shù)方式對(duì)PHIF的發(fā)生同樣具有較大的影響，肝癌腫瘤直徑2 ～5 cm，肝儲(chǔ)備功能較好時(shí)，選用解剖性肝切除術(shù)效果較好，腫瘤直徑5 cm 以上者、存在微血管侵犯且肝硬化病變較重者，應(yīng)考慮非解剖性手術(shù)［7］。 上述結(jié)果提示，影響肝癌患者PHIF 風(fēng)險(xiǎn)的因素復(fù)雜，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者綜合評(píng)估，加強(qiáng)圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，以期降低PHIF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本文結(jié)果顯示，ALBI 評(píng)分與PHIF 分效能高于PT，與此前研究相一致。 其原因可能為ALBI 評(píng)分為與Alb 及TBIL 兩個(gè)指標(biāo)為依據(jù)建立的評(píng)分系統(tǒng)，有效避免癥狀、體征等主觀因素的影響。 膽汁分泌情況及其成分與肝功能關(guān)系密切，肝癌切除術(shù)后患者TBIL水平在術(shù)后4 d 升至頂峰，術(shù)后2 周可恢復(fù)正常水平，部分患者在術(shù)后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，術(shù)前膽紅素水平是肝切除術(shù)后高膽紅素血癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［8］。血清蛋白水平降低緩慢可提示慢性肝功能損傷，終末期慢性肝病患者可出現(xiàn)Alb、前白蛋白等水平降低，圍術(shù)期補(bǔ)充外源性Alb 可改善患者的肝功能，降低手術(shù)對(duì)肝臟的損傷［9］。 故ALBI 評(píng)分在評(píng)估肝切除術(shù)前肝功能的價(jià)值較高，但單一采用AIBI 評(píng)分仍存在一定的局限性。 本文中ALBI 評(píng)分預(yù)測(cè)PHIF 的特異度較低，在臨床診治過程中存在一定的不足。 本文嘗試將ALBI 評(píng)分與PT 聯(lián)合用于PHIF 的預(yù)測(cè)，肝癌患者凝血功能的變化情況可有效反映肝臟損害程度，圍術(shù)期凝血功能的變化與患者的遠(yuǎn)期生存關(guān)系密切［10］。 本文結(jié)果顯示ALBI 評(píng)分與PT 聯(lián)合用于PHIF 的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，高于二者單獨(dú)檢測(cè)，其原因?yàn)閮烧呖筛拥娜娴姆磻?yīng)肝臟的合成及代謝功能，評(píng)估肝切除術(shù)肝儲(chǔ)備功能。