王俊峰 趙亮 王俊杰 楊春秋
膿毒血癥由感染引起,可造成多器官功能障礙或衰竭,增加死亡的風險[1-2]。在膿毒血癥發(fā)生和病情發(fā)展過程中,肝臟作為其靶器官發(fā)揮關(guān)鍵作用,合并急性肝損傷的膿毒癥患者預后較差,可明顯提高患者的死亡率[3]。轉(zhuǎn)氨酶水平升高是部分肝損傷常見特征,而膿毒血癥肝損傷表現(xiàn)為堿性磷酸酶(ALP)水平提升以及高膽紅素血癥[4-6]。本研究觀察膿毒血癥肝損傷患者血清總膽汁酸(TBA)、ALP水平與凝血功能變化,旨在為臨床膿毒血癥患者預防急性肝損傷提供依據(jù)。
選擇85例在接受治療的膿毒血癥患者為研究對象,時間為2018年3月至2021年3月,設(shè)為觀察組,另于同期選擇85例膿毒血癥無肝損傷患者作為對照組。兩組基本資料見表1,兩組一般資料無明顯差異,P<0.05,有可比性。已獲院倫理委員會批準。
納入標準:①符合膿毒血癥相關(guān)診斷標準[7];②觀察組符合肝損傷相關(guān)標準[8],谷草轉(zhuǎn)氨酶水平不低于80 U/L,總膽紅素水平不低于34 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平不低于100 U/L,至少具備以上1項;③患者及其家屬知情同意。排除標準:①藥物性肝損傷;②合并腫瘤;③合并代謝性或自身免疫性疾?。虎芄W栊渣S疸。
(1)TBA、ALP水平:使用循環(huán)酶速率法檢測TBA水平,ALP水平以全自動生化分析儀檢測。
(2)凝血相關(guān)指標:血清D-二聚體(D-dimer)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)等指標以全自動凝血分析儀(ACLTOP700)檢測。所有指標均于入組當天進行檢測。四、統(tǒng)計學分析
與對照組相比,觀察組TBA、ALP水平較高,P<0.05,見表2。
表1 兩組基本資料比較[n,(±s)]
表2 兩組TBA、ALP水平比較(±s)
與對照組相比,觀察組D-dimer、APTT、PT、FIB水平均較高,P<0.05,見表3。
表3 兩組凝血功能比較(±s)
膿毒血癥患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)時,機體中大量促炎因子被釋放,導致內(nèi)外源性凝血途徑激活,從而導致凝血級聯(lián)反應(yīng),而凝血級聯(lián)反應(yīng)又會過度激活凝血功能,大量消耗凝血因子,引起造血系統(tǒng)代償,抗凝與促凝因子水平紊亂,導致機體出現(xiàn)出血或凝血傾向,部分患者會有兩種傾向同時存在的情況,甚至出現(xiàn)彌漫性血管凝血,膿毒血癥患者的凝血系統(tǒng)與其炎癥反應(yīng)互相影響,共同促進了膿毒血癥的發(fā)展過程[9-10]。
本研究顯示,觀察組TBA、ALP水平較對照組高,可能與觀察組患者肝損傷有關(guān)。膽汁酸由膽固醇合成而來,這一合成過程在肝臟中完成,在膽汁分泌后,膽汁酸伴隨膽汁一同進入腸道,在膽汁酸進入血液循環(huán)的過程中,膽汁酸大部分被肝細胞吸取,其中進入血液循環(huán)的只有少量膽汁酸。因此多項與肝功能有關(guān)的指標都可通過TAB水平反映出來,如肝細胞損傷、肝臟的合成代謝等,因此許多研究將TBA作為反應(yīng)肝損傷程度的指標[11]。ALP的定位和內(nèi)毒素受體CD14相近或相同,是機體防御內(nèi)毒素系統(tǒng)的一部分,在膿毒血癥的發(fā)生及發(fā)展中均有ALP參與。ALP的排泄途徑與膽汁有關(guān),隨著膽汁的排泄進入小腸,膿毒血癥患者出現(xiàn)肝損傷時,ALP同時患者存在肝膽排泄系統(tǒng)障礙導致ALP反流進入血液中,因此觀察組血清ALP水平較高[12]。黃冬琴[13]等以80例膿毒血癥患者為研究對象,研究患者死亡和肝功能的關(guān)系及其影響因素,該研究顯示,ALP水平與膽道梗阻和肝損傷相關(guān),對于膿毒血癥患者,ALP高表達是其死亡的危險因素,該結(jié)果與本研究結(jié)論互為印證。
本研究顯示,觀察組D-dimer、APTT、PT、FIB水平較對照組高,說明膿毒血癥易影響凝血指標,引起凝血功能紊亂。D-dimer的產(chǎn)生與纖維蛋白密切相關(guān),也受到活化因子Ⅷ影響,在纖溶酶作用下產(chǎn)生的物質(zhì)即為D-dimer,凝血狀態(tài)可通過D-dimer間接表現(xiàn)出來,D-dimer水平升高提示繼發(fā)性纖溶發(fā)生,膿毒血癥患者存在凝血異常狀態(tài)時D-dimer水平明顯提高,尤其對于多器官功能衰竭導致疾病進展為重度膿毒血癥的患者,其纖溶亢進尤為明顯,出現(xiàn)纖溶亢進的患者通常伴隨D-dimer水平提升,因此可將D-dimer水平作為一項判斷膿毒血癥病情程度的指標[14-15]。外源性凝血系統(tǒng)常以PT測定篩選凝血功能有無異常,外源性凝血系統(tǒng)可能出現(xiàn)過度激活,其主要原因是膿毒血癥中存在的革蘭陰性菌可導致炎性因子和內(nèi)源性毒素大量產(chǎn)生,引起組織因子大量釋放、表達水平提升,進而引起大量凝血因子被耗損,纖溶系統(tǒng)受此影響出現(xiàn)纖溶亢進,PT延長,因此PT水平異常時,提示患者存在凝血功能異常,部分患者會發(fā)展為肝功能損傷,因此PT水平異常的患者往往病情比較危重,其預后通常較差,死亡風險較高[16-17]。陳振華[18]等以100例膿毒血癥患者和100例非膿毒血癥患者為研究對象,研究患者預后和凝血相關(guān)指標的相關(guān)性,該研究顯示,APTT、PT水平越高,患者病情越嚴重,此外,患者的預后受APTT、PT水平影響,患者預后與APTT、PT呈負相關(guān),本研究結(jié)果與之相符。膿毒血癥患者的凝血功能對其預后有著直接或間接的影響,可能增加患者預后不良的風險和死亡率。但凝血指標中哪些指標會影響患者預后、凝血指標在何水平時對于后產(chǎn)生影響等問題,有待進一步研究分析。