王俊峰 趙亮 王俊杰 楊春秋

膿毒血癥由感染引起，可造成多器官功能障礙或衰竭，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。在膿毒血癥發(fā)生和病情發(fā)展過程中，肝臟作為其靶器官發(fā)揮關(guān)鍵作用，合并急性肝損傷的膿毒癥患者預(yù)后較差，可明顯提高患者的死亡率[3]。轉(zhuǎn)氨酶水平升高是部分肝損傷常見特征，而膿毒血癥肝損傷表現(xiàn)為堿性磷酸酶(ALP)水平提升以及高膽紅素血癥[4-6]。本研究觀察膿毒血癥肝損傷患者血清總膽汁酸(TBA)、ALP水平與凝血功能變化，旨在為臨床膿毒血癥患者預(yù)防急性肝損傷提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇85例在接受治療的膿毒血癥患者為研究對象，時(shí)間為2018年3月至2021年3月，設(shè)為觀察組，另于同期選擇85例膿毒血癥無肝損傷患者作為對照組。兩組基本資料見表1，兩組一般資料無明顯差異，P<0.05，有可比性。已獲院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②觀察組符合肝損傷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，谷草轉(zhuǎn)氨酶水平不低于80 U/L，總膽紅素水平不低于34 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平不低于100 U/L，至少具備以上1項(xiàng)；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物性肝損傷；②合并腫瘤；③合并代謝性或自身免疫性疾??；④梗阻性黃疸。

三、觀察指標(biāo)

(1)TBA、ALP水平：使用循環(huán)酶速率法檢測TBA水平，ALP水平以全自動生化分析儀檢測。

(2)凝血相關(guān)指標(biāo)：血清D-二聚體(D-dimer)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)以全自動凝血分析儀(ACLTOP700)檢測。所有指標(biāo)均于入組當(dāng)天進(jìn)行檢測。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組TBA、ALP水平比較

與對照組相比，觀察組TBA、ALP水平較高，P<0.05，見表2。

表1 兩組基本資料比較[n，(±s)]

表2 兩組TBA、ALP水平比較(±s)

二、兩組凝血功能比較

與對照組相比，觀察組D-dimer、APTT、PT、FIB水平均較高，P<0.05，見表3。

表3 兩組凝血功能比較(±s)

討 論

膿毒血癥患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體中大量促炎因子被釋放，導(dǎo)致內(nèi)外源性凝血途徑激活，從而導(dǎo)致凝血級聯(lián)反應(yīng)，而凝血級聯(lián)反應(yīng)又會過度激活凝血功能，大量消耗凝血因子，引起造血系統(tǒng)代償，抗凝與促凝因子水平紊亂，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)出血或凝血傾向，部分患者會有兩種傾向同時(shí)存在的情況，甚至出現(xiàn)彌漫性血管凝血，膿毒血癥患者的凝血系統(tǒng)與其炎癥反應(yīng)互相影響，共同促進(jìn)了膿毒血癥的發(fā)展過程[9-10]。

本研究顯示，觀察組TBA、ALP水平較對照組高，可能與觀察組患者肝損傷有關(guān)。膽汁酸由膽固醇合成而來，這一合成過程在肝臟中完成，在膽汁分泌后，膽汁酸伴隨膽汁一同進(jìn)入腸道，在膽汁酸進(jìn)入血液循環(huán)的過程中，膽汁酸大部分被肝細(xì)胞吸取，其中進(jìn)入血液循環(huán)的只有少量膽汁酸。因此多項(xiàng)與肝功能有關(guān)的指標(biāo)都可通過TAB水平反映出來，如肝細(xì)胞損傷、肝臟的合成代謝等，因此許多研究將TBA作為反應(yīng)肝損傷程度的指標(biāo)[11]。ALP的定位和內(nèi)毒素受體CD14相近或相同，是機(jī)體防御內(nèi)毒素系統(tǒng)的一部分，在膿毒血癥的發(fā)生及發(fā)展中均有ALP參與。ALP的排泄途徑與膽汁有關(guān)，隨著膽汁的排泄進(jìn)入小腸，膿毒血癥患者出現(xiàn)肝損傷時(shí)，ALP同時(shí)患者存在肝膽排泄系統(tǒng)障礙導(dǎo)致ALP反流進(jìn)入血液中，因此觀察組血清ALP水平較高[12]。黃冬琴[13]等以80例膿毒血癥患者為研究對象，研究患者死亡和肝功能的關(guān)系及其影響因素，該研究顯示，ALP水平與膽道梗阻和肝損傷相關(guān)，對于膿毒血癥患者，ALP高表達(dá)是其死亡的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與本研究結(jié)論互為印證。

本研究顯示，觀察組D-dimer、APTT、PT、FIB水平較對照組高，說明膿毒血癥易影響凝血指標(biāo)，引起凝血功能紊亂。D-dimer的產(chǎn)生與纖維蛋白密切相關(guān)，也受到活化因子Ⅷ影響，在纖溶酶作用下產(chǎn)生的物質(zhì)即為D-dimer，凝血狀態(tài)可通過D-dimer間接表現(xiàn)出來，D-dimer水平升高提示繼發(fā)性纖溶發(fā)生，膿毒血癥患者存在凝血異常狀態(tài)時(shí)D-dimer水平明顯提高，尤其對于多器官功能衰竭導(dǎo)致疾病進(jìn)展為重度膿毒血癥的患者，其纖溶亢進(jìn)尤為明顯，出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)的患者通常伴隨D-dimer水平提升，因此可將D-dimer水平作為一項(xiàng)判斷膿毒血癥病情程度的指標(biāo)[14-15]。外源性凝血系統(tǒng)常以PT測定篩選凝血功能有無異常，外源性凝血系統(tǒng)可能出現(xiàn)過度激活，其主要原因是膿毒血癥中存在的革蘭陰性菌可導(dǎo)致炎性因子和內(nèi)源性毒素大量產(chǎn)生，引起組織因子大量釋放、表達(dá)水平提升，進(jìn)而引起大量凝血因子被耗損，纖溶系統(tǒng)受此影響出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，PT延長，因此PT水平異常時(shí)，提示患者存在凝血功能異常，部分患者會發(fā)展為肝功能損傷，因此PT水平異常的患者往往病情比較危重，其預(yù)后通常較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[16-17]。陳振華[18]等以100例膿毒血癥患者和100例非膿毒血癥患者為研究對象，研究患者預(yù)后和凝血相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，該研究顯示，APTT、PT水平越高，患者病情越嚴(yán)重，此外，患者的預(yù)后受APTT、PT水平影響，患者預(yù)后與APTT、PT呈負(fù)相關(guān)，本研究結(jié)果與之相符。膿毒血癥患者的凝血功能對其預(yù)后有著直接或間接的影響，可能增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。但凝血指標(biāo)中哪些指標(biāo)會影響患者預(yù)后、凝血指標(biāo)在何水平時(shí)對于后產(chǎn)生影響等問題，有待進(jìn)一步研究分析。