黃 維，趙 梅，胡仁玉，李會杰，李紹華，胡 悅，丁 程

1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，安徽237008；2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

氣管插管后口咽部分泌物及胃食道反流物等異物積聚在聲門與氣管插管氣囊之間，這些含有大量微生物的氣囊上滯留物隨著病人體位變動、嗆咳甚至是口腔護(hù)理操作時發(fā)生微誤吸，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生風(fēng)險[1-2]。近幾年，臨床研究應(yīng)用持續(xù)或間歇?dú)饽疑戏置谖镂?、聲門下沖洗法、氣流沖擊法等方法清除氣管插管氣囊上滯留物，因研究樣本量少、操作配合難度高、操作并發(fā)癥多，仍無法確認(rèn)最佳清除方法[3-5]。我院自行設(shè)計(jì)制作高流量輸氧控壓沖洗裝置，模擬咳嗽清除分泌物各項(xiàng)參數(shù)清除氣管插管病人氣囊上滯留物，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經(jīng)病人及家屬知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過（編號：2019HL002B）。選取2019 年4 月—2021 年1 月收治于皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人175 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 后經(jīng)口氣管插管；氣管插管持續(xù)時間≥72 h；預(yù)估生存時間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管前即存在肺部感染者；插管前明確發(fā)生嚴(yán)重誤吸者；呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)為呼氣末正壓（PEEP）≥10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和（或）吸入氧濃度(FiO2)≥80%；口腔手術(shù)或存在口腔黏膜損傷病人；嚴(yán)重肺大泡和（或）氣胸病史者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡、出院；研究期間行氣管切開術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組88 例和對照組87 例。研究期間觀察組72 h 內(nèi)行氣管切開術(shù)7 例，自動出院4 例，死亡3 例；對照組72 h 內(nèi)行氣管切開術(shù)8 例，自動出院5例，死亡2 例，共29 例退出研究,最終入選146 例病人，其中觀察組74 例，對照組72 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收住病種、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）、臨床肺部感染評分（CPIS）、操作前氣道壓力、FiO2、氧合指數(shù)、氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果、白卡實(shí)驗(yàn)陽性率、免疫抑制治療、經(jīng)口氣管插管時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 VAP 預(yù)防質(zhì)控 觀察組采用高流量法清除氣管插管氣囊上滯留物，對照組采用呼吸機(jī)屏氣法清除氣管插管氣囊上滯留物。兩組均有VAP 質(zhì)控小組護(hù)士采用預(yù)防VAP 集束化護(hù)理措施進(jìn)行VAP 預(yù)防工作。①VAP 質(zhì)控小組：選擇在ICU 工作5 年以上的10名ICU 護(hù)士成立VAP 質(zhì)控小組，研究前對小組成員進(jìn)行VAP 防控理論培訓(xùn)和考核，經(jīng)考核合格后，利用氣管插管專用模擬人模擬臨床場景。隨機(jī)組合2 人合作練習(xí)高流量法和呼吸機(jī)屏氣法清除氣管插管氣囊上滯留物，經(jīng)考核連續(xù)5 次合格后進(jìn)入臨床操作。②根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》確定預(yù)防VAP 措施，包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、抬高床頭30°～45°、選擇氯己定行口腔護(hù)理（8 h 護(hù)理1 次）、定時監(jiān)測（4 h 監(jiān)測1 次）維持氣管插管氣囊壓力25～30 cmH2O、翻身叩背（2 h 進(jìn)行1次）、機(jī)械振動排痰（6 h 進(jìn)行1 次）、每日晨間喚醒并行拔管評估、每周或發(fā)現(xiàn)污染時更換一次性呼吸機(jī)管路等[6]。③兩組操作前30 min 停止經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，清除聲門下分泌物并記錄分泌物量，操作時間均為每日01:00、07：00、13：00、19：00。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法 采用高流量法清除氣囊上滯留物，應(yīng)用高流量輸氧控壓沖洗裝置（高流量輸氧加濕裝置專利號：ZL 2019 2 1899763.9；高流量輸氧控壓裝置專利號：ZL 2021 2 0333850.9）清除氣囊上滯留物。工作原理：通過流量調(diào)節(jié)旋鈕調(diào)節(jié)提供穩(wěn)定高流量純氧氣流（氧流量為10～60L/min，氣流壓力＜30cmH2O）；抽盡氣管插管氣囊氣體的同時關(guān)閉吸痰通道，高流量氣流將氣囊上滯留物通過氣道與插管之間縫隙持續(xù)沖擊至口咽部，使用吸痰裝置將其吸盡。觀察組2 名護(hù)士配合操作：①護(hù)士A 上調(diào)呼吸機(jī)吸入氧濃度為100%，共2 min，充分吸引清除病人氣管內(nèi)、口鼻腔內(nèi)分泌物，調(diào)整病人取平臥位。②操作前護(hù)士B 測量病人生命體征，將高流量輸氧控壓沖洗裝置氧源接口連接，調(diào)整氧流量為15 L/min。③護(hù)士A 備吸痰裝置，洗手戴無菌手套，關(guān)閉吸痰通道，堵塞人工氣道連接口，見安全閥門打開，性能正常（安全閥壓力上限為30 cmH2O）,打開吸痰通道，人工氣道連接口連接氣管插管。④護(hù)士A 關(guān)閉吸痰通道同時護(hù)士B 使用10 mL 注射器快速將氣管插管氣囊氣體抽凈，護(hù)士A 使用無菌集痰器吸凈吹至口咽部的氣囊上滯留物，直至無滯留物吸引出，吸引時間＜15 s。⑤護(hù)士A 打開吸痰通道同時護(hù)士B 給氣管插管氣囊充氣并調(diào)整壓力為25～30 cmH2O，連接呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣。⑥操作后護(hù)士A 測量病人生命體征，將病人恢復(fù)操作前體位并記錄研究數(shù)據(jù)。

1.2.3 對照組護(hù)理方法 采用呼吸機(jī)屏氣法清除氣囊上滯留物。對照組2 名護(hù)士配合操作：①首先護(hù)士A 上調(diào)呼吸機(jī)吸入氧濃度為100%，共2 min，充分吸引清除病人氣管內(nèi)、口鼻腔內(nèi)分泌物，調(diào)整病人取平臥位。②操作前護(hù)士B 測量病人生命體征，調(diào)節(jié)壓力控制通氣，設(shè)置吸入壓力為25 cmH2O，PEEP 為5 cmH2O。③護(hù)士A 洗手戴無菌手套，備好無菌集痰器，觀察呼吸機(jī)在吸氣相后按下吸氣屏氣鍵，壓力波形維持在30 cmH2O 水平線。④護(hù)士B 使用10 mL 注射器連接氣管插管氣囊快速將氣體抽凈，利用肺內(nèi)屏氣氣流將氣囊上滯留物通過氣道與氣管導(dǎo)管氣囊縫隙快速吹至口咽部，同時護(hù)士A 使用無菌集痰器吸凈沖至口咽部的滯留物。⑤護(hù)士B 在屏氣氣流末立即給氣囊充氣，并使用氣囊測壓表將氣囊壓力調(diào)整到25～30 cmH2O，重復(fù)③④步驟2 或3 次，直至無氣囊上滯留物被吸引出。⑥操作后護(hù)士A 測量病人生命體征，將病人恢復(fù)操作前體位并記錄研究數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 清除氣囊上滯留物有效性指標(biāo) ①VAP 發(fā)生率。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為機(jī)械通氣48 h 以上，胸部X 線片或CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上下列4 種臨床癥候中的2 種及以上可建立臨床診斷：膿性氣道分泌物；發(fā)熱，體溫＞38 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L；氣道分泌物培養(yǎng)出病原菌。②CPIS 評分。氣管插管后72 h 內(nèi)對病人進(jìn)行CPIS 評分。根據(jù)病人體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、胸部X 線片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)結(jié)果評價病人肺部感染的風(fēng)險，總分12 分，得分越高說明肺部感染風(fēng)險越高[7]。③每日清除滯留物總量。操作過程使用有容量刻度標(biāo)識集痰器收集沖擊至口咽部的滯留物，記錄每日收集總量，計(jì)算平均值。

1.3.2 清除氣囊上滯留物安全性指標(biāo) ①氣壓傷：經(jīng)培訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)病人入ICU 第3 天胸部X 線片或CT 以及臨床表現(xiàn)評估兩組病人氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫）發(fā)生例數(shù)。②隱血試驗(yàn)陽性率：累計(jì)記錄氣管插管后24 h、48 h、72 h 內(nèi)氣囊上滯留物行隱血試驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果，累計(jì)計(jì)算兩組陽性病人百分比。③嗆咳次數(shù)：記錄每次護(hù)士A 調(diào)整病人取平臥位后至操作結(jié)束后1 min 內(nèi)發(fā)生自主咳嗽或氣道峰壓報(bào)警（壓力＞40 cmH2O）或安全閥打開總次數(shù)，計(jì)算每日平均值。

1.3.3 病人對清除操作的耐受性指標(biāo) 觀察護(hù)士A調(diào)整病人取平臥位時和吸盡沖至口咽部的滯留物后1 min 時病人的心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）、平均氣道壓、氣道峰壓，并計(jì)算變化值，取每日平均值。

1.3.4 清除操作難易程度指標(biāo) ①培訓(xùn)時間：記錄各小組成員從學(xué)習(xí)掌握該清除方法至連續(xù)5 次操作合格為止所用時間。②操作時間：記錄自協(xié)助病人平臥直至完全清除氣囊上滯留物并重新調(diào)整好氣囊壓力所用時間，計(jì)算每日平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組清除氣囊上滯留物方法有效性比較（見表1）

表1 兩組清除氣囊上滯留物有效性比較

2.2 兩種清除氣囊上滯留物方法安全性比較（見表2）

表2 兩組清除氣囊上滯留物操作安全性比較

2.3 兩組病人對清除操作的耐受性比較（見表3）

表3 兩組操作前后生命體征、氣道壓力變化值比較(±s）

表3 兩組操作前后生命體征、氣道壓力變化值比較(±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t 值P氣道峰壓（cmH2O）6.05±2.75 12.66±3.13-5.53＜0.001例數(shù)74 72心率（/min）5.15±1.29 9.24±1.54-17.37＜0.001呼吸（/min）3.65±1.06 5.06±1.44-6.72＜0.001收縮壓（mmHg）8.65±2.27 10.64±3.20-4.32＜0.001舒張壓（mmHg）6.33±2.84 9.28±3.52-5.56＜0.001 SpO2(%)3.68±0.83 3.96±1.02-1.82＞0.05平均氣道壓（cmH2O）4.58±1.04 5.15±1.38-2.82＜0.01

2.4 兩組清除操作難易程度比較 觀察組培訓(xùn)時間為(23.52±4.86)min，操作時間為(3.20±0.87)min；對照組培訓(xùn)時間為(39.80±5.61)min，操作時間為(5.95±1.44)min，兩組培訓(xùn)時間(t=-18.76，P＜0.05)及操作時間(t=-14.01，P＜0.05)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，國內(nèi)外研究應(yīng)用簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵、文丘里裝置等裝置提供高流量氣流沖擊氣囊上滯留物，操作過程常伴氣道黏膜損傷、氣壓傷、喉頭水腫，氣囊壁以及皺褶內(nèi)的滯留物難以清除，操作之間的配合要求高，操作過程中容易發(fā)生人機(jī)不協(xié)調(diào)、嗆咳等不良并發(fā)癥[8-10]。為避免或減少上述情況，我院設(shè)計(jì)制作高流量輸氧控壓沖洗裝置，提供了流量大小可調(diào)、不受時間限制、持續(xù)穩(wěn)定的高流量氣流，同時安全閥使高流量氣流壓力維持在＜30 cmH2O，使清除滯留物操作簡單，操作過程安全性較高。

3.1 高流量法清除氣囊上滯留物效果更加可靠 國內(nèi)外VAP 預(yù)防指南均指出，及時有效清除氣囊上滯留物是VAP 預(yù)防和控制的重要措施。本研究結(jié)果顯示，兩組VAP 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組VAP 發(fā)病率（5.41%）低于國內(nèi)ICU 機(jī)械通氣病人VAP 發(fā)生率（9.7%～48.4%）[6]。說明高流量法清除氣囊上方滯留物降低了VAP 的發(fā)生率。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺部感染綜合指標(biāo)，而這種綜合指標(biāo)敏感性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，同時VAP 發(fā)生率下降受益于集束化措施落實(shí)，并不能歸因于單一干預(yù)措施[9,11-12]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組每日清除滯留物總量高于對照組每日清除滯留物總量(P＜0.05)，觀察組病人CPIS 評分低于對照組(P＜0.05)。說明應(yīng)用高流量法減少了氣道微誤吸的發(fā)生，有效降低了病人肺部感染風(fēng)險，對氣囊上滯留物清除更徹底，效果更為可靠。

3.2 高流量法清除氣囊上滯留物操作更加安全 本研究結(jié)果顯示，觀察組嗆咳次數(shù)、滯留物隱血試驗(yàn)陽性率均明顯低于對照組(P＜0.05)，操作相關(guān)并發(fā)癥減少，說明了高流量法操作相對呼吸機(jī)屏氣法更安全。原因可能為：①在預(yù)實(shí)驗(yàn)核查安全閥性能時發(fā)現(xiàn)其控壓范圍為（26.52±3.20）cmH2O，該壓力低于正?？人詺獾览逭系K壓力（40 cmH2O），未增加高氣壓導(dǎo)致氣道或肺組織氣壓傷的風(fēng)險[13]；②呼吸機(jī)屏氣法沖擊氣流僅能維持2 s，氣道壓力迅速下降至0 cmH2O，滯留物易逆流至深部氣道引發(fā)嗆咳，為徹底清除滯留物，護(hù)士反復(fù)進(jìn)行沖擊吸引操作，易引起氣道黏膜損傷[1,8]，而高流量輸氧控壓沖洗裝置提供了限壓、穩(wěn)定、持續(xù)的高流量沖擊氣流，降低了滯留物逆流情況風(fēng)險，吸引時間＜15 s，使清除操作更加安全。

3.3 高流量法清除氣囊上滯留物病人更易耐受 本研究結(jié)果顯示，觀察組操作前后病人心率、呼吸、收縮壓、舒張壓及平均氣道壓、氣道峰壓變化值明顯低于對照組(P＜0.05)。原因可能為：對照組調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力控制通氣模式后氣道壓力維持在30 cmH2O，導(dǎo)致病人潮氣量突然增加，屏氣時間延長，氣囊放氣后氣道壓力驟降，極易引起病人吸氣費(fèi)力或人機(jī)對抗[13-14]，增加了清除氣囊上滯留物難度，反復(fù)吸引激惹病人，必然會導(dǎo)致病人心率、呼吸加快等不適[14-15]；而高流量輸氧控壓沖洗裝置模擬生理性咳嗽，在抽盡氣囊氣體時，高流量純氧氣流產(chǎn)生的剪切力將滯留物從氣囊周圍卷入氣道，隨氣流沖至口咽部，進(jìn)而被吸引清除。兩組操作前后SpO2變化差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，原因可能是對照組病人處于吸氣末屏氣狀態(tài)時明顯增加病人吸氣時間，提高了平臺壓、平均氣道壓，起到了持續(xù)性膨肺的治療效果，進(jìn)而改善氧合[16]；而觀察組高流量氣流在呼氣末維持低水平PEEP 支持，增加氧氣彌散，防止肺泡塌陷，同樣也提高了病人的SpO2[13]，使病人更易耐受清除操作。

3.4 高流量法清除氣囊上滯留物操作簡單、易于掌握 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士培訓(xùn)時間、操作時間明顯短于對照組(P＜0.05)。護(hù)士為了更好地清除滯留物，需要在2 s 內(nèi)完成沖擊氣流與氣囊充放氣同步配合訓(xùn)練[17]，操作時護(hù)士A 需一只手持續(xù)按壓呼吸機(jī)屏氣鍵，另一只手持集痰器吸引口咽部滯留物，護(hù)士B 需準(zhǔn)確判斷呼氣末氣囊充氣的時機(jī)，增加了配合操作難度。而高流量法模擬咳嗽時呼氣流速，病人不僅可以耐受，而且能夠有效清除氣道分泌物，對于留置直徑8 mm 的氣管插管，氣管插管外壁與氣道內(nèi)壁間隙約7 mm2，15 L/min 純氧氣流持續(xù)以35.71 m/s 的速度足夠?qū)⒎e聚在氣囊上的滯留物持續(xù)沖到口咽部，從而達(dá)到清除效果[18]，觀察組護(hù)士A 僅需口述吸痰通道開與關(guān)口令提醒護(hù)士B 氣囊充放氣同步即可，在保證清除效果的同時，降低了配合難度，操作便于掌握。4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)用高流量輸氧控壓沖洗裝置能夠有效清除氣管插管病人氣囊上滯留物，在操作過程中對生命體征、氣道壓力影響更小，而且操作相關(guān)并發(fā)癥少，且操作簡單，有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。但本研究尚存在一些局限性：本研究樣本量偏小，且高流量法仍無法避免操作不良并發(fā)癥，需進(jìn)一步探討不同輸氧流量對氣管插管病人清除氣囊上滯留物的效果；面對氣管插管后行氣管切開長期帶管病人，高流量輸氧控壓沖洗裝置如何與其他降低VAP 發(fā)生率防控措施融合需進(jìn)一步探討，以指導(dǎo)臨床選取最佳氣囊上滯留物清除方法。