黃 蓉，曹 英，湯利萍，袁 倩，郭 燦，梅自偉

1.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 330006；2.南昌大學護理學院

膀胱癌是全球最常見的癌癥之一，2020 年全球新增膀胱癌病人約57.3 萬例，死亡約21.3 萬例[1]。中國國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，膀胱癌發(fā)病率在45 歲后開始出現(xiàn)快速上升，2015 年膀胱癌發(fā)病人數(shù)約7.96 萬例，已成為威脅中國居民健康的主要惡性腫瘤之一[2]。根治性膀胱全切除+尿流改道是治療肌層浸潤型和高危非肌層浸潤型膀胱癌的金標準[3]，輸尿管皮膚造口術為老年體弱病人相對安全的選擇，具有最佳的特異性生存率[4]。然而，輸尿管皮膚造口病人正常生理結構改變，且終身置入輸尿管支架引流尿液，常面臨一系列術后并發(fā)癥，其中尿路感染發(fā)生率可達44%[5]。此外，輸尿管支架表面在較短時間內便可形成細菌生物膜，抗菌藥物難以進入，容易導致導管相關性尿路感染和耐藥，造成尿路感染遷延不愈[6]。反復的尿路感染導致病人再入院率升高，醫(yī)療負擔加重，嚴重影響其生存質量[7]。因此，對該類病人尿路感染開展相關研究有重要意義。本研究對我院泌尿外科輸尿管皮膚造口病人病歷資料進行回顧，根據(jù)出院后3 個月內尿路感染情況，探討其尿路感染病原菌分布及影響因素，以期降低尿路感染發(fā)生率，提高病人生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012 年6 月—2020 年12 月在我院泌尿外科行根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術的病人為研究對象。納入標準：根據(jù)2020 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）膀胱癌診療指南確診為膀胱癌[8]，且于我院行根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術；定期至我院隨訪時間不少于3 個月；病歷各項資料完整；病人或家屬知情同意。排除標準：合并其他類型造口；有認知、溝通障礙或嚴重精神疾?。换加衅渌┌Y或重大疾病，繼發(fā)或原發(fā)性感染。根據(jù)納入和排除標準最終納入227 例輸尿管皮膚造口病人作為研究對象，其中男185 例，女42 例；年齡28～89（69.07±9.97）歲，60歲及以上病人194 例；合并高血壓50 例，合并糖尿病21 例；單側單輸尿管皮膚造口23 例，單側雙輸尿管皮膚造口25 例，雙側輸尿管皮膚造口179 例；109 例病人發(fā)生造口及周圍并發(fā)癥。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 資料收集方法及內容 檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，結合專家建議及臨床經(jīng)驗制定潛在影響因素收集表；查閱病歷及相關記錄，收集性別、年齡、文化程度、居住地、體質指數(shù)、白蛋白水平、合并高血壓、合并糖尿病、手術及重大創(chuàng)傷史、免疫抑制劑治療、放化療、輸尿管支架更換時間間隔、輸尿管支架移位、造口袋更換時間間隔、造口袋排空尿量是否小于造口袋總容量1/2（簡稱造口袋排空尿量）、造口類型、造口及周圍并發(fā)癥，共17 項信息，同時根據(jù)病人復診檢查結果判斷是否發(fā)生尿路感染，并記錄病原菌分布。

1.3 尿路感染診斷 出現(xiàn)尿路感染癥狀或體征，如恥骨上方疼痛和壓痛、發(fā)熱、腰部疼痛或叩擊痛等，尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)均≥105cfu/mL，即可診斷尿路感染。如尿培養(yǎng)的菌落數(shù)不能達到上述指標，但可滿足下列指標中一項時，也可幫助診斷：①硝酸鹽還原實驗和（或）白細胞酯酶陽性；②白細胞尿（膿尿）；③未離心新鮮尿液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體，且一次尿培養(yǎng)菌落數(shù)均≥105cfu/mL[9-10]。若多次培養(yǎng)出相同菌株，僅記錄首次培養(yǎng)結果；若多次培養(yǎng)出不同菌株，則計為一人多株。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。將單因素分析中P＜0.05 的指標納入Logistic 回歸模型，分析輸尿管皮膚造口病人尿路感染的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管皮膚造口病人尿路感染情況及病原菌分布 227 例輸尿管皮膚造口病人中發(fā)生尿路感染88例，發(fā)生率為38.77%。對尿路感染病人的尿液進行分離和培養(yǎng)，共培養(yǎng)出129 株病原菌，其中革蘭陰性菌98株（75.97%），革蘭陽性菌29 株（22.48%），真菌2 株（1.55%）；檢出菌種排名前3 位的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌，具體輸尿管皮膚造口病人尿路感染病原菌分布情況見表1。

表1 輸尿管皮膚造口病人尿路感染病原菌分布

2.2 輸尿管皮膚造口病人尿路感染影響因素的單因素分析（見表2）

表2 輸尿管皮膚造口病人尿路感染影響因素的單因素分析

2.3 輸尿管皮膚造口病人尿路感染影響因素的多因素分析 將單因素分析結果差異有統(tǒng)計學意義的6 項指標納入Logistic 回歸模型，結果顯示，免疫抑制劑治療、輸尿管支架更換時間間隔、造口袋更換時間間隔、造口袋排空尿量、造口及周圍并發(fā)癥為輸尿管皮膚造口病人尿路感染的影響因素，見表3。

表3 輸尿管皮膚造口病人尿路感染影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 輸尿管皮膚造口病人尿路感染發(fā)生率及病原菌分布 本研究結果顯示，227 例輸尿管皮膚造口病人中有88 例發(fā)生尿路感染，發(fā)生率為38.77%，與王靖等[11]研究結果一致。但目前國內外各指南缺乏尿流改道病人的診斷標準，生理結構改變后尿路感染病人的臨床表現(xiàn)從無癥狀到敗血癥不等，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、下腹部或腰部疼痛、尿液外觀或氣味的改變，使尿路感染診斷更為復雜，文獻報道的發(fā)生率為5.7%～44.0%[12-13]。在未來的研究中，明確這類特殊群體尿路感染的定義，將有助于更好地描述其真實尿路感染發(fā)生率。尿標本病原學檢測結果顯示，檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，占75.97%，其次為革蘭陽性菌和真菌，符合尿路感染的一般病原學特征。大腸埃希菌是造成輸尿管皮膚造口病人尿路感染的主要致病菌，共檢出31 株，占檢出病原菌總數(shù)的24.03%；其致病后主要臨床癥狀包括腹瀉、惡心嘔吐及呼吸道癥狀，病情嚴重者可發(fā)展為溶血性尿毒癥及紫癜等疾病[14]。以上病原菌的分布特點與李海桃等[15-16]研究結果大致相同，存在差異原因可能與地域差異或各地臨床應用抗菌藥物習慣不同有關。臨床醫(yī)生需根據(jù)感染病原菌種類合理選擇抗生素，且只有在有癥狀的情況下才應開始抗生素治療，無癥狀性菌尿不應治療且不推薦預防性使用抗生素[17-18]。

3.2 輸尿管皮膚造口病人尿路感染影響因素 輸尿管皮膚造口病人尿路感染受多種因素影響，本研究結果顯示，免疫抑制劑治療、輸尿管支架更換時間間隔、造口袋更換時間間隔、造口袋排空尿量、造口及周圍并發(fā)癥為其影響因素。免疫抑制劑的使用可能使病人抵抗力下降，甚至引起腎毒性反應，增加病人感染的可能性。輸尿管支架更換頻率是尿路感染的重要影響因素，由于支架限制輸尿管蠕動，輸尿管壁易黏附細菌，且輸尿管皮膚造口無抗反流作用，增加了尿路感染風險[19]。研究表明，慢性留置支架細菌定植和細菌尿的發(fā)生率為100%，當支架留置時間超過6 周時，菌尿的發(fā)生率急劇上升[20-21]。此外，本研究結果還顯示，造口袋使用時間過長、尿液儲存量超過造口袋總量1/2 未排空的病人發(fā)生尿路感染可能性更高，與細菌大量繁殖有關；造口及周圍并發(fā)癥是輸尿管皮膚造口尿路感染的又一重要影響因素，發(fā)生造口及周圍并發(fā)癥病人尿路感染風險是未發(fā)生者的24.389 倍。Konety 等[22]對1 869 例根治性膀胱切除術病人調查顯示，28.4%的病人至少發(fā)生1 種并發(fā)癥，而每當增加1 種并發(fā)癥幾乎使死亡率增加了1 倍。因此，應從造口產(chǎn)品的選擇、造口日常護理、并發(fā)癥的觀察及處理等方面為病人提供全方位的健康指導，以提高其自護能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示，性別、年齡、文化程度、居住地、體質指數(shù)、白蛋白水平、合并高血壓、合并糖尿病、手術及重大創(chuàng)傷史、輸尿管支架移位及造口類型均不是輸尿管皮膚造口病人尿路感染的影響因素。輸尿管皮膚造口病人多為老年人，常因手術創(chuàng)傷、自身免疫力低等原因發(fā)生尿路感染[23]，本研究中227 例病人年齡為（69.07±9.97）歲，60 歲 及 以 上 病 人 有194 例，占85.5%，可能導致年齡的差異性不顯著；合并糖尿病是否能夠增加尿路感染的風險仍存在爭議，Parker 等[24]研究表明，合并糖尿病增加了膀胱癌根治術后尿路感染的風險；Kehinde 等[25]報道，在糖尿病或慢性腎衰竭病人中，菌尿的發(fā)生率增加了10 倍，正常病人的菌尿率明顯低于糖尿病、慢性腎衰竭或糖尿病腎病病人。

3.3 預防輸尿管皮膚造口病人尿路感染的針對性護理措施

3.3.1 提高機體免疫力 除合理使用免疫抑制劑外，護理人員還應關注飲食、運動方面的健康教育。因對疾病的恐懼及預后的擔心，病人常對術后飲食及運動存在誤區(qū)，一項涉及2 631 例造口病人的調查顯示，術后病人體力活動明顯減少，大部分達不到術前水平[26]。輸尿管皮膚造口病人無需對飲食進行特殊調整，保持營養(yǎng)攝入均衡，術后避免重體力勞動或劇烈腹部運動即可[27]。

3.3.2 及時更換輸尿管支架 結合輸尿管材質及病人自身情況，支架常規(guī)1～6 個月更換1 次，置入時間越長細菌定植率越高；若6 h 內無尿液排出則提示管道堵塞，支架脫出不可自行回插。

3.3.3 及時更換造口袋 通常3～5 d 更換1 次，條件允許可1～2 d 更換1 次，頻繁更換易導致皮膚損傷；若造口袋出現(xiàn)破損、滲漏須立即更換，更換時需注意手衛(wèi)生[27]。

3.3.4 及時排空造口袋 根據(jù)美國傷口造口失禁護理學會（WOCN）建議，造口袋尿液容量到達1/3～1/2時及睡前應排空，避免細菌大量繁殖；若夜間尿量較多，可連接引流袋；病人需注意觀察尿液有無渾濁、絮狀物[27-28]。

3.3.5 預防造口及周圍并發(fā)癥 常見的造口及周圍并發(fā)癥包括造口水腫、造口出血、造口回縮、刺激性皮炎、變應性接觸性皮炎、機械性損傷、毛囊炎、尿酸鹽結晶等。選擇造口護理用品前應核對病人的過敏史，必要時進行斑貼試驗；造口底盤剪裁范圍應距造口2～3 cm，過小容易壓迫造口，過大暴露皮膚容易被尿液侵蝕，引發(fā)刺激性皮炎；底盤撕除動作應緩慢輕柔，粘貼過緊可涂抹剝離劑或松節(jié)油，剩余底盤粘膠完全除去后，用清水清潔周圍皮膚，干燥后再粘貼造口袋，避免發(fā)生機械性損傷或尿液滲漏；修剪造口周圍皮膚毛發(fā)宜選用電動剃須刀或剪刀；建議每日飲水量2 000～3 000 mL，適當增加蛋類、魚類及含維生素C 的果蔬等酸性食物攝入，預防尿酸鹽結晶形成；正常造口高度為2～5 cm，應適當進行鍛煉，減少臥床時間，體重過度增加易導致造口回縮[29-30]。此外，在抗感染治療中應合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏結果選取有效的抗菌藥物給予治療。

4 小結

輸尿管皮膚造口病人尿路感染發(fā)生率較高，檢出致病菌以革蘭陰性菌為主，其中排名前3 位的菌種分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌。輸尿管皮膚造口病人尿路感染可受多種因素影響，免疫抑制劑治療、輸尿管支架更換時間間隔、造口袋更換時間間隔、造口袋排空尿量、造口及周圍皮膚并發(fā)癥為其影響因素，可為臨床進一步防治尿路感染提供參考。但因本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，具有一定局限性，且出院后的部分病人因路程較遠或其他原因選擇在當?shù)蒯t(yī)院就診，導致尿路感染存在漏診可能性。