郭一峰，郭愛(ài)敏，韓 偉，馬玉芬，高 娜，楊 旭

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是全膝關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]，還會(huì)額外增加治療費(fèi)用[2]。若未采取預(yù)防措施，全膝關(guān)節(jié)置換病人DVT 發(fā)生率為40%～60%[3]。隨著抗凝預(yù)防措施的開(kāi)展[4]，2008 年—2016 年美國(guó)全膝關(guān)節(jié)置換病人總體DVT 發(fā)生率為0.9%，并出現(xiàn)下降趨勢(shì)[5]；在亞洲人群中全膝關(guān)節(jié)置換病人癥狀性DVT 發(fā)生率為1.9%[6]，而我國(guó)實(shí)施血栓預(yù)防措施后癥狀性DVT 發(fā)生率下降至3.19%[7]。說(shuō)明血栓預(yù)防可以有效降低DVT發(fā)生率，但仍有部分高危人群DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]，所以，探索一種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可以有效預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換DVT 高危風(fēng)險(xiǎn)人群顯得至關(guān)重要。目前，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已經(jīng)在內(nèi)科病人[9]、外科病人[10]和腫瘤病人[11]中得到廣泛臨床驗(yàn)證。同時(shí)，中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[7]也推薦全膝關(guān)節(jié)置換病人應(yīng)用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。然而，國(guó)外研究指出，Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)并不適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人[12]，因所有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人Caprini 評(píng)分均≥5 分，屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法有效識(shí)別哪一類(lèi)全膝關(guān)節(jié)置換人群更易發(fā)生DVT 并實(shí)施有針對(duì)性的血栓預(yù)防措施。因此，本研究重新劃分Caprini危險(xiǎn)分級(jí)，同時(shí)評(píng)估其在圍術(shù)期全膝關(guān)節(jié)置換病人中篩選DVT 高危風(fēng)險(xiǎn)人群的有效性及臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，連續(xù)收集2017年1 月—2019 年12 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科病房行全膝關(guān)節(jié)置換的61 例圍術(shù)期DVT 病人作為病例組，包括術(shù)前DVT 病人30 例和術(shù)后癥狀性DVT 病人31例；采用彩色多普勒靜脈超聲檢查確診圍術(shù)期DVT。按照1∶4 比例選擇同一時(shí)期入院的244 例全膝關(guān)節(jié)置換非DVT 病人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)病人；②年齡≥18 歲；③病例資料完整；④?chē)g(shù)期接受規(guī)范化血栓預(yù)防措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)病人；②膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)病人；③腫瘤型假體置換術(shù)病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型最早由美國(guó)學(xué)者Caprini 提出，主要依據(jù)外科病人特點(diǎn)研制及修訂，該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已經(jīng)在全球100 多項(xiàng)臨床研究的25 萬(wàn)人群中得到驗(yàn)證[13]，可以將VTE 危險(xiǎn)因素劃分不同權(quán)重分?jǐn)?shù)；同時(shí)，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南第9 版[14]推薦應(yīng)用2005 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該模型包括40 個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)程度大小將危險(xiǎn)因素賦值為1～5 分。原始分級(jí)依據(jù)Caprini 總分將全膝關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)劃分為4 個(gè)等級(jí)，危險(xiǎn)分級(jí)分別為低危風(fēng)險(xiǎn)（0～1 分）、中危風(fēng)險(xiǎn)（2 分）、高危風(fēng)險(xiǎn)（3～4分）和極高危風(fēng)險(xiǎn)（≥5分）。術(shù)前Caprini新危險(xiǎn)分級(jí)：0～2 分為低危，3 分為中危，4 分為高危，≥5 分為極高危。術(shù)后Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)：8～10 分為中危，11～13 分為高危，≥14 分為極高危。

1.2.2 圍術(shù)期DVT 確診方法 術(shù)前DVT：病人入院后2 d 內(nèi)常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈多普勒超聲檢查確診全膝關(guān)節(jié)置換病人是否發(fā)生術(shù)前DVT，若病人確診DVT，立即給予抗凝治療。術(shù)后癥狀性DVT：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人經(jīng)過(guò)實(shí)施我科規(guī)范化VTE 預(yù)防措施[15]，包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、抗凝預(yù)防和早期功能鍛煉，若病人出現(xiàn)DVT 癥狀及臨床表現(xiàn)，臨床護(hù)士高度懷疑病人發(fā)生血栓可能，通知主管醫(yī)生行下肢靜脈多普勒超聲檢查確診DVT。

1.2.3 資料收集與質(zhì)量控制方法 使用醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)查詢(xún)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全膝關(guān)節(jié)置換病人的臨床資料，收集Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中相關(guān)的危險(xiǎn)因素，分別計(jì)算術(shù)前和術(shù)后Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分，進(jìn)一步評(píng)估病人發(fā)生術(shù)前DVT 和術(shù)后癥狀性DVT 的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。2 名骨科專(zhuān)科護(hù)士收集全膝關(guān)節(jié)置換病人的一般資料信息，他們均參加了Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用的系統(tǒng)培訓(xùn)。在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，2 人分別對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行Caprini 評(píng)分測(cè)評(píng)，若兩人Caprini 評(píng)分出現(xiàn)不一致，征求上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)確定最終評(píng)分，以保證Caprini 評(píng)分結(jié)果的準(zhǔn)確性。雙人錄入數(shù)據(jù)后并交叉核對(duì)，保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示。定性資料用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析分別計(jì)算原始Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)、術(shù)前Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)及術(shù)后Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及95%CI。計(jì)算受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）下面積（AUC），判斷術(shù)前及術(shù)后Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，依據(jù)約登指數(shù)分別確定術(shù)前及術(shù)后Caprini 評(píng)分最佳臨界值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 術(shù)前Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 原始Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)中極高危、高危、中危病人發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)分別是低危病人的2.667 倍、0.828 倍、0.525 倍，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。當(dāng)重新劃分Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)后，術(shù)前Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)中極高危和高危病人發(fā)生術(shù)前DVT 風(fēng)險(xiǎn)分別是低危病人的4.600 倍和3.578 倍,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但中危（3 分）病人發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)是低危（0～2 分）病人的0.936 倍，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 原始Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前DVT 的Logistic 回歸分析結(jié)果 單位：例（%）

表3 術(shù)前Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前DVT 的Logistic 回歸分析結(jié)果 單位：例（%）

2.3 術(shù)后Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后癥狀性DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)中極高危和高危病人發(fā)生術(shù)后癥狀性DVT 風(fēng)險(xiǎn)分別是中危病人的5.412倍和2.831倍（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后癥狀性DVT 的Logistic 回歸分析結(jié)果 單位：例（%）

2.4 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生圍術(shù)期DVT 的效能評(píng)價(jià) 根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型分別計(jì)算全膝關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生術(shù)前DVT 和術(shù)后癥狀性DVT 的危險(xiǎn)評(píng)分，繪制ROC 曲線(xiàn)，得到術(shù)前Caprini 評(píng) 分AUC 為0.663，術(shù) 后Caprini 評(píng) 分AUC 為0.680。根據(jù)約登指數(shù)最接近1的原則，得出術(shù)前Caprini評(píng)分最佳臨界值為3.5 分，敏感度和特異度分別為56.7%和76.6%；術(shù)后Caprini 評(píng)分最佳臨界值為10.5分，敏感度和特異度分別為61.3%和68.4%。詳見(jiàn)表5、圖1、圖2。

圖1 術(shù)前Caprini 評(píng)分預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生術(shù)前DVT 的ROC 曲線(xiàn)

圖2 術(shù)后Caprini 評(píng)分預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生術(shù)后DVT 的ROC 曲線(xiàn)

表5 圍術(shù)期全膝關(guān)節(jié)置換病人應(yīng)用Caprini 評(píng)分的ROC 分析

3 討論

3.1 術(shù)前Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)結(jié)合最佳臨界值能夠較好地預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，原始Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)并不能有效預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因可能為：原始Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)基于外科和內(nèi)科病人特點(diǎn)構(gòu)建，已經(jīng)在外科手術(shù)人群中得到有效驗(yàn)證，但該研究人群主要為普通外科（67%）、血管外科（16%）和泌尿外科（17%）病人[16]，并沒(méi)有納入骨科關(guān)節(jié)置換病人，由于不同研究人群個(gè)體特征存在差異，可能導(dǎo)致原始Caprini危險(xiǎn)分級(jí)并不適用于全膝關(guān)節(jié)置換病人預(yù)測(cè)術(shù)前DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究術(shù)前Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)將低危、中危和高危風(fēng)險(xiǎn)均提高1分后，同時(shí)結(jié)合術(shù)前Caprini評(píng)分最佳臨界值3.5 分，可以有效預(yù)測(cè)術(shù)前DVT 風(fēng)險(xiǎn)。所以，臨床護(hù)士對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，首先應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注極高危（≥5 分）和高危（4 分）風(fēng)險(xiǎn)人群，因其發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，可以?xún)?yōu)先安排下肢靜脈多普勒超聲篩查DVT；其次，對(duì)于低危（0～2 分）和中危（3 分）風(fēng)險(xiǎn)病人可以結(jié)合D-二聚體水平選擇性進(jìn)行術(shù)前下肢靜脈超聲篩查DVT。有研究顯示，膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前診斷VTE 病人的D-二聚體水平高于非VTE 病人，且大于正常范圍（Z=-3.654，P=0.001）[17]。此外，也有學(xué)者指出，D-二聚體＞0.5 μg/mL 是膝關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生術(shù)前DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）[18]。因此，若全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前D-二聚體值處于正常范圍，并且Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)劃分為低危和中危風(fēng)險(xiǎn)，可以不常規(guī)選擇下肢靜脈超聲篩查DVT。

3.2 術(shù)后Caprini 新危險(xiǎn)分級(jí)能夠較好地預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 盡管中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[7]提出，應(yīng)用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但術(shù)后危險(xiǎn)因素包括選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)（5 分）和大手術(shù)＞45 min（2 分），所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人均＞7 分，按照原始危險(xiǎn)分級(jí)均屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)（≥5 分）病人，無(wú)法重點(diǎn)識(shí)別血栓高危風(fēng)險(xiǎn)人群。Bateman 等[12]研究也認(rèn)為，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并沒(méi)有為關(guān)節(jié)置換病人提供臨床有用的危險(xiǎn)分級(jí)，原因?yàn)槭中g(shù)類(lèi)型賦值權(quán)重較大，并可能低估其他重要危險(xiǎn)因素的分值。所以，本研究將Caprini 重新劃分危險(xiǎn)分級(jí)，術(shù)后新危險(xiǎn)分級(jí)為中危風(fēng)險(xiǎn)（8～10 分）、高危風(fēng)險(xiǎn)（11～13 分）和極高危風(fēng)險(xiǎn)（≥14 分），其危險(xiǎn)分級(jí)劃分方法與Obi 等[19]研究較一致。有研究也將高危手術(shù)病人Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)劃分為5～8 分、9～11 分及12～15 分，其DVT 風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)逐級(jí)增加趨勢(shì)[20]。提示需要根據(jù)不同研究人群對(duì)Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，才能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，臨床護(hù)士需結(jié)合術(shù)后Caprini評(píng)分最佳臨界值10.5 分，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后高危（11～13分）和極高危（≥14 分）風(fēng)險(xiǎn)病人，警惕病人出現(xiàn)腿部疼痛和腫脹等血栓臨床表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)病人腿圍變化以及觀(guān)察生命體征改變。對(duì)高度懷疑DVT 病人，在病情允許的情況下，盡早安排下肢靜脈多普勒超聲檢查確診DVT，并及早開(kāi)始抗凝治療，防止血栓延伸及進(jìn)展。

3.3 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后癥狀性DVT 的預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后Caprini 評(píng) 分 最 佳 臨 界 值 為10.5 分，AUC 為0.680，其Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)效能優(yōu)于Gold 等[21]研究結(jié)果，其將膝髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后Caprini 評(píng)分≥11 分作為預(yù)測(cè)VTE 風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值，AUC 為0.57，其預(yù)測(cè)效能較差。分析原因可能為：納入研究對(duì)象存在差異，本研究?jī)H納入膝關(guān)節(jié)置換病人，Gold 等研究納入膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換病人，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE 發(fā)生率低于膝關(guān)節(jié)置換[5]。說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人低，但兩者不同手術(shù)類(lèi)型的Caprini 危險(xiǎn)分值相同，可能會(huì)影響Caprini 整體預(yù)測(cè)效能。另外一項(xiàng)研究指出，關(guān)節(jié)置換病人應(yīng)用2013 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以較好地預(yù)測(cè)VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后Caprini 評(píng)分最佳臨界值為10 分，AUC 為0.896[22]。2013 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中對(duì)危險(xiǎn)因素賦值進(jìn)行了更新，如其他危險(xiǎn)因素（1 分）中添加BMI＞40 kg/m2、吸煙、胰島素治療糖尿病、化療、輸血、手術(shù)時(shí)間＞2 h 等選項(xiàng)；此外，對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，僅勾選“選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)（5 分）”，不能與手術(shù)時(shí)間選項(xiàng)“大手術(shù)＞45 min（2 分）”重復(fù)選擇，可有效避免了關(guān)節(jié)置換手術(shù)賦值權(quán)重較大的問(wèn)題[13]。建議今后的研究汲取2013 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換病人分別進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

綜上所述，重新劃分Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)，同時(shí)結(jié)合Caprini 最佳臨界值可以有效預(yù)測(cè)圍術(shù)期DVT 風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)劃分為極高危（≥5 分）和高危（4 分）風(fēng)險(xiǎn)病人，可以?xún)?yōu)先安排其進(jìn)行下肢靜脈多普勒超聲檢查以排除DVT；另外，臨床護(hù)士需警惕術(shù)后Caprini 危險(xiǎn)分級(jí)劃分為極高危（≥14 分）和高危（11～13 分）風(fēng)險(xiǎn)病人，及早發(fā)現(xiàn)DVT 臨床表現(xiàn)并盡快確診DVT，為早期抗凝治療及減緩血栓進(jìn)展提供寶貴時(shí)間。