李鳳俠，劉箏箏，胡成文，王曉倩，孫 娟，黃 洋

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院），安徽 230031

惡性腫瘤目前已經成為威脅全球人類健康的第一殺手，其發(fā)病率逐年攀升。2020 年國際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）發(fā)布最新數(shù)據(jù)，全球范圍內新發(fā)癌癥病人1 930 萬例[1]。腫瘤科護士是與臨終病人接觸最多的職業(yè)群體，普遍存在高水平的死亡壓力和情緒應激，長此以往危害其身心健康，影響護理質量[2]。死亡應對能力是指個體應對死亡事件的系列能力和技能，以及所持有的態(tài)度和信念，包括情感、認知和行為能力[3]，是護士重要的專業(yè)能力之一，是保證臨終護理質量的關鍵[4]，與職業(yè)倦怠、同情疲勞、工作滿意度以及護士個人生活品質密切相關[5]。提升護士的死亡應對能力，對于護士個人及病人和家屬均具有重要價值。死亡教育能夠積極影響人們對待死亡的態(tài)度和行為，從而能夠理性和從容地面對自我及他人的死亡[6],有效的死亡教育能夠緩解護士的死亡負性心理，增強死亡應對能力，是保證優(yōu)質臨終護理質量的關鍵[7-9]。因此，本課題組前期以建構主義學習理論為視角，通過文獻研究、專家函詢及預試驗構建了包括4 個漸進性教育主題和8 種教學方式的死亡教育方案[10]，現(xiàn)將其應用于腫瘤科護士的死亡教育培訓中，驗證其應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用類實驗性研究設計，于2020年10 月—11 月選擇安徽省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的護士106 人為研究對象，實施干預前已取得本院倫理委員會審批（批件號：YX2020-34）。納入標準：①護齡1～5 年；②知情同意，自愿參加。排除標準：已參加過類似形式的死亡教育研究者。脫落標準：完整培訓包含4 個主題，缺席1 個主題者均視為脫落。隨機分為對照組52 例和試驗組54 例。對照組：男3 人，女49人；年齡（25.99±1.69）歲；護齡（3.44±1.11）年；護士27 人，護 師25 人。試 驗 組：男3 人，女51 人；年 齡（25.74±1.42）歲；護齡（3.24±1.07）年；護士28 人，護師26 人。兩組護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 組建“向死而生”死亡教育群 由護理部牽頭組建“向死而生”死亡教育釘釘群，并提前2 周發(fā)布培訓通知，包括培訓內容、時間、地點及注意事項，同時發(fā)布不同時間段的“問卷星”版問卷進行資料收集。

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 對照組干預措施 對照組護士接受由護理部組織的院級培訓，包括腫瘤病人的心理困擾、癌痛、惡心嘔吐等癥狀的評估和護理、心理減壓活動等。

1.2.2.2 試驗組干預措施 試驗組護士接受由課題組自主構建的基于建構主義學習理論的死亡教育方案[10]作為干預措施，共包含4 個漸進式培訓主題，每個主題的負責人要求與預試驗一致。第1 階段主題為聽見死亡（破冰行動—視頻入境—內容講授—主題討論），由1 名安寧療護?？谱o士和1 名國家二級心理咨詢師負責，培訓形式為講授法和主題討論法，用時約2 h；第2階段主題為看見死亡（心理預設—觀影體驗—分享交流—概括升華），由1 名安寧療護?？谱o士和1 名國家二級心理咨詢師負責，培訓形式為觀影體驗和經驗分享，用時約2.5 h；第3 階段主題為觸碰死亡（引導入境—選擇卡片—分享感受—冥想放松），由2 名安寧療護?？谱o士和1 名國家二級心理咨詢師負責，培訓形式為情景模擬和價值澄清，用時約2 h；第4 階段主題為超越死亡（書寫遺愿—入“棺”體驗—分享感受—擁抱當下），由1 名安寧療護專科護士和1 名國家二級心理咨詢師負責，培訓形式為人生回顧和瀕死體驗，用時約2.5 h。為保證培訓效果，第1 階段和第2 階段控制人數(shù)為每場30 人，第3 階段和第4 階段控制人數(shù)為每場10 人。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表 課題組根據(jù)研究內容及目的自行設計一般資料調查表，包括護士的性別、年齡、宗教信仰、婚姻狀況等一般資料以及參加尸體料理、喪葬、死亡教育等經歷。

1.3.2 死亡應對能力量表(Coping with Death Scale，CDS) 該量表主要用于測量死亡教育的培訓效果以及個體的死亡應對能力評估[11]，于1980 年開發(fā)并于2000 年引入我國，包含死亡接受能力、死亡思考表達能力、死亡處理能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、討論他人死亡能力和討論自己死亡能力8 個 維 度，共30 個 條 目，采 用Likert 7 級 評 分 法，“完 全不同意”計1 分，“完全同意”計7 分，總分越高代表死亡應對能力越強。2021 年鄭瑞雙等[12]對其進行跨文化調試并在446 名腫瘤科護士中檢測其信度為0.905，驗證了其在腫瘤科護士死亡應對能力評估中的可行性。

1.4 資料收集方法 采用問卷星制作調查表，由經過培訓的研究員采用統(tǒng)一的指導語分別于培訓前、培訓中、培訓后及培訓后4 周4 個時間點進行資料的收集，詳細告知填寫注意事項及要求，對于存在的問題及時給予解答，時時關注問卷填寫情況，確保每輪問卷在規(guī)定時間內回收。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件對所得資料進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比進行描述。采用兩因素重復測量方差分析進行組間差異比較；單因素重復測量方差分析進行組內差異比較，以SNK 法進行兩兩比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同測量時點兩組護士CDS 得分比較 兩因素重復測量方差分析顯示，兩組護士CDS 總分及死亡接受能力、死亡思考表達能力、處理喪葬能力、處理失落能力、討論他人死亡能力和討論自己死亡能力維度得分在時間效應、交互效應及組間效應上均存在差異（均P＜0.05），試驗組護士CDS 總分及各維度得分呈明顯上升趨勢，結果見表1，變化趨勢見圖1。

圖1 兩組護士CDS 總分及各維度得分變化趨勢圖

表1 不同時點兩組護士CDS 得分比較（±s） 單位：分

表1 不同時點兩組護士CDS 得分比較（±s） 單位：分

① P＜0.05。

項目CDS 總分死亡接受能力死亡處理能力死亡思考表達能力處理喪葬能力生命省察能力處理失落能力討論他人死亡能力討論自己死亡能力組別對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組例數(shù)52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54培訓前4.44±0.60 4.48±0.73 3.46±0.98 3.84±1.16 4.91±0.89 4.77±1.14 4.96±0.74 4.82±0.74 4.34±1.09 4.26±0.97 5.27±0.97 5.31±0.77 3.79±1.24 3.98±1.18 4.07±1.28 4.23±1.08 4.28±1.42 4.30±1.10培訓中4.48±0.65 5.00±0.67 3.52±1.20 4.46±0.99 4.50±0.86 5.00±0.97 5.02±0.85 5.24±0.59 4.29±1.04 5.18±0.70 5.30±0.80 5.66±0.77 3.76±1.28 4.33±1.12 4.26±1.18 4.88±0.93 4.31±1.25 4.94±0.81培訓后4.48±0.68 5.37±0.88 3.47±1.17 5.22±1.21 5.05±0.95 5.29±1.12 5.07±0.87 5.56±0.90 4.25±1.10 5.61±0.78 5.33±0.86 5.76±0.88 3.69±1.35 4.80±1.15 4.17±1.26 5.14±1.10 4.35±1.34 5.33±0.97培訓后4 周4.47±0.66 5.29±0.87 3.58±1.21 4.99±1.21 4.98±0.88 5.29±1.16 5.03±0.90 5.50±0.87 4.24±1.06 5.46±0.84 5.28±0.80 5.66±0.81 3.71±1.22 4.81±1.12 4.21±1.21 5.13±1.03 4.31±1.31 5.28±1.02 F 時間值15.441①F 交互值13.066①F 組間值28.467①14.902①12.978①43.581①3.690①1.833 0.570 8.687①5.169①5.397①23.033①30.824①29.245①3.459①2.199 5.725①4.414①6.929①16.410①9.026①5.154①15.207①11.286①9.398①12.106①

2.2 不同測量時點試驗組護士CDS 得分變化 單因素重復測量方差分析組內比較顯示，在不同測量時點，試驗組護士CDS 總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，培訓前和培訓中比較，除死亡處理能力維度外，其他各維度得分及CDS 總分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；培訓前和培訓后、培訓前和培訓后4 周比較，CDS 總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體結果見表2。

表2 不同測量時點試驗組護士CDS 得分比較（±s） 單位：分

表2 不同測量時點試驗組護士CDS 得分比較（±s） 單位：分

P項目總分死亡接受能力死亡處理能力死亡思考表達能力處理喪葬能力生命省察能力處理失落能力討論他人死亡能力討論自己死亡能力培訓前4.48±0.73 3.84±1.16 4.77±1.14 4.82±0.74 4.26±0.97 5.31±0.77 3.98±1.18 4.23±1.08 4.30±1.10培訓中5.00±0.67 4.46±0.99 5.00±0.97 5.24±0.59 5.18±0.70 5.66±0.77 4.33±1.12 4.88±0.93 4.94±0.81培訓后5.37±0.88 5.22±1.21 5.29±1.12 5.56±0.90 5.61±0.78 5.76±0.88 4.80±1.15 5.14±1.10 5.33±0.97培訓后4 周5.29±0.87 4.99±1.21 5.29±1.16 5.50±0.87 5.46±0.84 5.66±0.81 4.81±1.12 5.13±1.03 5.28±1.02 F 值16.628 17.760 3.339 10.321 34.675 3.769 7.448 9.873 13.682＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 基于建構主義學習理論的死亡教育層層遞進，易于護士接受 國外的死亡教育方式多以體驗式為主，效果較為顯著，國內由于受“忌諱死亡”文化的影響，僅以講授法為主，缺乏靈活性和實踐指導意義[13]。建構主義學習理論認為學習不是被動接收信息刺激，而是在溝通、體驗、反思等情境活動中主動建構自己的理解[14]。本研究以建構主義為視角構建的死亡教育方案具有教育主題層層遞進、教學手段靈活開放、充分尊重學習者的主體作用，充分調動護士的聽覺、視覺、觸覺等感官系統(tǒng)。首先，通過面對面講授和主題討論，聽見死亡、討論死亡，將死亡相關的概念進行初步植入，然后通過觀影體驗和經驗分享看見死亡、表達死亡，影片作為“視覺教材”能夠激發(fā)護士對死亡的思考和討論[15]，使護士很快入境，跟隨主人公進行死亡體驗，促進死亡恐懼情緒的釋放和疏解；其次，通過情景模擬和價值澄清，觸碰死亡，審察死亡，思考當死亡來臨時個人的終極選擇，意識到死亡是人人皆不可逃避的，應坦然面對，向死而生；最后，通過書寫遺囑、入“棺”體驗，超越死亡，重塑生命價值。將死亡理念逐步滲透，避免了死亡對護士所造成的沖擊性，使其心理上更容易接受。

3.2 基于建構主義學習理論的死亡教育可以增強腫瘤科護士的死亡應對能力 護士在臨床工作中經常要接觸瀕死和死亡病人[16]，并在照顧臨終病人和家屬中扮演者非常重要的角色[17]，然而護士坦言在應對臨終病人和家屬時常常感到能力不足，經常出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷等負性情緒[18]。本研究結果顯示，兩組護士CDS 總分及死亡接受能力、死亡思考表達能力、處理喪葬能力、處理失落能力、討論他人死亡能力和討論自我死亡能力維度得分在時間效應、交互效應及分組效應上均有差異（均P＜0.01）。說明基于建構主義的死亡教育可以提高護士多維度的死亡應對能力，可能是本研究所采用的干預方案具有較好的科學性和可行性，遵循先改變態(tài)度、后影響行為的教育理念，同時轉變了以往的說教式方式，融入更多開放性方式，如主題討論、觀影體驗、情景模擬、人生回顧、瀕死體驗等，該種方式靈活開放，以學生為主體，教師僅作為輔助，更能激發(fā)學習者的學習熱情，其效果已得到廣泛驗證[19-21]，能夠促進護士主動轉變對死亡的態(tài)度，敢于在日常工作和生活中討論死亡話題，樂于學習死亡相關的知識和技能，具有較高的自我效能，積極實踐于臨床，從而提高臨終護理質量。但在提高護士的死亡處理能力方面效果欠佳，提示研究者在日后的進階課程中應增加死亡及瀕死的處理及調試相關培訓，以更全面地增強培訓效果。

4 小結

基于建構主義學習理論的死亡教育因其靈活、開放的教學特點樂于護士接受，可以提高護士多維度的死亡應對能力，可在安寧療護人才培養(yǎng)中推廣使用，然而本研究僅驗證了其對低年資護士的教育效果，未來會進一步完善方案，并開展全院性的護士死亡教育培訓，提高護士開展病人死亡教育的信心和能力，以更好地推動我國安寧療護事業(yè)的發(fā)展。