李 潔，何朝珠*，謝春燕

1.南昌大學(xué)護理學(xué)院,江西 330006；2.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院

進入21 世紀(jì)以來，世界各地人口老齡化的速度超過以往，人口老齡化已成為全球性公共衛(wèi)生問題。我國龐大的老年人口基數(shù)、逐年上升的慢性病患病率、供不應(yīng)求的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使整個社會對上門護理的需求激增[1-4]。近年來，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的催化下，一種叫“共享護士”的護理服務(wù)模式應(yīng)運而生。但目前來看，其服務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系尚未完善，存在醫(yī)療、平臺、法律等方面的風(fēng)險[5]，威脅著我國“共享護士”服務(wù)的安全[6]。本研究基于三維模式的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（structureprocess-outcome，SPO）理論，通過德爾菲法和層次分析法（analytic hierarchy process，AHP），研制一套合理、合適的共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，幫助從業(yè)者、管理者系統(tǒng)地識別影響共享護士服務(wù)安全的各級因素以及影響力的大小，為我國發(fā)展上門護理服務(wù)，及時識別共享護士服務(wù)風(fēng)險提供一定的參考與依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 共5 名研究成員組成小組，其中醫(yī)生、護理教師、臨床護士各1 名，護理在讀研究生和本科生各1 名。主要負(fù)責(zé)設(shè)計與構(gòu)建初步框架、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、邀請專家進行函詢及對函詢結(jié)果進行整理、分析、歸納，根據(jù)專家意見和指標(biāo)篩選原則修改指標(biāo)體系、進行數(shù)據(jù)分析等。

1.2 預(yù)警指標(biāo)體系框架的初步構(gòu)建 遵循科學(xué)性、全面性、層次性、定量與定性相結(jié)合的構(gòu)建原則，基于SPO 理論，護理服務(wù)的風(fēng)險可以從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3方面進行識別；再通過文獻分析和小組討論法構(gòu)建了包含一級指標(biāo)3 個、二級指標(biāo)13 個、三級指標(biāo)85 個的共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系初步框架。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢問卷的構(gòu)成 采用德爾菲法進行了2 輪專家函詢。第1 輪函詢問卷包括3 個部分，分為研究背景、專家的個人基本情況以及共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系構(gòu)建的函詢問卷。為了進一步了解專家意見，問卷中指標(biāo)條目后均有修改意見欄，采取Likert 5級評分法，“非常重要”計5 分，“非常不重要”計1 分，請專家根據(jù)自身認(rèn)識對問卷中的指標(biāo)條目重要性予以賦值，依次提出修改意見或建議，并且請專家對指標(biāo)的熟悉程度以及對指標(biāo)評定的依據(jù)進行自我評價。第2 輪函詢是在第1 輪函詢的基礎(chǔ)上進行，第2 輪函詢問卷包括相關(guān)概念、第1 輪函詢數(shù)據(jù)結(jié)果、共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系構(gòu)建的函詢問卷。

1.3.2 函詢專家的選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①熟悉本研究以及相關(guān)領(lǐng)域的內(nèi)容；②本科學(xué)歷及以上，中級職稱及以上；③工作年限≥5 年；④知情同意、愿意持續(xù)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①專家在函詢表中自評內(nèi)容熟悉程度，選擇“不熟悉”或“很不熟悉”者；②中途退出函詢者。本研究共納入17 名專家。

1.3.3 專家函詢的實施 通過2 輪專家函詢，采用線下現(xiàn)場咨詢與線上電子郵件相結(jié)合的形式進行問卷的發(fā)放與回收，參與函詢專家之間互不了解、互不溝通。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：函詢專家的熟悉程度＜0.6、判斷依據(jù)＜0.6、問卷缺失率＞10%。第1 輪專家函詢指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)：變異系數(shù)＞0.25、重要性＜4.0 分、非常重要擇率＜25%中的任意一個或?qū)＜乙庖?；? 輪專家函詢指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)：變異系數(shù)＞0.25、重要性＜4.0 分、重要選擇率＜50%中的任意一個或?qū)＜乙庖?。課題組再對這些指標(biāo)進行討論分析，最后確定是否變動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計算指標(biāo)頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，以及專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。運用yaahp 12.6 軟件進行層次分析，并計算權(quán)重，檢驗一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 本研究從我國江西省、廣東省的三級甲等醫(yī)院、高等院校以及衛(wèi)生健康委老齡健康處遴選了17 名專家。17 名專家中，女14 人，男3 人；年齡≤40 歲5 人，41～50 歲7 人，51～60 歲5 人；工作年限5～9 年2 人，10～20 年3 人，21～30 年6 人，＞30 年6人；副高級5 人，高級5 人；專家專業(yè)主要來自護理學(xué)12 人，臨床醫(yī)學(xué)2 人，政治學(xué)1 人，法學(xué)1 人，信息工程1人；碩士及以上6 人。

2.2 專家積極程度 2 輪專家函詢結(jié)果均在5 d 內(nèi)收回。第1 輪專家函詢發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷17份，專家積極系數(shù)為94.4%，有8 名（47.06%）專家提出了修改意見。第2 輪專家函詢發(fā)放問卷17 份，回收有效問卷17 份，專家積極系數(shù)為100.0%，無專家提出修改意見。

2.3 專家權(quán)威程度 采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，通過專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）計算，按公式Cr=(Ca+Cs)/2 計算全部專家的權(quán)威系數(shù)為0.75，一般權(quán)威系數(shù)＞0.7，表示權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度通常用變異系數(shù)(CV)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W) 表示[7]。2 輪專家函詢總體Kendall's W 值分別為0.157，0.195（P＜0.05）；第2 輪專家函詢一級、二級、三級指標(biāo)的Kendall's W 值為0.109,0.263,0.186（P＜0.05）。

2.5 專家函詢結(jié)果 按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，綜合專家意見，第1 輪專家函詢中刪除“上門流程（過程風(fēng)險）”1個，修改并保留“平臺評價（結(jié)果風(fēng)險）”1 個，增加“病人預(yù)約流程（過程風(fēng)險）”“護士上門流程（過程風(fēng)險）”2個二級指標(biāo)；刪除“適合出診交通工具的配備”“并發(fā)癥”“感知風(fēng)險”等8 個，修改“護理操作環(huán)境準(zhǔn)備合格率（%）”等4 個，增加“注冊”“預(yù)約”“首診”等7 個三級指標(biāo)。第2 輪專家函詢中修改并保留“社會背景（結(jié)構(gòu)風(fēng)險）”“平臺評價（結(jié)果風(fēng)險）”2 個二級指標(biāo)；刪除“平臺宣傳”“寵物飼養(yǎng)情況”2 個三級指標(biāo)。最終確立了共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，包括3 個一級指標(biāo)、14 個二級指標(biāo)、82 個三級指標(biāo)。結(jié)合層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重（冪法）和組合權(quán)重（乘積法），并進行一致性檢驗，本研究構(gòu)建的共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)一致性比率（CR）、一致性指標(biāo)（CI）均＜0.10，表示所建立的所有兩兩判斷矩陣的一致性均符合要求。詳見表1。

表1 共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)有科學(xué)性和可靠性 本研究在SPO 的成熟理論框架上，運用文獻分析法和小組討論法，搭建了共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警框架，通過兩輪專家函詢（n=17）構(gòu)建了指標(biāo)體系，并且運用了AHP 法進行權(quán)重計算與一致性檢驗。風(fēng)險預(yù)警作為風(fēng)險管理的一部分，也是風(fēng)險識別的重要步驟。SPO 理論目前廣泛被應(yīng)用在質(zhì)量評價領(lǐng)域、醫(yī)療風(fēng)險的管理[8]、醫(yī)院護理風(fēng)險管理[9]中，在醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險管理的應(yīng)用已有一定的實踐基礎(chǔ)，為搭建指標(biāo)體系框架提供了科學(xué)的基礎(chǔ)。

德爾菲法是一種主觀評價方法，具有三大特點：匿名性、反饋性、趨同性[10]。德爾菲法與層次分析法結(jié)合使用是在多領(lǐng)域都常用的群體決策方法[11-12]，包括醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警板塊；能夠充分利用函詢專家的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，又可以對相關(guān)問題進行定量與定性的決策分析，AHP 法的應(yīng)用可使決策過程數(shù)學(xué)化，減少主觀判斷偏差[13]，保障了本研究方法的科學(xué)性。函詢專家的選擇是德爾菲法應(yīng)用成敗的關(guān)鍵[14]。本研究應(yīng)邀專家共17 位，分別來自5 所不同三級甲等醫(yī)院、1 所高校，以及衛(wèi)生健康委老齡健康處1 處政府機構(gòu)；兩輪專家積極系數(shù)分別為94.4%和100.0%，函詢專家對研究內(nèi)容積極并感興趣；專家的權(quán)威系數(shù)為0.75，權(quán)威程度較高；經(jīng)過兩輪專家函詢后，一級、二級、三級指標(biāo)的和諧系數(shù)分別為0.109，0.263，0.182（P＜0.05），所有指標(biāo)CV 均＜0.25，專家意見集中程度較高。本研究的應(yīng)邀專家具有一定的代表性，且專家積極程度和權(quán)威程度均較高，保障了德爾菲法的成功應(yīng)用，所得結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系內(nèi)容應(yīng)用分析 本研究通過AHP 法，結(jié)合專家函詢數(shù)據(jù)，構(gòu)建層次模型，建立兩兩判斷矩陣計算各級指標(biāo)權(quán)重并進行一致性檢驗。AHP 法具有邏輯性、系統(tǒng)性和實用性，適合多層次、多指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確立[7]。本研究專家函詢數(shù)據(jù)可靠，建立嚴(yán)密的層次結(jié)構(gòu)模型，以此基礎(chǔ)上建立的兩兩比較判斷矩陣均合理，并計算權(quán)重和一致性檢驗，得出結(jié)果有效、科學(xué)[15]。

3.2.1 過程風(fēng)險分析 本研究得出的結(jié)果中，一級指標(biāo)結(jié)構(gòu)風(fēng)險、過程風(fēng)險、結(jié)果風(fēng)險的權(quán)重系數(shù)分別是0.310 8，0.493 4，0.195 8，過程風(fēng)險權(quán)重占比最大。專家們認(rèn)為從病人預(yù)約到護士上門，在整個服務(wù)過程中護士、病人及家庭的因素都對服務(wù)安全有著重要影響，也是服務(wù)過程中的直接組成部分。風(fēng)險起因是由于不確定性，共享護士服務(wù)過程中充斥著不確定性，導(dǎo)致了結(jié)果的不確定性，最終影響服務(wù)安全。其中，組合權(quán)重最高的是Ⅱ-9 護士因素，表明專家認(rèn)為，在其服務(wù)過程中共享護士自身因素對其服務(wù)安全影響較大。護士的能力直接影響病人安全以及護理的質(zhì)量和有效性[16-17]。共享護士服務(wù)對護士有著更高的要求，護士的能力是該服務(wù)安全和質(zhì)量的保障[18]。在護士因素中，其權(quán)重共列前三的分別是Ⅲ-45急救護理技能、Ⅲ-46護理評估/診斷能力、Ⅲ-49 溝通能力（其權(quán)重均為0.184 3）。急救護理技能和護理評估/診斷能力屬于護士專業(yè)能力，服務(wù)過程中的不確定性考驗共享護士的應(yīng)急反應(yīng)與救護能力，護士若不能給予正確判斷和恰當(dāng)處理，很可能對病人造成直接或間接傷害。Kuo等[17]在2021 年的研究中指出，社區(qū)護士應(yīng)配備良好的溝通能力，可與病人建立良好關(guān)系、了解病人需求，是社區(qū)護理服務(wù)中的重要組成部分；并且，社區(qū)護士的專業(yè)能力和溝通能力會隨著經(jīng)驗的增長有所提升。因此，著重提高培訓(xùn)、評估考核、持續(xù)改進3 項能力是共享護士服務(wù)過程重要的安全保障。

3.2.2 結(jié)構(gòu)風(fēng)險和結(jié)果風(fēng)險分析 在結(jié)構(gòu)風(fēng)險中，權(quán)重最高的是Ⅱ-3 管理制度，其權(quán)重系數(shù)為0.389 7，這表示專家認(rèn)為完善的管理制度是保障共享護士服務(wù)安全的前提，包括護士培訓(xùn)制度、應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療專業(yè)民事責(zé)任保險、風(fēng)險管理流程圖等共享護士服務(wù)管理制度，提示在其安全管理的過程中需日益完善并建立有效的管理制度。在結(jié)果風(fēng)險中，權(quán)重最重的是Ⅱ-12 病人及照顧者評價，病人以及照顧者評價是共享護士服務(wù)結(jié)果的直接反饋，也很大程度地從消費者的角度評定了服務(wù)的結(jié)果，將其不確定性下沉，從而影響服務(wù)安全。提示應(yīng)重視病人及照顧者評價，不斷優(yōu)化共享護士服務(wù)。

3.2.3 三級指標(biāo)的組合權(quán)重分析 從三級指標(biāo)的組合權(quán)重來看，處于前3 位的家庭成員暴力傾向（w=0.041 8）、護士的溝通能力（w=0.035 7）和護理評估能力（w=0.035 7）對共享護士服務(wù)的安全影響相對重要，是風(fēng)險識別的重要方向。報告表明，全球每年有10%～50%的衛(wèi)生保健人員遭受暴力[19]。Lei 等[20]在中國開展的一項橫斷面研究顯示，在我國44 所三級醫(yī)院和90 所縣級醫(yī)院里，護士遭受的暴力發(fā)生率為65.8%；言語暴力占64.9%，身體暴力和性騷擾分別占11.8%和3.9%。針對護士最常見的暴力行為就是言語暴力[21]。病人以及家庭成員的暴力傾向可基于機器學(xué)習(xí)等方式對此類案例數(shù)據(jù)進行學(xué)習(xí)，建立預(yù)警識別模型，做到對病人背景的資格審查。面對家庭成員的暴力，提前識別固然重要，更重要的是積極應(yīng)對與防范。部分地區(qū)醫(yī)院[22]和其他醫(yī)療保健提供者被要求保存暴力事件記錄，并制定預(yù)防暴力計劃。管理人員有必要將所有此類病例報告的流程讓護士悉知，以收集信息，并依照明確的程序，積極追查報告病例并采取必要措施防止對護士的暴力行為。在“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，此類報告及其他不良行為有必要記錄于誠信檔案，并建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，為機器學(xué)習(xí)提供數(shù)據(jù)驅(qū)動。

3.3 共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系仍需在實踐中進一步明確并完善 本指標(biāo)體系主要是在文獻分析與專家函詢的基礎(chǔ)上建立的，從科學(xué)、全面、有層次、定量與定性相結(jié)合的角度來看待并提出的。選用的指標(biāo)資料來源主要是各項指南、規(guī)范以及相關(guān)文獻，有些定量的指標(biāo)有具體的測量和計算方法，但是有一些非定量的指標(biāo)沒有明確的規(guī)定，對于這些指標(biāo)，還需要在實踐中進一步明確。在實際操作過程中，指標(biāo)是否具有預(yù)警的價值，其必要性、可行性、敏感性都需要在實踐中反復(fù)測試、驗證；在指標(biāo)體系有效的情況下，用事實與數(shù)據(jù)篩出必要性較低的指標(biāo)，修改并簡化指標(biāo)，且盡量采用操作性強的指標(biāo)，可降低體系的運行成本，增強后期實用性。

4 小結(jié)

目前，我國共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系尚未完善，本研究構(gòu)建的共享護士服務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系具有科學(xué)性、可靠性。但還未能開展實證研究，希望此指標(biāo)體系能夠在實踐中進一步明確各項指標(biāo)的定義，在實踐中進一步完善。