袁空軍，楊 媛，趙創(chuàng)藝，周光清

1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心

我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)已多達(dá)3.30 億人，其導(dǎo)致的死亡已成為城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因[1]，而血脂異常作為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性腦卒中、急性心肌梗死等多種心血管病高患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[2-4]。研究表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[5]，是2017 年我國(guó)繼高血壓和高鈉飲食后的心血管疾病死亡第三大歸因危險(xiǎn)因素[6]。然而，目前我國(guó)血脂異常知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平[1,7]，隨著疾病負(fù)擔(dān)的加重，血脂異常已成為亟須解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。血脂異常的早期防控和健康管理需要定期采血檢測(cè)，而我國(guó)居民體檢意識(shí)還比較淡薄，因此，開(kāi)發(fā)、總結(jié)出一些更為簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)、可操作性強(qiáng)的篩查方式對(duì)血脂異常的健康管理具有重要意義?，F(xiàn)有的可用于評(píng)價(jià)血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的非侵入性指標(biāo)主要有體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、腰圍身高比（WHtR）[8]、身體形態(tài)指數(shù)（ABSI）[9]和身體圓度指數(shù)（BRI）[10]等。這些指標(biāo)方便測(cè)量且與多種疾病相關(guān)，因而被廣泛應(yīng)用于疾病篩查和預(yù)測(cè)?，F(xiàn)有研究多集中于單一人體測(cè)量指標(biāo)與疾病關(guān)聯(lián)和預(yù)測(cè)價(jià)值的對(duì)比[11-13]，而有關(guān)聯(lián)合指標(biāo)對(duì)血脂異常的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。ABSI 和BRI 由于種族等原因在使用時(shí)需進(jìn)行系數(shù)的調(diào)整，研究結(jié)果尚無(wú)定論[14-15]。因此，本研究通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院體檢人群進(jìn)行大樣本橫斷面研究，分析WC、WHtR 結(jié)合BMI 對(duì)血脂異常病人患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果，為血脂異常防治提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年1 月—12 月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行健康體檢者29 463 人。其中男16 949 人（57.5%），女12 514 人（42.5%）；年齡18～89（39.69±11.99）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，戶籍不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：體檢者患有嚴(yán)重精神和（或）認(rèn)知功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤和自身免疫病者；體檢項(xiàng)目不完整者；正在服用降脂藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集方法 所有體檢項(xiàng)目均由該院體檢醫(yī)師在體檢中心進(jìn)行。使用身份證錄入性別和年齡；測(cè)量身高和體重，結(jié)果保留一位小數(shù)；血壓應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)汞式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量；WC 測(cè)量時(shí)站直，腹部自然放松，手臂自然下垂，雙腳并攏，用非彈性軟尺放在胸腔底部與髂嵴最上緣之間的中點(diǎn)，將軟尺適度擰緊，然后在兩側(cè)標(biāo)出測(cè)量點(diǎn)，重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，記錄精度?.1 cm 的平均值；清晨取空腹靜脈血，測(cè)定血脂和血糖水平；取中段尿，測(cè)定尿酸。

1.2.2 血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[16]，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)即可診斷為高血脂：血清總膽固醇（TC）≥6.20 mmol/L，血清三酰甘油（TG）≥2.30 mmol/L，LDL-C≥4.10 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.00 mmol/L，以及非高密度脂蛋白膽固醇（nHDL-C）≥4.90 mmol/L。

1.2.3 肥胖相關(guān)指標(biāo)定義 采用公式BMI=體重/身高2（kg/m2）計(jì)算BMI，參照中國(guó)成人BMI 和WC 分組標(biāo) 準(zhǔn)[17]將 受 試 者 分 為：BMI＜24.0 kg/m2為 正 常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖；男性WC≥85 cm 或女性WC≥80 cm 為中心性肥胖。WHtR 以一項(xiàng)Meta 分析給出的0.5 為界，將WHtR≥0.5 定義為中心性肥胖[18]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa 一致性檢驗(yàn)評(píng)估BMI、WC、WHtR 3個(gè)指標(biāo)判定超重/肥胖的一致性。采用Logistic 回歸模型分析BMI、WC 和WHtR 與血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別體檢人群測(cè)定指標(biāo)及血脂異?；疾∏闆r比較 不同性別體檢人群測(cè)定指標(biāo)比較結(jié)果顯示，男性年齡、BMI、WC、WHtR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖(FBG)、血清尿酸（UA）、TC、TG、LDL-C 和nHDL-C 均高于女性，HDL-C 低于女性；本組體檢人群血脂異常者9 180 人，檢出率為31.2%；不同性別血脂異常檢出率結(jié)果顯示，男性血脂異常檢出率及各單一血脂指標(biāo)異常檢出率均高于女性（P＜0.001），詳見(jiàn)表1、表2。

表1 不同性別體檢人群測(cè)定指標(biāo)比較

表2 不同體檢人群血脂異常指標(biāo)檢出情況比較

2.2 WC、WHtR 和BMI 判 定 超 重/肥 胖 的 一 致性 Kappa 結(jié)果顯示，WHtR 聯(lián)合BMI、WC 聯(lián)合BMI判 定 超 重/肥 胖 的Kappa 值 分 別 為0.657（0.649，0.665）、0.666（0.658，0.678）。單 獨(dú) 采 用BMI 指 標(biāo)，BMI＜24.0 kg/m2者 中 有8.8%（1 444/16 384）的WHtR 中心性肥胖被漏診（男性為10.3%，女性為7.6%），8.6%（1 413/16 384）的WC 中心性肥胖被漏診（男性為12.3%，女性為5.8%）。單獨(dú)采用WHtR 或WC指標(biāo)，WHtR或WC正常者中分別有18.9%（3 473/18 413）和18.4%（3 367/18 338）的超重/肥胖者被錯(cuò)誤分類。詳見(jiàn)表3。

表3 WC、WHtR 和BMI 判定超重/肥胖的Kappa 檢驗(yàn)結(jié)果 單位：人（%）

2.3 BMI 和WC、WHtR 預(yù)測(cè)血脂異常的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比較 分別以是否患血脂異常、高TC 血癥、高TG 血癥、高LDL-C 血癥、低HDL-C 血癥和高nHDL-C 血癥為因變量，以經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的BMI 和WC、BMI 與WHtR為自變量進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。因BMI、WC為連續(xù)性變量，數(shù)據(jù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化變換后調(diào)整性別、年齡、SBP、DBP、FBG 和UA，結(jié)果顯示，BMI、WC 每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)分別增加0.329,0.281（OR=1.329 和1.281）倍；BMI、WHtR 每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)分別增加0.248、0.360（OR=1.248 和1.360）倍；BMI 增加與低HDL-C 血癥的關(guān)聯(lián)性大于WC 和WHtR，WHtR 預(yù)測(cè)其他單一血脂指標(biāo)異常的OR 值均大于BMI，WC 預(yù)測(cè)血脂異常的OR 值與BMI 各有優(yōu)勢(shì)。詳見(jiàn)表4、表5。

表4 BMI 和WC 預(yù)測(cè)血脂異常的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比較

表5 BMI 和WHtR 預(yù)測(cè)血脂異常的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比較

2.4 BMI、WC、WHtR 及聯(lián)合指標(biāo)診斷血脂異常的漏診率、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分析 以BMI=24.0 kg/m2、WC=80 cm（女性）或WC=85 cm（男性）、WHtR=0.5 作為最佳切點(diǎn)診斷血脂異常患病情況的結(jié)果顯示，單獨(dú)使用BMI、WC 或WHtR 診斷血脂異常靈敏度和準(zhǔn)確度都較低，分別有33.65%、39.95%、40.57%的血脂異常者被漏診，而B(niǎo)MI 和WC、BMI 和WHtR 聯(lián)合使用可提高血脂異常診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，漏診率下降為27.59%和27.71%，見(jiàn)表6。

表6 BMI、WC、WHtR 及聯(lián)合指標(biāo)診斷血脂異常的漏診率、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度情況 單位：%

2.5 BMI 聯(lián)合WC、WHtR 體檢者血脂異?；疾∏闆r （見(jiàn)表7）

表7 BMI 聯(lián)合WC、WHtR 體檢者血脂異?；疾∏闆r 單位：人

2.6 血脂異?；疾∮绊懸蛩氐亩嘁蛩胤治?以是否患血脂異常為因變量，BMI、WC、WHtR 及其聯(lián)合指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。調(diào)整了性別、年齡、SBP、DBP、FBG 和UA 后，結(jié)果顯示，BMI超重/肥胖、WC 中心性肥胖和WHtR 中心性肥胖與血脂異常高患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P＜0.001）。分別將BMI 和WC 聯(lián)合指標(biāo)、BMI 和WHtR 聯(lián)合指標(biāo)納入模型4、模型5 進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BMI 超重/肥胖且WC 中心性肥胖血脂異常的患病風(fēng)險(xiǎn)是兩者均正常的2.483 倍；以BMI 和WHtR 均正常為參照，不同BMI及WHtR 聯(lián)合均增加了血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)，BMI 超重/肥胖且WHtR 中心性肥胖者與血脂異常高患病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。詳見(jiàn)表8。

表8 血脂異?；疾∮绊懸蛩氐亩嘁蛩豅ogistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，該院體檢人群血脂異常檢出率為31.2%，低于戴璟等[19]全國(guó)九省市結(jié)果（39.91%）和2015 年湖南省研究結(jié)果（35.91%）[20]，與2015 年安徽省（30.5%）[21]和2015 年—2018 年江蘇?。?1.5%）[22]結(jié)果接近，可能原因?yàn)楸狙芯矿w檢人群多為在職員工，定期進(jìn)行健康體檢，其文化程度相對(duì)較高，年齡相對(duì)較小，但生活水平較高。單因素分析結(jié)果顯示，男性血脂異常率（41.2%）高于女性（17.5%），與多項(xiàng)研究結(jié)果[19-22]一致，可能原因?yàn)槟行陨缃换顒?dòng)較多，對(duì)外應(yīng)酬和就餐機(jī)會(huì)更多，且相比于女性，男性的健康素養(yǎng)較低[23]，健康意識(shí)比較薄弱。我國(guó)第4 次中國(guó)慢性病與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（CCDRFS）項(xiàng)目指出，中國(guó)居民血脂異常主要類型是高TG 血癥和低HDL-C 血癥，2015 年中國(guó)成人營(yíng)養(yǎng)與慢性病監(jiān)測(cè)（CANCDS）項(xiàng)目指出，我國(guó)2013 年—2015 年高TC 血癥和高LDL-C 血癥病人人數(shù)迅速增加[24-25]。本研究結(jié)果還顯示，男性高TG 血癥和低HDL-C 血癥患病率（18.9%和19.3%）較其他類型血脂異常高，女性則高TC 血癥（9.1%）和高LDL-C血癥（9.0%）更加流行。提示針對(duì)性地控制血脂水平有利于取得更好的血脂異常健康管理效果。

肥胖是全球范圍內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素[26]，與多種疾病高患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，BMI、WC 和WHtR 均與血脂異?；疾〈嬖陉P(guān)聯(lián)，BMI 與低HDL-C 血癥關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，而其他類型血脂異常與WHtR 存在更大的關(guān)聯(lián)性。提示W(wǎng)C 和體重管理在預(yù)防血脂異常方面都應(yīng)該引起重視。BMI 是最常用全身性肥胖判定指標(biāo)，但其不能識(shí)別體脂分布，也不能區(qū)分肌肉質(zhì)量和體脂質(zhì)量，而體脂含量增加往往與血脂異常高患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，單獨(dú)使用BMI 很可能會(huì)低估人群中的健康風(fēng)險(xiǎn)。WC 是反映腹型肥胖最簡(jiǎn)單的肥胖指標(biāo)，但在性別、民族和人種間的分布差異較大，并且沒(méi)有對(duì)身高進(jìn)行調(diào)整，可能存在高估或低估中心性肥胖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，在身材高大或矮小者中的應(yīng)用具有一定局限性[27-28]。為此，Ashwell 等[29]建立了WHtR，克服了WC 的局限性，是WC 判定中心性肥胖的最佳替代指標(biāo)，并建議以0.5 作為中心性肥胖切點(diǎn)值的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)使用BMI、WC 或WHtR 來(lái)判定超重/肥胖均有一定不足，BMI 靈敏度低，分別有8.6%的WC 中心性肥胖和8.8%的WHtR 中心性肥胖被漏診；而WC 和WHtR 特異度較低，WHtR 或WC 正常者中分別有18.9% 和18.4% 的超重/肥胖者被錯(cuò)誤分類；男性BMI 的靈敏度和WC、WHtR 的特異度均較女性低，與韓延柏[30]研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用BMI、WC 或WHtR 的最佳切點(diǎn)診斷血脂異常靈敏度均不高，分別有33.65%、39.95%、40.57%的血脂異常者被漏診，而聯(lián)合使用BMI 和WC、BMI和WHtR，可提高血脂異常診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，漏診率下降為27.59% 和27.71%。因此，結(jié)合BMI 與WC 或WHtR 可高效識(shí)別超重/肥胖和血脂異常。多因素分析結(jié)果顯示，BMI 超重/肥胖、WC 或WHtR 中心性肥胖時(shí)，血脂異常檢出率均增加；BMI 超重/肥胖且WC 中心性肥胖時(shí)，其聯(lián)合作用大于兩者單獨(dú)作用。說(shuō)明BMI 和WC 兩者之一出現(xiàn)異常會(huì)增強(qiáng)另一個(gè)與血脂異常的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；同樣，BMI 和WHtR 兩者之一出現(xiàn)異常也會(huì)增強(qiáng)另一個(gè)與血脂異常的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。提示保持正常的體重和（或）WC 可以避免或減小聯(lián)合指標(biāo)對(duì)血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合作用。但同樣值得關(guān)注的是，BMI 正常的中心性肥胖者，以及BMI 超重/肥胖的非中心性肥胖者血脂異?；疾★L(fēng)險(xiǎn)均高于BMI 正常且非中心性肥胖者，可見(jiàn)將WC、WHtR 與BMI 結(jié)合能夠識(shí)別BMI、WC 或WHtR 正常而被錯(cuò)誤分類者血脂異常的危險(xiǎn)度，從而減少肥胖指標(biāo)診斷血脂異常的漏診率，以達(dá)到早期預(yù)防和干預(yù)血脂異常的目的。

綜上所述，本研究通過(guò)大樣本的橫斷面研究明確了聯(lián)合指標(biāo)（BMI 聯(lián)合WC 或WHtR）對(duì)血脂異常的預(yù)測(cè)效果，對(duì)血脂異常的防治具有一定的參考價(jià)值。但由于生活方式和飲食習(xí)慣等資料缺失，部分混雜因素未得到調(diào)整，下一步研究將收集更全面的人口學(xué)特征資料且增加樣本來(lái)源以驗(yàn)證本研究結(jié)論。