袁 麗，趙 芳，張明霞，肖凌鳳，邢秋玲，王 群，周瑩霞，莫永珍，李陽(yáng)溪，張紅梅，張 寧0，孫小芳，劉智平，李 饒

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 610041；2.中日友好醫(yī)院；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院；4.濟(jì)南市中心醫(yī)院；5.天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院；6.北京大學(xué)第三醫(yī)院；7.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；8.江蘇省老年醫(yī)院；9.河南省人民醫(yī)院；10.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；11.中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院；12.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胰島素治療是實(shí)現(xiàn)血糖良好控制的重要手段，全球約2 000 萬(wàn)～4 000 萬(wàn)名糖尿病病人接受胰島素治療[1]，同時(shí)胰島素也是全球十大高警戒藥物之一，由此可見(jiàn)，胰島素的重要性和危險(xiǎn)性并存。正確的胰島素注射技術(shù)和有效管理是安全注射的關(guān)鍵，然而目前胰島素注射現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，如針頭重復(fù)使用、注射前未檢查注射部位、輪換方式不正確等[2]。不規(guī)范注射和管理可能導(dǎo)致針刺傷[3]、皮下脂肪增生[4]、低血糖[5]等一系列問(wèn)題，而護(hù)士作為胰島素注射技術(shù)的主要教育者和院內(nèi)胰島素注射的執(zhí)行者，其胰島素注射水平尤其重要。目前大多數(shù)研究是針對(duì)護(hù)士胰島素注射相關(guān)內(nèi)容的問(wèn)卷調(diào)查，存在一定的主觀性偏差。本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)臨床護(hù)士胰島素注射行為和院內(nèi)管理實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查，旨在為進(jìn)一步評(píng)估胰島素注射和管理現(xiàn)狀，完善培訓(xùn)和管理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 調(diào)查醫(yī)院 于2019 年7 月—9 月，在被抽取做問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)院中，各省份隨機(jī)抽取20%三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，在被抽取做現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院所在的市級(jí)（直轄市為區(qū)）范圍內(nèi)按照一級(jí)醫(yī)院∶二級(jí)醫(yī)院∶三級(jí)醫(yī)院=1∶1∶1 的比例計(jì)算一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)量，不足1 時(shí)以1 所醫(yī)院計(jì)數(shù)。選擇調(diào)查醫(yī)院中符合胰島素注射科室篩選標(biāo)準(zhǔn)的所有臨床科室。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn)：①科室開(kāi)展常規(guī)胰島素注射服務(wù)。②二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院非內(nèi)科病床數(shù)大于20 張，內(nèi)科病房病床數(shù)大于10 張，內(nèi)分泌科病房大于5 張；一級(jí)醫(yī)院非內(nèi)科病床數(shù)大于10 張，內(nèi)科（內(nèi)分泌）病房病床數(shù)大于5張。③門診1 周內(nèi)胰島素注射大于5 人次。本次調(diào)查共實(shí)地走訪77 所醫(yī)院。

1.1.2 調(diào)查護(hù)士 在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的臨床科室按護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師及以上職稱級(jí)別抽取符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士2 人或3 人，共抽取調(diào)查護(hù)士1 666 人。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①在被抽樣調(diào)查醫(yī)院工作的注冊(cè)護(hù)士；②調(diào)查時(shí)被觀察的護(hù)士該次注射為常規(guī)注射；③調(diào)查時(shí)被觀察的護(hù)士1 周內(nèi)從事過(guò)胰島素常規(guī)注射。排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)急或特殊情況的注射；②病人或者護(hù)士不配合；③護(hù)士已事先知道該次注射被觀察調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 實(shí)地調(diào)查問(wèn)卷 課題組依據(jù)《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 年版）》[6]中的胰島素注射操作規(guī)范，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)而成，包括3 部分。①一般資料：包括醫(yī)院級(jí)別、科室情況、職稱、年齡、工齡、科室胰島素注射量。②護(hù)士胰島素注射行為核查問(wèn)卷：胰島素注射操作前、操作中、操作后的檢查內(nèi)容，共44 個(gè)項(xiàng)目，操作正確計(jì)1 分，不正確則計(jì)0 分，1 項(xiàng)不涉及則總分減1 分。其中標(biāo)準(zhǔn)化得分=操作正確數(shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目總數(shù)×100。標(biāo)準(zhǔn)化得分≥80 分為良好，60～＜80 分為一般，＜60 分為差。③胰島素管理核查單：包括針刺傷相關(guān)管理培訓(xùn)記錄、注射制度和培訓(xùn)、胰島素管理（有無(wú)記錄單、高危藥品管理及存放、醫(yī)囑問(wèn)題）。

1.2.1.2 護(hù)士胰島素注射知信行問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專家咨詢形成，知識(shí)維度包括胰島素的類型、用法、保存、注射方法、低血糖的處理等21 個(gè)條目，共21 分；信念維度包括認(rèn)為胰島素注射技術(shù)對(duì)血糖控制很重要、認(rèn)為自己能夠正確執(zhí)行胰島素注射操作技術(shù)規(guī)范、關(guān)注糖尿病病人對(duì)胰島素注射的感受等6 個(gè)條目，共20 分；行為維度包括注射前會(huì)洗手、在注射預(yù)混胰島素前充分混勻、給病人注射餐時(shí)胰島素時(shí)詢問(wèn)病人備餐情況等18 個(gè)條目，共90 分。該調(diào)查問(wèn)卷于2019 年1 月1 日—2019 年2 月28 日 發(fā) 放，參 與 者 使 用計(jì)算機(jī)、手機(jī)和智能設(shè)備通過(guò)門戶網(wǎng)站http://www.wjx.cn 進(jìn)行匿名回答。實(shí)地走訪護(hù)士中835 人通過(guò)“問(wèn)卷星”自行填寫問(wèn)卷。

1.2.2 實(shí)地走訪方法 ①報(bào)名期：由中華護(hù)理學(xué)會(huì)聯(lián)合糖尿病專委會(huì)和護(hù)理管理專委會(huì)下發(fā)學(xué)會(huì)文件，各省負(fù)責(zé)人組織各省進(jìn)行胰島素注射知信行問(wèn)卷調(diào)研和實(shí)地走訪的報(bào)名工作。②篩選期：根據(jù)項(xiàng)目的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)名情況，提交給項(xiàng)目組討論審核；審核通過(guò)后，由各醫(yī)院獨(dú)立進(jìn)行“問(wèn)卷星”調(diào)研；“問(wèn)卷星”調(diào)研結(jié)束后，根據(jù)各省報(bào)名和項(xiàng)目組審核的名單進(jìn)行實(shí)地走訪；走訪開(kāi)始前，由全國(guó)和各省核心專家篩選走訪者并且對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束合格后立即進(jìn)行院內(nèi)走訪。③數(shù)據(jù)收集方法：采用“問(wèn)卷星”填寫實(shí)地走訪調(diào)研內(nèi)容。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，多因素分析采用GLM 多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士胰島素注射行為得分情況 護(hù)士胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分為（84.15±15.39）分，整體情況良好，注射行為良好者1 061 人（63.69%），一般471 人（28.27%），差134 人（8.04%），其中正確率最低的10個(gè)條目見(jiàn)表1，“已開(kāi)封的胰島素室溫下保存，并標(biāo)注信息”中病人姓名未標(biāo)注占20.37%，住院號(hào)未標(biāo)注占9.42%，開(kāi)啟日期未標(biāo)注占14.33%，失效日期未標(biāo)注占10.95%。

表1 護(hù)士胰島素注射行為得分正確率最低的10 個(gè)條目（n=1 666）

2.2 護(hù)士胰島素注射行為影響因素分析

2.2.1 單因素分析（見(jiàn)表2）

表2 護(hù)士胰島素注射行為影響因素的單因素分析（n=1 666） 單位：分

2.2.2 多因素分析 以護(hù)士胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分為因變量，將護(hù)士和科室一般資料作為自變量，進(jìn)行GLM 多因素分析，自變量賦值情況見(jiàn)表3，結(jié)果顯示，科室每日胰島素注射人次、床護(hù)比、科室、區(qū)域及醫(yī)院級(jí)別是護(hù)士胰島素注射行為得分的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 護(hù)士胰島素注射行為影響因素的GLM 多因素分析結(jié)果

2.3 胰島素管理水平現(xiàn)狀 67.75%護(hù)士所在科室有胰島素管理質(zhì)控記錄，68.17%護(hù)士所在科室統(tǒng)一保管病人胰島素，69.71%科室在1 年內(nèi)有胰島素注射操作考核記錄，28.65%護(hù)士所在科室醫(yī)生開(kāi)具胰島素注射醫(yī)囑，但由病人自行注射胰島素。

2.4 護(hù)士胰島素注射知信行現(xiàn)狀 835 名護(hù)士胰島素注射知識(shí)、信念和行為得分分別為（14.59±3.09）分、（17.64±2.45）分、（83.72±7.55）分。Pearson 相關(guān)分析顯示，護(hù)士胰島素注射知識(shí)、信念和行為得分與胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分之間呈正相關(guān)（r=0.258，P＜0.001；r=0.084，P=0.016；r=0.079，P=0.025），詳見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 護(hù)士胰島素注射知識(shí)得分與胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分的相關(guān)性

圖2 護(hù)士胰島素注射信念得分與胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分的相關(guān)性

圖3 護(hù)士胰島素注射行為得分與胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分的相關(guān)性

3 討論

3.1 臨床護(hù)士胰島素注射水平有待進(jìn)一步規(guī)范 實(shí)地走訪評(píng)價(jià)臨床護(hù)士胰島素注射行為，可真實(shí)了解被調(diào)查者操作水平。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分為（84.15±15.39）分，良好者占63.69%，低于戴美玲等[7]對(duì)三級(jí)醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能是線下實(shí)地考核更能反映操作者的實(shí)際操作規(guī)范性，而線上問(wèn)卷采用回憶評(píng)價(jià)指標(biāo)并作答，在一定程度上會(huì)增加回憶偏差，影響評(píng)價(jià)條目結(jié)果的真實(shí)性，另外本研究涉及各地區(qū)基層醫(yī)院，也會(huì)影響整體水平的評(píng)價(jià)。但所調(diào)查護(hù)士的胰島素注射水平優(yōu)于相關(guān)研究結(jié)果[8-9]，分析原因可能由于2011 年全國(guó)首個(gè)《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》正式出臺(tái)，為胰島素規(guī)范注射指引方向，隨著臨床實(shí)踐的深入，《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 年版）》應(yīng)運(yùn)而生，胰島素規(guī)范注射活動(dòng)也在全國(guó)范圍內(nèi)積極開(kāi)展，因此，進(jìn)一步推動(dòng)了我國(guó)胰島素注射的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，但注射行為部分不足之處不容忽視，有待完善細(xì)節(jié)，規(guī)范行為。

本研究結(jié)果顯示，在操作前維度，“已開(kāi)封的胰島素室溫下保存，并標(biāo)注信息”正確率最低。《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》明確指出[6]，已開(kāi)封胰島素可在室溫下保存，以保持胰島素的穩(wěn)定性，但仍有部分已開(kāi)封胰島素保存方式不正確，放置在冰箱中。在實(shí)地走訪中發(fā)現(xiàn)，病人姓名和開(kāi)啟日期標(biāo)注缺失較多。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)給藥錯(cuò)誤的分類中也明確指出，病人身份識(shí)別錯(cuò)誤和藥物變質(zhì)是關(guān)鍵內(nèi)容。因此，需在胰島素注射筆上標(biāo)注用來(lái)核對(duì)的雙重個(gè)人信息（姓名和住院號(hào)），確保查對(duì)無(wú)誤，另外胰島素屬于多規(guī)格、高危藥物，務(wù)必保證按照說(shuō)明書(shū)準(zhǔn)確標(biāo)注開(kāi)啟和失效日期，保證正確給藥，維護(hù)病人安全。Zhao 等[3]研究顯示，39.1%的被調(diào)查護(hù)士經(jīng)歷過(guò)胰島素針刺傷。而最容易發(fā)生針刺傷的原因是“注射后回套針帽”[10]，針刺傷不僅給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)負(fù)性情緒，還有可能感染血液傳染性疾病[11]。本研究結(jié)果顯示，僅有73.43%的護(hù)士按照指南推薦方法丟棄胰島素針頭于銳器盒中。單手回套針帽或使用取針器等取下針頭并棄入銳器盒是避免針刺傷的有效手段，需重點(diǎn)培訓(xùn)和督導(dǎo)，減少護(hù)士胰島素針刺傷發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，操作相關(guān)健康教育維度，“護(hù)士告知病人針頭處置”正確率為62.91%，與Song 等[12]研究顯示的病人處理針頭錯(cuò)誤行為的比例高相符。研究表明，病人接受的針頭處置方面的教育嚴(yán)重不足且效果不佳[13]。因此，建議加強(qiáng)護(hù)士醫(yī)療垃圾分類處理的培訓(xùn)，提高其認(rèn)知水平，確保護(hù)士對(duì)居家管理胰島素針頭重要性的認(rèn)識(shí)；其次，護(hù)士針對(duì)注射胰島素的病人應(yīng)加強(qiáng)胰島素針頭處置方法的教育，可采用模具示教和案例分享方法，告知病人正確處理方法和正確處理的重要性，規(guī)范病人行為，減少社會(huì)中各類人員胰島素針刺傷的發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在胰島素注射相關(guān)健康教育方面執(zhí)行情況不理想。原因可能是護(hù)士對(duì)操作本身的重視性較高，而忽略了對(duì)病人教育的重要性。病人胰島素注射知識(shí)不足會(huì)直接影響注射技術(shù)的掌握水平。居家注射胰島素是病人自我管理中的重要環(huán)節(jié)，無(wú)專業(yè)人士指導(dǎo)，易出現(xiàn)不規(guī)范操作和不良反應(yīng)。

3.2 護(hù)士胰島素注射水平的影響因素 本研究結(jié)果顯示，科室每日胰島素注射人次≥8 人次的護(hù)士注射行為更好，原因可能是胰島素注射越多的科室，其制度、培訓(xùn)、考核體系較為完善，且作為常規(guī)操作，護(hù)士熟練度也更高，整體注射水平越好。因此，建議管理者重點(diǎn)關(guān)注胰島素注射操作較少的科室中護(hù)士胰島素注射技術(shù)，定期開(kāi)展培訓(xùn)，保證護(hù)士胰島素注射質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素注射技術(shù)優(yōu)于其他科室。非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素注射問(wèn)題早已引起廣大臨床工作者的關(guān)注，戴美玲等[7]研究也顯示，非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素規(guī)范注射重視度不足，胰島素規(guī)范注射依從性較低。但有研究發(fā)現(xiàn)，大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院近85%的住院糖尿病病人來(lái)自非內(nèi)分泌科[14]。因此，建議管理者可拍攝標(biāo)準(zhǔn)化胰島素注射操作視頻，供各科室參考，通過(guò)對(duì)全院各科室血糖管理護(hù)士和糖尿病專科護(hù)士的培訓(xùn)，加強(qiáng)其在科室內(nèi)部督導(dǎo)和考核工作，以開(kāi)展同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的胰島素注射技術(shù)，保障病人用藥安全有效，解決非內(nèi)分泌科胰島素注射技術(shù)不佳的問(wèn)題。本研究結(jié)果還顯示，醫(yī)院等級(jí)越高，注射流程越標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士胰島素注射操作水平越高。原因可能是一級(jí)醫(yī)院胰島素注射人數(shù)較少，未制定落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化胰島素管理，護(hù)士參與相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少等。隨著分級(jí)診療制度的推行，多元化措施落實(shí)資源下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多需要慢性病管理的病人，而糖尿病的防治任務(wù)艱巨，胰島素注射技術(shù)在糖尿病治療中起關(guān)鍵作用。因此，建議制定全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的胰島素管理和操作標(biāo)準(zhǔn)，并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣運(yùn)用，加強(qiáng)對(duì)基層糖尿病管理的督導(dǎo)和考核工作，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰島素治療和管理質(zhì)量；設(shè)置基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的線上培訓(xùn)，建立胰島素管理的共享授課平臺(tái)，保證各地區(qū)優(yōu)質(zhì)教育資源相對(duì)均衡；同時(shí)，加強(qiáng)糖尿病管理人才培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士操作行為。

3.3 胰島素注射管理不容樂(lè)觀 本研究結(jié)果顯示，胰島素管理水平欠佳，部分科室沒(méi)有胰島素質(zhì)控和1 年內(nèi)的考核記錄。胰島素注射是住院糖尿病病人重要治療手段之一，因此，建議相關(guān)部門制定統(tǒng)一的胰島素管理質(zhì)控體系，內(nèi)容可涉及胰島素儲(chǔ)存、標(biāo)注信息、注射技術(shù)、終末消毒處理等，各科室在此基礎(chǔ)上均定期開(kāi)展符合本科室的質(zhì)控管理，以加強(qiáng)護(hù)士胰島素管理責(zé)任心和信心，規(guī)范胰島素治療。另外，管理者需對(duì)不同層級(jí)護(hù)士開(kāi)展定期考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足之處，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)胰島素注射技術(shù)，保證安全注射，提高治療有效性和病人滿意度。本研究結(jié)果還顯示，近30%臨床科室由病人自行注射胰島素和保存胰島素。雖然病人居家可自行注射胰島素，但住院期間執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員，且胰島素為高危藥品，應(yīng)由專業(yè)人員注射，保證準(zhǔn)確用藥，減少不良事件發(fā)生。胰島素的正確保存是準(zhǔn)確給藥的前提，有調(diào)查顯示，糖尿病病人對(duì)胰島素筆保存的知識(shí)存在不同程度的缺陷[15]，且近半數(shù)病人胰島素保存不正確[16]。因此，各臨床科室應(yīng)將胰島素統(tǒng)一集中保存，便于觀察藥物剩余量、性狀、顏色等，確保藥物質(zhì)量，做到及時(shí)給藥，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病人對(duì)胰島素儲(chǔ)存的教育，發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性，便于出院后病人自行保管胰島素。

3.4 護(hù)士胰島素相關(guān)知信行現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士胰島素知識(shí)、態(tài)度和行為得分與實(shí)地走訪的胰島素注射行為標(biāo)準(zhǔn)化得分呈正相關(guān)。說(shuō)明實(shí)地檢查不便的情況下，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查可在一定程度上反映護(hù)士胰島素注射水平。但從散點(diǎn)圖可以看出，問(wèn)卷調(diào)查中胰島素行為水平與實(shí)地走訪情況一致性較胰島素知識(shí)水平和態(tài)度與實(shí)地走訪情況的一致性相比較差。原因可能是護(hù)士對(duì)胰島素注射正確行為的知曉度較高，但實(shí)際工作中的執(zhí)行情況有一定差距。因此，定期開(kāi)展操作考核評(píng)價(jià)可以更真實(shí)地反映護(hù)士胰島素操作水平，保證操作規(guī)范性。

4 小結(jié)

我國(guó)臨床護(hù)士胰島素注射水平良好，但胰島素管理存在不足。因此，管理者需根據(jù)最新指南對(duì)胰島素注射和管理開(kāi)展規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)工作，建立院內(nèi)各科室血糖管理護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)化工作職責(zé)，并發(fā)揮其作用，落實(shí)胰島素注射督導(dǎo)工作，以促進(jìn)胰島素注射和管理標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐，保障病人用藥安全。