潘旭梅，章鵬飛，蔣 燕

人工氣道為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人常用的通氣措施，人工氣道氣囊是位于氣道導(dǎo)管管道上的囊狀結(jié)構(gòu)，在氣管導(dǎo)管固定、保證有效正壓通氣、防止氣道漏氣以及阻止口腔分泌物及呼吸道氣體反流和誤吸等方面具有重要作用[1]。氣囊壓力監(jiān)測(cè)為人工氣道氣囊管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，長期壓力過高可導(dǎo)致病人出現(xiàn)氣道黏膜出血、潰瘍及炎癥等癥狀，相反若壓力不足將會(huì)增加氣道漏氣及誤吸風(fēng)險(xiǎn)[2]。ICU護(hù)士在人工氣道氣囊管理中占據(jù)重要位置和作用，其人工氣道氣囊認(rèn)知水平與管理能力對(duì)病人病情康復(fù)與救治成功率具有重要影響，然當(dāng)前臨床因氣囊管理所涉及設(shè)備特殊少見、操作技術(shù)專業(yè)性要求較高等因素導(dǎo)致氣囊管理未得到廣泛重視，護(hù)士臨床管理能力仍存在局限。格林模式是應(yīng)用多維度觀點(diǎn)結(jié)合實(shí)證方法，將影響個(gè)體健康相關(guān)行為的因素分為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素，注重知識(shí)、信念及行為等方面對(duì)其綜合能力的影響程度，以促進(jìn)個(gè)體知識(shí)獲取和行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃干預(yù)模式[3]。既往學(xué)者將該模式應(yīng)用于糖尿病護(hù)士疾病管理中發(fā)現(xiàn)，能有效提高其胰島素注射知識(shí)與行為，保障護(hù)理行為的有效性，促進(jìn)個(gè)人專業(yè)能力的發(fā)展[4]。為此，本研究將格林模式指導(dǎo)下的培訓(xùn)模式應(yīng)用于ICU護(hù)士人工氣道氣囊管理中，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2020年12月—2021年12月我院52名ICU護(hù)士與320例ICU病人作為研究對(duì)象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU工作年限≥1年；身體狀況良好；持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；干預(yù)期間休假者；個(gè)人檔案不齊者；伴有不良生活/工作作風(fēng)者。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ICU住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期婦女；臨床資料不完整者。將研究對(duì)象分為對(duì)照組(護(hù)士26例,病人160例)和觀察組(護(hù)士26例,病人160例)。對(duì)照組護(hù)士男4例，女22例；年齡24～45(37.39±1.50)歲；工作時(shí)間：2～5(4.05±0.91)年；學(xué)歷：專科6例，本科20例。觀察組護(hù)士男3例，女23例；年齡25～47(38.08±2.11)歲；工作時(shí)間：2～5(4.46±0.89)年；學(xué)歷：?？?例，本科21例。對(duì)照組病人男96例，女64例；年齡26～66(46.82±3.82)歲；文化程度：高中及以下81例，?？萍耙陨?9例。觀察組病人男99例，女61例；年齡25～64(45.16±3.01)歲；文化程度：高中及以下90例，?？萍耙陨?0例。兩組護(hù)士與病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)培訓(xùn)模式，通過發(fā)放相關(guān)資料與手冊(cè)、集中講課與護(hù)理查房等常規(guī)培訓(xùn)提高護(hù)士對(duì)人工氣道氣囊管理的認(rèn)知，并每月通過理論知識(shí)考核、人工氣道氣囊管理技能考核對(duì)護(hù)士整體認(rèn)知與護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)分。觀察組實(shí)施格林模式指導(dǎo)下的ICU護(hù)士人工氣道氣囊管理培訓(xùn)模式，具體如下。

1.2.1 ICU護(hù)士氣囊管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查 通過個(gè)人信息收集掌握護(hù)士基本情況，采用張池等[5]編制的ICU醫(yī)護(hù)人員氣囊管理知識(shí)-態(tài)度-行為問卷進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，該問卷氣囊管理知識(shí)維度采用0～5級(jí)評(píng)分法，總分0～76分，<45分為低下；態(tài)度維度采用0～2分評(píng)分法，總分0～16分，<8分判定為不積極；行為維度采用0～4分評(píng)分法，總分0～52分，<35分評(píng)定為差。結(jié)果顯示，本院ICU護(hù)士氣囊管理知識(shí)維度得分為(46.85±4.82)分，態(tài)度維度得分為(9.58±1.48)分，行為維度得分為(34.28±4.01)分，可見護(hù)士對(duì)氣囊管理態(tài)度較為積極，知識(shí)及行為水平亟待提升。

1.2.2 明確護(hù)士培訓(xùn)需求 護(hù)士長通過半結(jié)構(gòu)式訪談法掌握護(hù)士個(gè)人資料與基本情況，并自行設(shè)計(jì)教學(xué)需求問卷，內(nèi)容包含科室內(nèi)氣囊管理流程與制度是否齊全、既往接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)次數(shù)、是否愿意參與氣囊管理教育、能接受的培訓(xùn)時(shí)間安排、氣囊管理操作技能的獲取方式、氣囊管理知識(shí)的獲取形式等，由護(hù)士根據(jù)自己需求仔細(xì)填寫，根據(jù)結(jié)果(表1)制訂具有針對(duì)性、個(gè)性化的教學(xué)計(jì)劃和具體教學(xué)方法。

表1 護(hù)士培訓(xùn)需求(n=26)

1.2.3 基于格林模式培訓(xùn)方案的制定 由護(hù)理管理者1人、主管護(hù)師1人、帶教護(hù)士長3人等共同組成教學(xué)小組，組內(nèi)成員均具有豐富專業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的語言溝通能力，且均統(tǒng)一參加人工氣道氣囊管理知識(shí)與格林模式理念的培訓(xùn)。在借助查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，以格林模式理論為依據(jù)將影響護(hù)士人工氣道氣囊管理相關(guān)因素劃分為主觀傾向因素(護(hù)士氣囊認(rèn)知與培訓(xùn)方案缺乏)、促成因素(氣囊管理設(shè)備不足、氣囊管理臨床落實(shí)度低)、強(qiáng)化因素(醫(yī)院及科室氣囊管理支持度低)三要素。最后經(jīng)課題小組成員咨詢專家、組內(nèi)討論后，參照《人工氣道氣囊管理專家共識(shí)》《ICU護(hù)士核心能力建設(shè)指南》和《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》解讀[6-7]確定初步的教學(xué)框架，制定為期2個(gè)月的針對(duì)性教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)管理人員及時(shí)根據(jù)本院護(hù)理不足現(xiàn)狀采取適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保整體教學(xué)質(zhì)量。

1.2.3.1 傾向因素 目的：增強(qiáng)護(hù)士人工氣道氣囊管理認(rèn)知，建立正確氣囊管理態(tài)度，幫助其掌握正確管理技能。內(nèi)容：該階段教學(xué)內(nèi)容分知識(shí)與技能兩部分開展，共4周，每周1次，每次45 min，教學(xué)內(nèi)容與形式如

表2所示。

表2 基于傾向因素的教學(xué)內(nèi)容

1.2.3.2 促成因素 目的：增加氣囊管理設(shè)備、豐富臨床學(xué)習(xí)資源與渠道、完善臨床管理執(zhí)行力度。內(nèi)容：①由科室專人定期檢查和維護(hù)氣囊管理設(shè)備，針對(duì)設(shè)備欠缺或損壞情況及時(shí)上報(bào)和更換，核對(duì)當(dāng)前科室設(shè)備遺漏和未齊全工具進(jìn)行統(tǒng)一購置，確保管理設(shè)備的充足。②組建氣囊管理學(xué)習(xí)微信群，由帶教護(hù)士長為群主，定期錄制氣囊管理現(xiàn)場(chǎng)操作視頻，內(nèi)容包括氣囊測(cè)壓、充氣、上呼吸道分泌物的清理等，并配以字幕，上傳至群內(nèi)引導(dǎo)護(hù)士觀看學(xué)習(xí)。③每周通過床旁示教的方式向護(hù)士展示人工氣道管理操作中吸痰操作、氣囊管理、濕化管理等常見的錯(cuò)誤技術(shù)與事故，將錯(cuò)誤步驟融入正確操作程序當(dāng)中，護(hù)士仔細(xì)觀察并找出錯(cuò)誤所在并給予正確糾正，帶教者針對(duì)演練中操作問題補(bǔ)充正確、科學(xué)的護(hù)理措施與方法，告知避免方法和危害。④在科室內(nèi)以及病人床頭張貼氣囊管理行為準(zhǔn)則以及管理不當(dāng)?shù)奈：?、壓力?biāo)準(zhǔn)范圍以及測(cè)壓時(shí)機(jī)等內(nèi)容的海報(bào)，并制訂氣囊壓力監(jiān)測(cè)記錄表，督促護(hù)士氣囊管理行為的落實(shí)。

1.2.3.3 強(qiáng)化因素 目的：完善績效考核制度，強(qiáng)化臨床質(zhì)量控制管理。內(nèi)容：成立氣囊管理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)護(hù)士氣囊管理能力知識(shí)與技能的考核(滿分100分)、教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整、護(hù)士各項(xiàng)操作指標(biāo)與記錄表的收集與統(tǒng)計(jì)等，知識(shí)考核低于70分將重新學(xué)習(xí)，高于70分可開展技能考核，對(duì)于考核情況良好者進(jìn)行物質(zhì)或精神激勵(lì)，促進(jìn)學(xué)習(xí)氛圍以及科室內(nèi)良性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)完善管理制度與流程，制定氣囊管理檢查追蹤表[8](見表3)，對(duì)氣囊管理工作督導(dǎo)檢查、問題反饋與效果評(píng)價(jià)等，促進(jìn)護(hù)士人工氣道氣囊管理行為與態(tài)度的持續(xù)提升，最大限度保障臨床氣囊管理質(zhì)量。

表3 人工氣道氣囊管理檢查追蹤表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 知信行水平 采用張池等[5]編制的ICU醫(yī)護(hù)人員氣囊管理知識(shí)-態(tài)度-行為問卷對(duì)干預(yù)前后護(hù)士知信行水平進(jìn)行評(píng)定，該問卷由氣囊管理知識(shí)(19個(gè)條目)、氣囊管理態(tài)度(8個(gè)條目)、氣囊管理行為(13個(gè)條目)3個(gè)維度組成，氣囊管理知識(shí)維度總分0～76分，態(tài)度維度總分0～16分，行為維度總分0～52分，得分越高表明護(hù)士氣囊管理知信行水平越好，本次培訓(xùn)越有效。經(jīng)檢測(cè)該量表信度為0.88，Cronbach′s α系數(shù)為0.90，具有良好的信效度。

1.3.2 人工氣道管理能力 采用云榮榮[9]編制的ICU護(hù)士人工氣道管理能力調(diào)查表對(duì)干預(yù)后護(hù)士管理能力進(jìn)行評(píng)估，該問卷包含吸痰操作、氣囊管理、濕化管理3個(gè)指標(biāo)。①吸痰操作：根據(jù)吸痰操作規(guī)程進(jìn)行考核，總分100分；②氣囊管理：氣囊壓以專家共識(shí)建議的25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)為準(zhǔn)，聲門下吸引以指南及相關(guān)文獻(xiàn)要求[持續(xù)聲門下吸引使用20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負(fù)壓、間歇聲門下吸引使用100～150 mmHg負(fù)壓，抽檢聲門下吸引分泌物<3 mL]。若氣囊壓力值和聲門下吸引分泌物量均達(dá)到要求則判定達(dá)標(biāo)，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。③濕化管理：依據(jù)痰液黏稠度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷氣道濕化效果，Ⅰ度為濕化達(dá)標(biāo)，Ⅱ度或Ⅲ度為不達(dá)標(biāo)，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。

1.3.3 并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)比較兩組病人護(hù)理期間氣道黏膜損傷(護(hù)理期間氣道分泌物帶鮮血)、氣道狹窄(氣促和呼吸困難,體力活動(dòng)和呼吸道內(nèi)分泌物增多時(shí)加重,常有喘鳴)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南評(píng)定)[10-12]等并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

2 結(jié)果

表4 兩組護(hù)士氣囊管理知信行評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組護(hù)士人工氣道管理能力比較

3 討論

人工氣道指利用氣管內(nèi)導(dǎo)管建立人工通氣通道，為挽救危重癥病人重要的急救措施，能幫助病人恢復(fù)呼吸功能，改善呼吸衰竭癥狀[13]。氣囊為氣管導(dǎo)管的重要組成部分，氣囊管理是人工氣道管理中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，大部分病人氣管插管后因吞咽功能受限、口鼻腔分泌物和胃食管反流物滯留于氣囊上方，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，因此有效且高質(zhì)量的人工氣道氣囊管理顯得尤為重要[14]。相關(guān)研究表明，ICU護(hù)士為人工氣道氣囊管理的主要執(zhí)行者，其對(duì)氣囊管理的認(rèn)知與護(hù)理執(zhí)行能力直接影響病人治療結(jié)局[15]，然而當(dāng)前臨床因培訓(xùn)不足、缺乏質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)致ICU護(hù)士氣囊管理相關(guān)知識(shí)欠缺、氣囊管理防控實(shí)踐依從性較低。因此，結(jié)合有效教學(xué)方法傳授專業(yè)理論知識(shí)與技能，是護(hù)士對(duì)氣囊管理認(rèn)識(shí)、態(tài)度與行為轉(zhuǎn)變，掌握相關(guān)專業(yè)操作技能的主要途徑。格林模式是結(jié)合心理學(xué)因素與外部環(huán)境因素，貫穿多種健康行為改變理論，以綜合認(rèn)知和外部環(huán)境因素為依據(jù)，就護(hù)理問題及影響因素制訂干預(yù)計(jì)劃并加以實(shí)施和評(píng)價(jià)，形成良性循環(huán)系統(tǒng)的過程，其核心價(jià)值強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人認(rèn)知、態(tài)度及行為糾正[16]。大量研究證實(shí)，以該理論為指導(dǎo)的護(hù)士職業(yè)行為培養(yǎng)與專業(yè)能力提升的相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃均在臨床獲取滿意成效[17]。

人工氣道管理能力是指針對(duì)氣管插管或氣管切開病人后續(xù)吸痰、氣囊、氣道濕化操作管理后，達(dá)到氣道有效引流、機(jī)械通氣，治療肺部疾病等目的所體現(xiàn)的綜合素質(zhì)[18]。林蘭等[19]對(duì)護(hù)士氣囊壓力監(jiān)測(cè)中應(yīng)用品管圈管理方式，有效提高了護(hù)士氣囊壓力監(jiān)測(cè)合格率。另有毛明月等[20]在護(hù)士氣囊操作技術(shù)培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA循環(huán)計(jì)劃，能明顯提高護(hù)士氣囊管理行為依從性。然而以上學(xué)者均存在培訓(xùn)目標(biāo)片面、培訓(xùn)方式單一且內(nèi)容不全等不足，導(dǎo)致護(hù)士氣囊管理成效維持短暫。知信行理論提出，知識(shí)是個(gè)體信念和行為轉(zhuǎn)變的重要前提，通過強(qiáng)化個(gè)體知識(shí)可培養(yǎng)其積極態(tài)度，進(jìn)而促進(jìn)和維持相關(guān)行為[21]。為此，本研究在以格林模式理論為指導(dǎo)的人工氣道氣囊管理培訓(xùn)中，首先通過掌握ICU護(hù)士氣囊管理知信行現(xiàn)狀，判斷其培訓(xùn)需求后，根據(jù)格林模式從多方位評(píng)估和診斷相關(guān)影響因素，制定針對(duì)性的培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，以保障ICU護(hù)士知信行等多方面的共同提升。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組護(hù)士氣囊管理知識(shí)、態(tài)度及行為維度評(píng)分與人工氣道管理能力均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥與非計(jì)劃性拔管發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明該培訓(xùn)方式能明顯提高護(hù)士氣囊管理知信行水平與人工氣道管理能力，降低病人并發(fā)癥與非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，與既往學(xué)者研究結(jié)論相似。

分析其原因：格林模式將影響ICU護(hù)士人工氣道氣囊管理相關(guān)因素分為傾向因素、促成因素與強(qiáng)化因素，根據(jù)其制定階段性、專業(yè)性、有序性的多元化培訓(xùn)內(nèi)容與模塊。其中傾向因素中以提升ICU護(hù)士知信行水平為主，通過利用視頻推送、情景模擬、集中講解、互動(dòng)討論等教學(xué)方式能有效促進(jìn)護(hù)士將教與學(xué)、認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維充分結(jié)合，幫助護(hù)士建立更為主動(dòng)、積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，掌握關(guān)于氣囊管理更專業(yè)的理論知識(shí)。通過實(shí)景體驗(yàn)、床旁示教、一對(duì)一指導(dǎo)等多種主觀生動(dòng)的教學(xué)方式，能讓護(hù)士在真實(shí)情境中運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)處理氣囊管理相關(guān)問題，完成實(shí)踐-理論的循環(huán)轉(zhuǎn)換過程，有利于提高護(hù)士對(duì)氣囊的觀察、分析、預(yù)測(cè)與處理能力，將護(hù)士理論知識(shí)逐步轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力，提升人工氣道氣囊管理的實(shí)踐操作能力。強(qiáng)化因素中以完善臨床管理執(zhí)行力度，增強(qiáng)護(hù)士人工氣道管理能力為主，通過及時(shí)更新和增添設(shè)備、建立微信群實(shí)施線上線下共同教學(xué)以及目視管理法(張貼氣囊管理海報(bào)和記錄表)均能有效提高護(hù)士執(zhí)行力度和依從性。此外通過錯(cuò)誤示范法、知識(shí)與技能考核以及人工氣道氣囊檢查追蹤表的制定均能幫助護(hù)士提高學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)氣道管理的總體認(rèn)知與行為規(guī)范，同時(shí)有效的管理措施與行為也能最大限度降低病人并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，為病人治療結(jié)局和康復(fù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)保障。

綜上所述，人工氣道氣囊管理是ICU護(hù)士必須熟練掌握的重要技能，本研究在ICU護(hù)士人工氣道氣囊管理培訓(xùn)中實(shí)施格林模式指導(dǎo)下的培訓(xùn)模式，與常規(guī)培訓(xùn)模式相較具有全面性、高效性特點(diǎn)，通過重視護(hù)士知識(shí)學(xué)習(xí)、信念和行為轉(zhuǎn)變，能有效提高護(hù)士人工氣道氣囊認(rèn)知水平與技能掌握度，提高護(hù)士氣囊管理的正確執(zhí)行能力，進(jìn)而保障病人治療安全和臨床護(hù)理質(zhì)量。