劉世卿，朱世超，夏 明，邢煥民，王 璐，袁方圓

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，SSD發(fā)生率為12.6%～60.9%[1-2]。由于發(fā)生SSD的病人意識(shí)狀態(tài)改變程度與譫妄相比較輕，且僅具有譫妄的部分表現(xiàn)，因此常被認(rèn)為是介于正常狀態(tài)與譫妄之間的一種精神狀態(tài)[2]。研究表明，精神狀態(tài)正常的病人，SSD的發(fā)生率高于譫妄的發(fā)生率，且伴有SSD的病人可發(fā)展為譫妄狀態(tài)[3]。指南指出病人發(fā)生譫妄后，其醫(yī)院感染發(fā)生率、住院費(fèi)用、病死率等均有所提升，且譫妄是導(dǎo)致病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。目前譫妄沒(méi)有有效的治療手段，藥物治療的效果尚不明確，因此預(yù)防譫妄的發(fā)生對(duì)病人來(lái)說(shuō)意義重大[4-5]。SSD作為譫妄的前驅(qū)狀態(tài)，及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)病人的亞譫妄狀態(tài)對(duì)于避免病人發(fā)生譫妄有重要意義。

目前，關(guān)于SSD的研究主要集中于亞譫妄的危險(xiǎn)因素[6-8]、診斷方法[9-10]和治療[11]等。SSD的識(shí)別、報(bào)告和護(hù)理均與ICU護(hù)士密切相關(guān)，但目前很少有研究關(guān)注護(hù)士在其中的角色。ICU護(hù)士是與病人接觸最為密切的醫(yī)務(wù)工作者，護(hù)士疾病的知識(shí)、態(tài)度和行為對(duì)疾病的觀察、預(yù)防和轉(zhuǎn)歸都有著重要影響[12]。了解護(hù)士對(duì)于SSD的知識(shí)、態(tài)度和行為可以發(fā)現(xiàn)護(hù)士在SSD評(píng)估實(shí)踐中存在的問(wèn)題，是采取應(yīng)對(duì)措施的重要依據(jù)。2019年寧麗等[13]對(duì)浙江省352名ICU護(hù)士進(jìn)行了亞譫妄綜合征的相關(guān)調(diào)查，但是在問(wèn)卷調(diào)查中僅要求護(hù)士在ICU工作≥6個(gè)月。一般而言，ICU護(hù)士至少要經(jīng)過(guò)≥1年的培訓(xùn)才能獨(dú)立擔(dān)負(fù)起ICU的工作，因此可能在納入人群類型上存在不足[13]。因此，本研究擬通過(guò)大樣本調(diào)查探究河南省ICU護(hù)士亞譫妄綜合征的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣法，選取河南省17個(gè)城市中的20所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②在ICU工作時(shí)間≥1年；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)人員；②長(zhǎng)期休假者；③護(hù)理管理者。

1.2 調(diào)查工具 本研究共2個(gè)問(wèn)卷。①一般資料問(wèn)卷：由研究者自行制定，包括年齡、性別、工作年限等條目。②ICU護(hù)士亞譫妄綜合征知信行調(diào)查量表：該量表由寧麗等[13]研制，共包含32個(gè)條目，其中第1個(gè)條目～第15個(gè)條目為“知識(shí)條目”，第16個(gè)條目～第22個(gè)條目為“態(tài)度條目”，第23個(gè)條目～第32個(gè)條目為“護(hù)理行為條目”；各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，分值為1～5分，依據(jù)護(hù)士自身實(shí)際情況進(jìn)行打分，對(duì)條目?jī)?nèi)容越熟悉得分越高；該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.964，信度為0.985，效度為0.97。本問(wèn)卷已獲開(kāi)發(fā)者授權(quán)使用。

1.3 資料收集方法 研究團(tuán)隊(duì)首先與20所三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理部取得聯(lián)系，在獲得同意后，請(qǐng)?jiān)撫t(yī)院ICU護(hù)理管理者協(xié)調(diào)科室護(hù)士參與調(diào)查工作，本次參與調(diào)查的護(hù)士均為自愿參加。研究團(tuán)隊(duì)在獲得護(hù)士知情同意后，通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)放問(wèn)卷，各項(xiàng)問(wèn)題均為必答題，且每個(gè)ID只能作答1次，問(wèn)卷開(kāi)放時(shí)間為2021年11月10日09:00至2021年11月12日09:00，此時(shí)間段外則無(wú)法進(jìn)行填寫。問(wèn)卷回收后由2名研究者共同進(jìn)行問(wèn)卷檢查，剔除明顯存在錯(cuò)誤或前后矛盾的問(wèn)卷；經(jīng)對(duì)30名ICU護(hù)士預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該問(wèn)卷最短作答時(shí)間需要200 s，因此排除作答時(shí)間<200 s的問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士一般資料情況 本研究共收到740份問(wèn)卷，其中因作答時(shí)間<200 s排除4份問(wèn)卷，因存在明顯錯(cuò)誤排除3份問(wèn)卷，最終納入有效問(wèn)卷733份，問(wèn)卷有效回收率為99.1%。納入研究的女性ICU護(hù)士為632人(86.2%)，護(hù)士年齡為(30.07±5.33)歲，ICU工作年限為(6.67±4.34)年。一般資料見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士一般資料(n=733)

2.2 ICU護(hù)士SSD知信行得分情況 733名ICU護(hù)士SSD知信行總分為(101.24±15.32)分。當(dāng)護(hù)士某維度實(shí)際得分≥該維度總分的80%時(shí)，為優(yōu)秀水平；實(shí)際得分≥該維度總分的60%時(shí)，為中等水平。本研究中從總分上看，65.3%的護(hù)士處于中等水平(≥96分)，2.9%的護(hù)士處于優(yōu)秀水平(≥128分)。733名ICU護(hù)士知識(shí)維度得分為(49.64±14.96)分，37.7%的護(hù)士處于中等水平(≥45分)，28.9%的護(hù)士處于優(yōu)秀水平(≥60分)；態(tài)度維度得分為(15.23±4.57)分，10%的護(hù)士處于中等水平(≥21分)，1.5%的護(hù)士處于優(yōu)秀水平(≥28分)；行為維度得分為(36.36±7.92)分，47.9%的護(hù)士處于中等水平(≥30分)，35.9%的護(hù)士處于優(yōu)秀水平(≥40分)。各個(gè)維度得分最高的3個(gè)條目以及得分最低的3個(gè)條目見(jiàn)表2。

表2 SSD知信行各維度中得分最高的3個(gè)條目以及得分最低的3個(gè)條目 單位：分

2.3 ICU護(hù)士SSD知識(shí)維度得分影響因素 ICU護(hù)士職稱、ICU工作年限、婚姻狀況和ICU類別是影響其SSD知識(shí)維度得分的因素。其中職稱為主管護(hù)師的ICU護(hù)士SSD知識(shí)維度得分最高(F=4.734,P=0.003)，在ICU工作年限>10年的護(hù)士SSD知識(shí)維度得分高于其他護(hù)士(F=2.776,P=0.040)。已婚的ICU護(hù)士認(rèn)為自己掌握了更多的SSD知識(shí)(F=3.693,P=0.025)。在不同類別的ICU中，內(nèi)科ICU護(hù)士掌握了最多的SSD知識(shí)，而外科ICU護(hù)士則是所有ICU護(hù)士中掌握SSD知識(shí)程度最低的(F=3.806,P=0.002)。見(jiàn)表3。

2.4 ICU護(hù)士SSD態(tài)度維度得分影響因素 婚姻狀況和ICU類別是影響ICU護(hù)士SSD態(tài)度維度得分的因素。其中，離異的ICU護(hù)士在本維度中得分最高，其次是已婚護(hù)士，得分最低的是未婚護(hù)士(F=3.894,P=0.021)，但離異護(hù)士得分范圍[7～35(19.20±10.78)分]波動(dòng)大于已婚護(hù)士[(15.46±4.62)]和未婚護(hù)士[(14.75±4.27)]。比較未婚護(hù)士和已婚護(hù)士SSD態(tài)度維度得分情況可知兩者得分情況存在差異(t=-2.018,P=0.044)。內(nèi)科ICU護(hù)士SSD態(tài)度維度得分是所有ICU護(hù)士中得分最高的，其次為神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)士，而外科ICU護(hù)士的態(tài)度維度得分最低(F=4.885,P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.5 ICU護(hù)士SSD行為維度得分影響因素 受教育水平和ICU類別是影響護(hù)士行為維度得分的因素。在不同受教育水平的護(hù)士中，?？萍耙韵聦W(xué)歷的ICU護(hù)士SSD行為維度得分最高，碩士及以上學(xué)歷的ICU護(hù)士SSD行為維度得分最低(F=4.706,P=0.009)。在ICU類別中，外科ICU護(hù)士SSD行為維度得分最高，神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)士得分次之，得分最低的為綜合ICU護(hù)士(F=2.743,P=0.018)。見(jiàn)表3。

表3 ICU護(hù)士一般資料對(duì)SSD知信行各維度的影響情況 單位：分

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)SSD整體認(rèn)知情況一般 本研究通過(guò)對(duì)河南省三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行SSD知信行的問(wèn)卷調(diào)查，從總體情況上看，大多數(shù)護(hù)士(68.2%)對(duì)SSD有著中等以上的自我評(píng)價(jià)，但達(dá)到優(yōu)秀水平的護(hù)士數(shù)量較少(2.9%)。這表明多數(shù)ICU護(hù)士對(duì)SSD的認(rèn)知情況一般，且對(duì)SSD存在很多困惑或誤解。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)SSD知識(shí)掌握較好，但仍存在不足 護(hù)士對(duì)SSD知識(shí)的掌握情況對(duì)護(hù)士能否正確評(píng)估和發(fā)現(xiàn)SSD病人至關(guān)重要。在SSD知識(shí)維度部分，ICU護(hù)士中28.9%的護(hù)士處于優(yōu)秀水平，37.7%的護(hù)士處于中等水平。護(hù)士整體得分為(49.64±14.96)分，高于寧麗等[13]對(duì)352名浙江省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查時(shí)的(40.75±14.10)分，表明近年來(lái)，SSD已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，隨著相關(guān)培訓(xùn)的開(kāi)展，護(hù)士對(duì)SSD相關(guān)知識(shí)掌握程度有了明顯提高。但是，通過(guò)分析知識(shí)維度中各個(gè)條目的得分情況可以發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對(duì)SSD的實(shí)際發(fā)生率、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及與ICU譫妄的區(qū)別上存在不足。這表明護(hù)士在接受相關(guān)培訓(xùn)時(shí)存在疏漏之處，應(yīng)進(jìn)一步完善SSD相關(guān)的培訓(xùn)課程設(shè)置。本研究中發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士的技術(shù)職稱、ICU工作年限、婚姻狀況和ICU類別是影響SSD知識(shí)維度得分的因素。高年資、高職稱的護(hù)士往往具有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，相對(duì)低年資護(hù)士更容易識(shí)別和發(fā)現(xiàn)病人在意識(shí)狀態(tài)方面的改變。本研究中，已婚護(hù)士SSD知識(shí)維度得分更高，這可能與已婚護(hù)士一般具有較長(zhǎng)的工作經(jīng)驗(yàn)，且處于事業(yè)上升階段，在臨床中相對(duì)未婚護(hù)士承擔(dān)了更多的科室學(xué)習(xí)和講課任務(wù)有關(guān)[14]。

3.3 ICU護(hù)士對(duì)SSD的態(tài)度較為消極 在SSD態(tài)度維度上，本研究中ICU護(hù)士得分為(15.23±4.57)分，明顯低于寧麗等[13]調(diào)查的(28.33±4.24)分。本研究中ICU護(hù)士對(duì)SSD的評(píng)估態(tài)度積極度不高，但多數(shù)護(hù)士都認(rèn)為SSD已經(jīng)引起了醫(yī)護(hù)人員的注意，且醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該在查房時(shí)共同討論SSD相關(guān)的問(wèn)題。但是本研究中護(hù)士對(duì)ICU護(hù)士應(yīng)該掌握亞譫妄相關(guān)知識(shí)、應(yīng)具備評(píng)估亞譫妄的能力和常規(guī)開(kāi)展SSD的評(píng)估評(píng)分最低。這兩種態(tài)度看上去是十分矛盾的，即護(hù)士認(rèn)為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該重視SSD的發(fā)生情況，卻不愿意在日常工作中開(kāi)展SSD的評(píng)估工作。同樣矛盾的觀點(diǎn)也出現(xiàn)在其他研究中。Wang等[15]對(duì)ICU護(hù)士關(guān)于病人早期活動(dòng)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士認(rèn)為早期活動(dòng)對(duì)病人康復(fù)非常重要，但是護(hù)士不愿意將病人的康復(fù)鍛煉作為常規(guī)的做法，因?yàn)檫@樣會(huì)增加護(hù)士的工作量，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。此外，護(hù)士對(duì)于SSD評(píng)估的消極態(tài)度也可能與ICU護(hù)士繁重的工作負(fù)擔(dān)和缺乏相關(guān)實(shí)踐指南有關(guān)[15]。在本調(diào)查中，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該一起討論SSD的發(fā)生情況，但對(duì)護(hù)士應(yīng)具備譫妄評(píng)估能力的評(píng)價(jià)較低。這可能與醫(yī)護(hù)合作不佳有關(guān)。Trogrlic等[16]發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)ICU譫妄進(jìn)行常規(guī)評(píng)估是醫(yī)護(hù)人員的共識(shí)，但是仍然存在對(duì)指南掌握不足、譫妄管理存在缺陷、醫(yī)護(hù)合作不足等問(wèn)題。目前SSD的評(píng)估使用的仍是譫妄評(píng)估工具，因此譫妄評(píng)估中存在的問(wèn)題也影響了護(hù)士對(duì)評(píng)估SSD的態(tài)度。有證據(jù)指出，ICU護(hù)士認(rèn)為發(fā)生譫妄的病人增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，這可能也是護(hù)士比較消極的因素之一[17]。本研究中婚姻情況和ICU類別是影響護(hù)士SSD態(tài)度的因素。離異護(hù)士的SSD態(tài)度維度得分最高，但其分?jǐn)?shù)(7～35分)波動(dòng)范圍大于其他婚姻狀況的護(hù)士，且本研究中僅有5名離異護(hù)士，因此可能是由于統(tǒng)計(jì)誤差引起的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。我們發(fā)現(xiàn)已婚護(hù)士[(15.46±4.62)分]和未婚護(hù)士[(14.75±4.27)分]得分情況相近，當(dāng)僅分析已婚護(hù)士和未婚護(hù)士得分時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.018,P=0.044)，即ICU護(hù)士婚姻狀況是影響其SSD態(tài)度維度得分的因素，但尚需進(jìn)一步的研究來(lái)確認(rèn)。

3.4 ICU護(hù)士對(duì)SSD的評(píng)估和篩查有待提高 在SSD行為維度部分，本研究得分為(36.36±7.92)分，略高于寧麗等[13]報(bào)告的(36.07±6.99)分。這表明我國(guó)ICU護(hù)士在SSD的實(shí)踐水平上基本相同，且大部分護(hù)士(83.8%)能夠在臨床工作中進(jìn)行SSD的評(píng)估，這主要與科室工作要求有關(guān)。同時(shí)，在調(diào)查中護(hù)士反映很難做到對(duì)譫妄和亞譫妄開(kāi)展常規(guī)的評(píng)估，這可能與工作強(qiáng)度高，護(hù)士難以抽出足夠的時(shí)間有關(guān)。楊玉鳳等[18]對(duì)北京的325名ICU護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅52.9%的護(hù)士會(huì)常規(guī)進(jìn)行譫妄篩查。此外，護(hù)士難以開(kāi)展對(duì)譫妄的常規(guī)篩查可能與護(hù)士是否能夠正確使用譫妄/亞譫妄評(píng)估工具有關(guān)。3項(xiàng)研究表明，ICU護(hù)士借助評(píng)估工具診斷SSD的準(zhǔn)確率在19%～57%[19-21]。較低的準(zhǔn)確率也可能會(huì)影響護(hù)士使用評(píng)估工具的意愿，因?yàn)樽孕判氖怯绊懽o(hù)士臨床決策的重要因素[22]。本研究中發(fā)現(xiàn)，教育程度和ICU類別是影響ICU護(hù)士SSD行為維度得分的因素。其他研究表明，護(hù)士的學(xué)歷越高，其臨床實(shí)踐行為會(huì)越好[23-24]，但本研究中得出了不同的結(jié)論，即碩士學(xué)歷護(hù)士SSD行為維度得分最低。這可能與本研究中碩士護(hù)士工作年限較短，且ICU中有大量需要低年資護(hù)士學(xué)習(xí)的內(nèi)容，碩士護(hù)士雖然學(xué)歷較高，但仍處于適應(yīng)階段，可能影響了此類護(hù)士對(duì)SSD評(píng)估實(shí)踐的情況。劉世卿等[25]的研究中也發(fā)現(xiàn)，工作時(shí)間較短的碩士護(hù)士在建言實(shí)踐等方面低于高年資的低學(xué)歷護(hù)士。

3.5 ICU類別可影響護(hù)士對(duì)SSD的整體認(rèn)知水平 在本研究中，ICU類別對(duì)護(hù)士的知識(shí)、態(tài)度和行為得分均產(chǎn)生了影響，尤其是內(nèi)科ICU護(hù)士SSD的知識(shí)得分和態(tài)度得分高于其他類型ICU護(hù)士，這可能與內(nèi)科病人病情復(fù)雜，需要護(hù)士花費(fèi)較多的精力來(lái)關(guān)注病人意識(shí)改變有關(guān)。同時(shí)，內(nèi)科病人多為清醒可配合的病人，這也會(huì)影響護(hù)士對(duì)譫妄和亞譫妄的關(guān)注。清醒病人發(fā)生譫妄或亞譫妄后會(huì)增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)[26]，因此促使護(hù)士在評(píng)估譫妄或亞譫妄的態(tài)度上更加積極。研究表明手術(shù)是導(dǎo)致病人發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]，且術(shù)后病人一般會(huì)留置不同類型的引流管，這些管路可能會(huì)給病人帶來(lái)疼痛等不適，外科ICU護(hù)士為了防止病人意外拔出引流管而會(huì)傾向于使用約束工具，那么疼痛、約束均可增加病人發(fā)生譫妄或亞譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[28]。這可能是外科ICU護(hù)士相對(duì)其他ICU護(hù)士更加積極地開(kāi)展SSD評(píng)估實(shí)踐的影響因素。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明河南省ICU護(hù)士SSD知識(shí)掌握和實(shí)踐情況一般，態(tài)度較為消極。護(hù)士的工作年限、職稱、ICU類別等可對(duì)護(hù)士的知信行產(chǎn)生影響。提示護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)完善SSD相關(guān)培訓(xùn)策略，提高護(hù)士的知識(shí)水平，正確引導(dǎo)護(hù)士對(duì)SSD的態(tài)度，提高護(hù)士對(duì)SSD的臨床評(píng)估能力。本研究為下一步開(kāi)發(fā)SSD培訓(xùn)方案奠定了基礎(chǔ)。