陳愛(ài)蓮 唐文鳳 徐 連 楊小藝 張 誠(chéng) 吳慶琛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，重慶 400016

預(yù)康復(fù)是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的術(shù)前干預(yù)策略，指通過(guò)術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等方式提高功能儲(chǔ)備，使患者更好承受手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。2019 年英國(guó)發(fā)布的預(yù)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)推薦將預(yù)康復(fù)理念貫徹到癌癥患者整個(gè)治療過(guò)程中，以改善患者長(zhǎng)期健康結(jié)局[3]。2018 年歐洲發(fā)表的胸外科ERAS 指南也建議，預(yù)康復(fù)可以改善胸外科患者術(shù)前肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，提高術(shù)后生活質(zhì)量[4]。研究顯示，醫(yī)療人員的康復(fù)知信行水平直接影響患者的康復(fù)效果和健康結(jié)局[5]，胸外科醫(yī)護(hù)人員的預(yù)康復(fù)知識(shí)、態(tài)度和行為對(duì)患者預(yù)康復(fù)的實(shí)施效果具有重要影響。為此，本研究以胸外科醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，調(diào)查其預(yù)康復(fù)知信行現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為針對(duì)性加強(qiáng)培訓(xùn)、促進(jìn)該理念臨床推廣提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年11 月至12 月重慶市38 所綜合醫(yī)院的394 名胸外科醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有中華人民共和國(guó)注冊(cè)執(zhí)照的在職醫(yī)護(hù)人員；②從事胸外科臨床工作1 年及以上；③知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員；②研究期間休假的醫(yī)護(hù)人員。共發(fā)放394 份問(wèn)卷，剔除作答信息不完整或所有條目答案為同一選項(xiàng)的無(wú)效問(wèn)卷，收到有效問(wèn)卷363 份，有效回收率為92.1%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查表以知信行理論為框架，由課題組回顧文獻(xiàn)[6-8]并參考專家意見(jiàn)自行編制而成，包括知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)維度共17個(gè)條目。所有條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法：知識(shí)維度“完全不知道～完全知道”記1～5 分，態(tài)度維度“完全不同意～完全同意”記1～5 分，行為維度“從未～總是”記1～5 分。問(wèn)卷滿分85 分，分值越高，知信行水平越高。設(shè)置得分等級(jí)：得分＞滿分×85%為高等水平，得分＜滿分×60%為低等水平，得分介于滿分×60%～滿分×85%為中等水平。本問(wèn)卷邀請(qǐng)6 名胸外科醫(yī)護(hù)專家評(píng)定，測(cè)得問(wèn)卷平均內(nèi)容效度（S-CVI）為0.91，選取20 名胸外科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷和各維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.88、0.83、0.87和0.95。

1.2.2 調(diào)查方法 將問(wèn)卷內(nèi)容錄入問(wèn)卷星網(wǎng)站生成鏈接，研究者通過(guò)重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科學(xué)分會(huì)聯(lián)系各醫(yī)院胸外科負(fù)責(zé)人以取得配合。負(fù)責(zé)人經(jīng)培訓(xùn)后向調(diào)查對(duì)象發(fā)放統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)和問(wèn)卷鏈接，調(diào)查對(duì)象通過(guò)鏈接匿名填寫問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行現(xiàn)狀

調(diào)查對(duì)象預(yù)康復(fù)知信行總分、知識(shí)、態(tài)度和行為得分分別為（63.87±9.16）、（26.20±4.84）、（22.28±2.52）分和（15.39±4.51）分。知識(shí)與態(tài)度相關(guān)系數(shù)r ＝0.224（P ＜0.01），知識(shí)與行為相關(guān)系數(shù)r ＝0.540（P ＜0.01），態(tài)度與行為相關(guān)系數(shù)r ＝0.209（P ＜0.01），均呈正相關(guān)。

2.2 不同特征胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行得分比較

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、學(xué)歷、工作年限、職務(wù)、醫(yī)院級(jí)別及科室是否實(shí)施ERAS的胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同特征胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行得分比較（分，）

表1 不同特征胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行得分比較（分，）

注 ERAS：加速康復(fù)外科

2.3 胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行的多因素分析

以預(yù)康復(fù)知信行總分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量分別編碼并賦值后進(jìn)行多元線性回歸分析，賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，工作年限（X3）、醫(yī)院級(jí)別（X5）、科室是否實(shí)施ERAS（X6）是胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行水平的影響因素（P ＜0.05），得到線性回歸方程：Y=93.269-4.270X3-3.290X5-7.123X6。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9-10]表明，預(yù)康復(fù)可以提高胸外科患者術(shù)前功能儲(chǔ)備，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。據(jù)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，就患者自身而言，他們渴望得到醫(yī)護(hù)人員關(guān)于預(yù)康復(fù)的鼓勵(lì)、指導(dǎo)和監(jiān)督。本研究結(jié)果顯示，胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行得分為（63.87±9.16）分，呈中等水平。從知識(shí)維度看，調(diào)查對(duì)象得分為（26.20±4.84）分為中等水平，得分較高的條目為預(yù)康復(fù)概念，得分偏低的條目是相關(guān)措施，提示調(diào)查對(duì)象對(duì)預(yù)康復(fù)的知曉程度尚局限于理念層面，對(duì)具體措施的理解相對(duì)薄弱。另外，胸外科醫(yī)護(hù)人員態(tài)度得分為（22.28±2.52）分，為良好水平，調(diào)查對(duì)象在愿意參加預(yù)康復(fù)培訓(xùn)、贊同該理念在胸外科的潛力等條目得分均偏高，表明調(diào)查對(duì)象信念積極，與Shukla 等[13]調(diào)查結(jié)果一致。在行為方面，調(diào)查對(duì)象得分（15.39±4.51）分，處于中等偏下水平，行為維度各條目得分均偏低，在Pouwels等[14]的研究中，接受調(diào)查的所有胸外科醫(yī)療人員均未曾實(shí)施預(yù)康復(fù)，Michael 等[15]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，約60%的胃腸外科醫(yī)療人員未開(kāi)展預(yù)康復(fù)實(shí)踐，提示醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)行為水平滯后。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)態(tài)度積極，但知識(shí)相對(duì)匱乏，行為水平落后，分析原因可能是：目前預(yù)康復(fù)研究尚處于發(fā)展階段，缺乏指南或共識(shí)作為指導(dǎo)[16]，建議今后進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，為指南的形成提供依據(jù)，從而促進(jìn)預(yù)康復(fù)實(shí)踐。知信行理論認(rèn)為，充分扎實(shí)的知識(shí)是積極態(tài)度和信念的基礎(chǔ)，可以促進(jìn)態(tài)度轉(zhuǎn)變；正確的態(tài)度是改變行為的動(dòng)力，可以驅(qū)動(dòng)良好行為形成[17]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象預(yù)康復(fù)知識(shí)與態(tài)度、知識(shí)與行為、態(tài)度和行為均呈正相關(guān)（P ＜0.01），與知信行理論基礎(chǔ)相符。因此，建議管理者重視預(yù)康復(fù)培訓(xùn)，通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)和能力，鞏固其積極信念，促進(jìn)預(yù)康復(fù)行為。

本研究結(jié)果顯示，工作年限、醫(yī)院級(jí)別、科室是否實(shí)施ERAS 是調(diào)查對(duì)象預(yù)康復(fù)知信行水平的主要影響因素。結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員工作年限越高，其預(yù)康復(fù)知信行水平越高，與既往同類研究[18]結(jié)果一致，可能是由于高年資醫(yī)護(hù)人員綜合能力累積增強(qiáng)，其臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富，專科知識(shí)儲(chǔ)備更扎實(shí)，而低年資醫(yī)護(hù)人員尚處于知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)積累的前期階段，相關(guān)方面還稍有欠缺。提示應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)低年資醫(yī)護(hù)人員，并充分發(fā)揮高年資醫(yī)護(hù)人員在預(yù)康復(fù)上的引領(lǐng)作用。同時(shí)，醫(yī)院級(jí)別也是胸外科醫(yī)護(hù)人員知信行水平的影響因素，與同類研究[19]調(diào)查結(jié)果相似，分析原因可能是：三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)充足，康復(fù)方案、團(tuán)隊(duì)和設(shè)備相對(duì)完善，而下級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展較為緩慢[20]。建議三級(jí)醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，順應(yīng)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，充分發(fā)揮輻射帶動(dòng)作用，為基層醫(yī)院提供預(yù)康復(fù)對(duì)口支援和幫扶培訓(xùn)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，更好滿足患者需要，實(shí)現(xiàn)“2030 健康中國(guó)”的目標(biāo)[21]。此外，本調(diào)查結(jié)果還顯示，在已開(kāi)展ERAS的科室中，其醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行水平更高。有研究[22-24]在骨科護(hù)士中開(kāi)展ERAS 后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士康復(fù)知信行水平較干預(yù)前明顯提高，與本研究結(jié)果相符。預(yù)康復(fù)是ERAS 臨床路徑中必不可少的管理策略[25-26]，良好的ERAS 實(shí)踐氛圍對(duì)醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行水平有潛移默化的影響。因此，建議科室管理者積極開(kāi)展ERAS和預(yù)康復(fù)實(shí)踐，根據(jù)自身醫(yī)療條件探索合適的ERAS 模式，可借鑒以患者為中心組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)或以科室為據(jù)點(diǎn)成立ERAS 病房的形式[27-30]。

綜上所述，胸外科醫(yī)護(hù)人員預(yù)康復(fù)知信行呈中等水平，其預(yù)康復(fù)態(tài)度積極，知識(shí)和行為水平亟待提高，未來(lái)需進(jìn)一步開(kāi)展預(yù)康復(fù)研究和實(shí)踐。工作年限、醫(yī)院級(jí)別、科室是否實(shí)施ERAS 是其預(yù)康復(fù)知信行水平的影響因素，應(yīng)加強(qiáng)低年資醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)院預(yù)康復(fù)教育培訓(xùn)，推動(dòng)科室ERAS 實(shí)施。本研究的不足之處在于僅調(diào)查重慶市363 名胸外科醫(yī)護(hù)人員，建議今后研究擴(kuò)展調(diào)查范圍、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入比較分析。