王燕莉 金微娜 趙敏慧

1.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院重癥監(jiān)護室，上海 201204；2.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 201204；3.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護理部，上海 201204

手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的有效方式，可徹底切除病灶，控制腫瘤復(fù)發(fā)，利于提高患者生存率[1]。但大多患者生活中存在較多不良習(xí)慣，且健康意識較差，易影響術(shù)后康復(fù)依從性，延長康復(fù)時間，進而影響患者生存質(zhì)量[2]。因此，術(shù)后應(yīng)加強護理干預(yù)，促進患者健康行為轉(zhuǎn)變，改善患者預(yù)后。常規(guī)護理在外科術(shù)后可滿足患者部分需求，但長期干預(yù)易使患者產(chǎn)生依賴性，難以脫離醫(yī)護人員照護，使患者喪失自護能力，不利于改善患者遠期預(yù)后[3-4]。行為轉(zhuǎn)變理論根據(jù)患者具體需求，階段性改善患者健康意識，逐漸促進患者健康行為轉(zhuǎn)變，加強自我管理，進而糾正不良行為，提高康復(fù)依從性[5]。目前，雖有關(guān)于行為轉(zhuǎn)變護理用于婦科疾病術(shù)后的相關(guān)研究[6]，但對于行為轉(zhuǎn)變護理用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者中的研究仍較少。鑒于此，本研究重點觀察行為轉(zhuǎn)變干預(yù)模式在子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院（以下簡稱“我院”）2018 年1 月至2020 年12 月收治的100 例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組年齡50～62歲，平均（56.14±1.26）歲；腫瘤直徑2.8～4.2 cm，平均（3.52±0.18）cm；病理類型：Ⅰ型42 例，Ⅱ型8 例；婚姻狀況：已婚40 例，未婚或離異10 例；受教育程度：中學(xué)及以下36 例，大學(xué)及以上14 例；家庭月收入：＞5000 元26 例、3000～5000 元18 例、＜3000 元6 例。對照組年齡48～64歲，平均（56.18±1.22）歲；腫瘤直徑2.9～4.1cm，平均（3.55±0.16）cm；病理類型：Ⅰ型40 例，Ⅱ型10 例；婚姻狀況：已婚38 例，未婚或離異12 例；受教育程度：中學(xué)及以下39 例，大學(xué)及以上11 例；家庭月收入：＞5000 元28 例，3000～5000 元14 例，＜3000 元8 例。兩組年齡、腫瘤直徑、病理類型、婚姻狀況、受教育程度及家庭收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜癌符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲檢查、病理學(xué)檢查確診；均在我院接受改良根治性子宮切除術(shù)治療；患者無生育需求；入院前未接受放化療；預(yù)計生存時間＞6個月；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陰道炎、盆腔炎等婦科疾??；合并抑郁癥、躁郁癥等心理疾病；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；合并凝血功能障礙；既往有盆腔手術(shù)史。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 術(shù)后行常規(guī)干預(yù)。①心理干預(yù)：術(shù)后第1 天積極與患者溝通，建立良好護患關(guān)系，給予患者鼓勵、支持，減輕其身心壓力；②個人衛(wèi)生護理：術(shù)后定期采用碘伏清理患者會陰部、引流管及導(dǎo)尿管；③并發(fā)癥護理：術(shù)后第3 天，指導(dǎo)患者進行盆底肌訓(xùn)練，改善排尿功能；觀察引流液質(zhì)量、引流管是否，避免壓著、扭曲；④飲食管理：術(shù)后6 h 可給予流質(zhì)食物，待患者排氣后，可攝入半流質(zhì)食物，逐漸過渡至正常飲食，保持少食多餐；對出院患者加強隨訪，監(jiān)督患者院外康復(fù)，干預(yù)1個月。

1.3.2 觀察組 采用行為轉(zhuǎn)變干預(yù)。由多名經(jīng)驗豐富、資質(zhì)較高的護理人員組成干預(yù)小組，小組成員定期參與培訓(xùn)，提高專業(yè)水平。（1）前意向階段：此階段患者缺乏轉(zhuǎn)變動機，應(yīng)加強鼓勵患者產(chǎn)生動力，努力讓患者回憶患病后的感受，認識疾病帶來的危害；向患者講解子宮內(nèi)膜癌相關(guān)知識、治療策略及術(shù)后康復(fù)重要性，并將術(shù)后康復(fù)與良好生活習(xí)慣相聯(lián)系，使患者認識到行為轉(zhuǎn)變的重要性；待患者逐漸產(chǎn)生轉(zhuǎn)變動機后，過渡到意向階段。（2）意向階段：患者常因權(quán)衡行為轉(zhuǎn)變的利弊而維持在該階段，應(yīng)提供患者更多健康教育，加強患者疾病認知，引導(dǎo)患者感受行為轉(zhuǎn)變帶來的益處，促進患者行為轉(zhuǎn)變；同時與家屬共同參與患者心理干預(yù)，減輕患者身心負擔(dān)和負性情緒，幫助患者建立行為轉(zhuǎn)變的決心和自信。（3）準(zhǔn)備階段：采用行為轉(zhuǎn)變理論中社會及自我解放策略，與患者共同探討在行為轉(zhuǎn)變期間可能發(fā)生的相關(guān)問題，并引導(dǎo)患者往積極方面思考；幫助患者制訂可行的康復(fù)方案，具體如下。術(shù)后1 d 開始，指導(dǎo)患者開始自我護理，使其逐漸產(chǎn)生健康行為。①飲水計劃和定時排尿：叮囑患者每日主動規(guī)律飲水，人為給予膀胱合理的容量刺激，促進尿液排出，養(yǎng)成規(guī)律排尿習(xí)慣，避免尿潴留發(fā)生。②盆底肌訓(xùn)練（肯戈爾運動）：指導(dǎo)患者進行盆底肌和縮肛訓(xùn)練，主動收縮肛門括約肌，持續(xù)10 s 后放松，收縮和放松及排便動作交替進行，50 次/組，訓(xùn)練3 組/d，阻止膀胱肌發(fā)生萎縮。③導(dǎo)尿管護理和會陰部清潔：指導(dǎo)患者每日主動進行2 次尿道口及導(dǎo)尿管清潔，保持短時間內(nèi)相對無菌；患者便后主動清潔和擦洗尿道，避免糞便誘發(fā)尿路感染。④術(shù)后持續(xù)使用間歇加壓充氣泵>18 h，術(shù)前及術(shù)后穿防血栓襪直至恢復(fù)正常活動能力。⑤呼吸功能鍛煉：每日腹式呼吸及縮唇呼吸功能鍛煉5 次，每次＞5 min。（4）行動階段：此階段為行為轉(zhuǎn)變的重要階段，小組成員應(yīng)制訂標(biāo)準(zhǔn)評估患者行為轉(zhuǎn)變是否達到，并評估患者當(dāng)前行為與目標(biāo)行為之間的差異，引導(dǎo)患者自主發(fā)覺其中不足，進而產(chǎn)生更積極轉(zhuǎn)變。針對部分可能出現(xiàn)不良行為復(fù)發(fā)的患者，可通過強化管理、加強患者自我效能等方式，預(yù)防不良行為復(fù)發(fā)。（5）維持階段：小組成員對患者進行隨訪，記錄患者術(shù)后行動階段產(chǎn)生的問題及變化；尋找并控制可能引發(fā)不良行為的危險因素，并給予暗示，指導(dǎo)患者主動發(fā)現(xiàn)其中因素，預(yù)防新的不良行為產(chǎn)生；患者出院后繼續(xù)隨訪進行干預(yù)，通過電話、微信方式了解患者院外康復(fù)情況，對于居住距離較近患者可進行1 次上門隨訪，記錄患者院外康復(fù)情況，連續(xù)干預(yù)1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①自我效能：干預(yù)前、干預(yù)1個月后，采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[8]評估患者自我效能，量表包含10個條目，采用4 級評分法（0～4 分），所有項目得分相加之和除以10 即為量表總得分，得分越高表明患者自我效能感越強。②自我管理能力：干預(yù)前、干預(yù)1個月后，采用成人健康自我管理能力量表（the rating scale of health self-man agement skill for adults，AHSMSRS）[9]評估患者自我管理能力，量表包括健康自我管理行為（14個條目）、健康自我管理認知（14個條目）、健康自我管理環(huán)境（10個條目），采用5 級評分法（1～5 分），總分為38～190 分，得分越高表明健康自我管理能力越強。③并發(fā)癥：干預(yù)期間，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，如尿潴留（排尿后行超聲檢查，膀胱殘余尿量＞50 ml）、尿路感染（伴有尿急尿痛、腰痛等癥狀）、下肢靜脈血栓（表現(xiàn)為下肢紅腫、持續(xù)性疼痛等癥狀）、出血（可見陰道出血）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料的正態(tài)性情況，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較以配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能、自我管理能力比較

干預(yù)1個月，兩組GSES、AHSMSRS 評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我效能、自我管理能力比較（分，）

表1 兩組自我效能、自我管理能力比較（分，）

注 GSES：一般自我效能感量表；AHSMSRS：成人健康自我管理能力量表

2.2 兩組并發(fā)癥總生發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激貫穿于整個圍手術(shù)期，易誘發(fā)各種病理反應(yīng)引起器官功能改變，患者術(shù)后需較長周期促進器官功能修復(fù)[10]。但大多患者長期養(yǎng)成多種不良行為，術(shù)后康復(fù)依從性較差，易影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，不利于患者預(yù)后[11]。因此，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后加強護理干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

常規(guī)護理多依據(jù)手術(shù)治療共性及護理人員主觀經(jīng)驗等統(tǒng)一制訂，雖在滿足患者病情方面有一定作用，但整體內(nèi)容刻板，靈活性較差，且大多患者處于被動接受狀態(tài)，缺乏積極性，難以主動進行健康行為轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致護理效果有限[12-13]。行為轉(zhuǎn)變理論具有系統(tǒng)性、計劃性及延續(xù)性，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)強調(diào)從患者自身出發(fā)，針對不同階段患者提供可行的支持，可逐漸使其產(chǎn)生健康行為，主動參與干預(yù)過程，利于加強自我管理，改善遠期康復(fù)質(zhì)量[14-15]。或可將行為轉(zhuǎn)變干預(yù)用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者中，可能會促進患者行為改變，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月，觀察組GSES、AHSMSRS 評分均高于對照組，顯示行為轉(zhuǎn)變干預(yù)用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者中可提高患者自我效能，加強自我管理能力。分析原因在于，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)針對不同患者心理特點，在行為轉(zhuǎn)變的不同階段采取針對干預(yù)，可激發(fā)患者潛在動力，逐漸產(chǎn)生行為轉(zhuǎn)變思想，有利于增強患者健康意識，建立康復(fù)自信，進而提高自我效能感[16-17]。此外，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)使患者在被干預(yù)期間逐漸感受到健康行為帶來的益處，使患者主動產(chǎn)生積極康復(fù)動力，參與全部干預(yù)過程，進而產(chǎn)生康復(fù)成功信念，利于提高自我效能感[18-19]。行為轉(zhuǎn)變干預(yù)重視患者主動進行健康行為轉(zhuǎn)變，各階段均強調(diào)主動轉(zhuǎn)變的重要性，患者在被干預(yù)期間不斷積累行為轉(zhuǎn)變成功的經(jīng)歷及益處，逐漸糾正不良行為，利于提高自我管理能力[20-21]。對于行動階段、維持階段患者，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)在加強各方面支持的同時，仍不斷探索可產(chǎn)生不良行為的影響因素，可有效控制不良行為復(fù)發(fā)，維持患者自我管理現(xiàn)狀，進而加強患者自我管理水平[22-23]。有研究顯示，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)借助心理學(xué)基礎(chǔ)溝通技巧，可有效促進患者情緒發(fā)泄，利于減輕患者身心負擔(dān)，幫助患者重建治療自信，積極進行健康行為改變，進而加強自我管理[24-28]。王長君[29]研究顯示，行為轉(zhuǎn)變護理用于宮頸癌患者中可促進術(shù)后早期康復(fù)，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。而本研究最后顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示行為轉(zhuǎn)變干預(yù)對于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥的改善效果仍有待提升，具體安全性仍需進一步研究。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者中可改善提高自我效能感，加強自我管理能力。