李 陽 祁進芳 董正惠 李振剛

1.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院護理部，新疆烏魯木齊 830092

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[1]。據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計，美國每年用于治療壓力性損傷的費用約110 億美元，英國約7.5 億美元，荷蘭約28 億美元[2]。ICU 患者壓力性損傷的患病率為14.0%～33.7%[3-4]，手術(shù)患者壓力性損傷的患病率為1.3%～54.8%[5]，以骨科手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率最高[6]，尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，老年患者大多合并骨質(zhì)疏松[7]，其術(shù)后又多處于被動體位，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生率增高[8]，進而引發(fā)膿毒癥、肺炎等不良事件，增加死亡風險[9]。

預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵在于使用合適的評估工具，準確、動態(tài)、全面地早期識別高風險患者，進行護理干預(yù)。有研究表明，Braden 量表對手術(shù)患者的預(yù)測效能較低[10]，2016 年美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會向全美推薦的Scott triggers 量表則有效地彌補了這一缺陷。本研究擬對Braden 量表和Scott triggers 量表在ICU老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)測價值進行比較，為臨床的評估工具提供有效參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2020 年11 月至2021 年5 月新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；入住ICU≥72 h；術(shù)前無壓力性損傷；知情同意并自愿參加本研究者。排除標準：患有皮膚病以及燒傷等存在皮膚損傷；因不可抗因素中途退出研究。共納入患者220 例，其中男93 例（42.27%），女127 例（57.73%）；平均年齡（72.20±7.39）歲。該研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 壓力性損傷判斷標準 根據(jù)2019 年美國壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）、歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）共同合作發(fā)布的第3 版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[1]（以下簡稱“2019 版指南”）中分類系統(tǒng)對壓力性損傷的規(guī)定，根據(jù)發(fā)生的部位及顏色，分為1期、2 期、3 期、4 期、不可分期、可疑深部組織損傷。

1.2.2 研究工具 ①一般資料收集表：包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時間、是否發(fā)生壓力性損傷以及發(fā)生時間、部位、分期等。②Braden量表[11]：包括感覺能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取狀況、活動情況、移動能力及摩擦力和剪切力，分值范圍6～23 分，分數(shù)越低，發(fā)生壓力性損傷的風險就越高。③Scott triggers 量表[12]：包括年齡≥62歲、血清白蛋白＜35 g/L 或BMI＜19 kg/m2或BMI＞40 kg/m2、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅲ級、手術(shù)時間＞3 h。為進一步滿足中國人的測試需求，調(diào)整BMI＜18.5 kg/m2或＞28 kg/m2，調(diào)整后的量表具有良好的信效度[13]。

1.3 資料收集方法

在征得患者或其家屬同意后，經(jīng)過規(guī)范化培訓的ICU 護士在研究對象術(shù)后24、48、72 h 對其進行皮膚評估并記錄。研究者本人在評估結(jié)束后立即回收數(shù)據(jù)并當場進行核查。當遇到可疑壓力性損傷時，經(jīng)壓力性損傷管理小組評定后，填寫相關(guān)報告單并上報。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，采用logistic 回歸分析量表中的獨立影響因素。采用Medcalc 19.6 統(tǒng)計軟件計算和比較量表的ROC 曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷的發(fā)生情況

本研究220 例患者在72 h 觀察期內(nèi)共有27 例發(fā)生了壓力性損傷，發(fā)生率為12.27%，均為Ⅰ期。

2.2 壓力性損傷及非壓力性損傷患者兩種量表評分比較

壓力性損傷及非壓力性損傷患者Braden 量表、Scott triggers 量表評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 壓力性損傷及非壓力性損傷患者兩種量表評分比較（分，）

表1 壓力性損傷及非壓力性損傷患者兩種量表評分比較（分，）

2.3 兩種量表的預(yù)測效度比較

對Scott triggers 量表的評分“否”“是”分別進行“1”“2”賦值。兩種量表在ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)壓力性損傷中的風險預(yù)測比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），兩種量表預(yù)測壓力性損傷的ROC 曲線及檢驗效能，見圖1、表2。

表2 兩種量表預(yù)測壓力性損傷的檢驗效能

2.4 影響壓力性損傷的多因素分析

對兩種量表進行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，Braden 量表（χ2=3.709，P=0.295），Scott triggers量表（χ2=1.141，P=0.565）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，感覺能力、營養(yǎng)攝取狀況、活動情況、摩擦力和剪切力、年齡≥62歲、血清白蛋白＜35 g/L或BMI＜18.5 kg/m2或BMI＞28 kg/m2和手術(shù)時間＞3 h 是壓力性損傷的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表3 影響壓力性損傷的多因素分析

3 討論

3.1 壓力性損傷的發(fā)生情況

在本研究中，ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率為12.27%，與瑞典一項研究報道的ICU 壓力性損傷的發(fā)生率10%～40%相一致[14]，略高于Gumieiro 等[15]報道的髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者8.8%的發(fā)生率。隨著年齡增長，機體發(fā)生退行性變化，皮膚老化松弛，組織對外界刺激的應(yīng)對能力減弱，受損傷的概率加大[16]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年患者大多伴有意識障礙，生命體征不平穩(wěn)，術(shù)后又需較長時間臥床，體位受限，血液流動性差，導(dǎo)致更容易發(fā)生壓力性損傷[17]。本研究的壓力性損傷均為Ⅰ期，因為ICU 護士經(jīng)常應(yīng)用評估量表對患者進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)早期的壓力性損傷，頻繁更換體位，促進局部血液循環(huán)，避免其惡化。

3.2 兩種量表均可預(yù)測ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)壓力性損傷的發(fā)生風險

根據(jù)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗的結(jié)果顯示，兩種量表對ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生風險的預(yù)測均有效（P ＞0.05）。營養(yǎng)支持是壓力性損傷的重要因素，血清白蛋白和BMI 反映了患者營養(yǎng)和組織灌注的情況，血清白蛋白通過維持血管壓力，為血管再灌注提供主要動力，低血清白蛋白會降低血漿滲透壓，進而影響機體的營養(yǎng)吸收，造成傷口延遲愈合，增加壓力性損傷發(fā)生的風險[18]，血清白蛋白可作為預(yù)測壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素之一[19]。BMI 高的患者對局部皮膚壓強大，受壓部位皮膚缺乏血液供應(yīng)，容易導(dǎo)致缺血壞死，進而對皮膚和皮下組織造成損傷[20]。維持良好的血清白蛋白和BMI水平可對壓力性損傷的發(fā)生起到一定的預(yù)防作用[21]。

3.3 Scott triggers 量表對ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后壓力性損傷的預(yù)測效能

本研究結(jié)果顯示，Braden 量表最佳臨界值為14.5 分，約登指數(shù)為0.373 時，Scott triggers 量表最佳臨界值為5.5 分，約登指數(shù)為0.678 時的預(yù)測效能最佳。在ROC 曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值方面，Scott triggers 量表的診斷價值均優(yōu)于Braden 量表。雖然Braden 量表在很多研究中具有良好的效果，但并不包含手術(shù)時間和ASA 分級等與手術(shù)相關(guān)的因素[19]，所以在ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的預(yù)測效能不及Scott triggers 量表。Scott triggers量表所包含的手術(shù)時間和ASA 分級體現(xiàn)了ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的特點，2019 版指南將手術(shù)時間長的患者納入了壓力性損傷的高風險人群，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，長時間的固定和暴露會對皮下組織造成損傷，而醫(yī)療器械的應(yīng)用又增加了壓力和剪切力，最終導(dǎo)致組織缺血壞死[22-23]。ASA 分級≥Ⅲ級的患者術(shù)前總體健康狀況較差，器官功能障礙，代償能力差，增加了患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生的風險[24]。Scott triggers 量表評估胃腸外科手術(shù)患者和ICU 患者壓力性損傷的發(fā)生均具有較好的預(yù)測效度[25-26]，且條目更加簡潔、客觀，因此Scott triggers 量表的預(yù)測價值優(yōu)于Braden 量表。

4 小結(jié)

本研究通過比較Braden 量表和Scott triggers 量表在ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，兩種量表均可用于壓力性損傷的預(yù)測，Scott triggers 量表的預(yù)測價值優(yōu)于Braden 量表，且評估條目都為客觀指標，用時較短。受樣本單一性限制，本研究僅對ICU 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行了研究，但研究方法、結(jié)果均具有一定的普適性，對不同手術(shù)患者群體都具備一定的參考價值。