黃培培 陳亞星 姜 云 胡 佳 牛守君 錢 飛 朱 琴 倪慶鋒

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇南通 226001

直腸癌是常見的惡性腫瘤，因確診時多為臨床晚期，致使每年約90 萬患者死于這種惡性腫瘤，成為第二大癌癥死亡的原因[1-2]，目前對于結(jié)直腸腫瘤首選治療方式仍是手術(shù)切除[3]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、提升術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)勢而在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用[4-5]。所以腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌最為常用見方法之一。為便于術(shù)中操作，常采取頭低足高截石位，并且臀部下方墊體位墊，以保證手術(shù)醫(yī)生操作的良好視野[6]，但墊高臀部后可導(dǎo)致腰背部懸空，長時間后背部的壓力分布不均，進(jìn)而導(dǎo)致患者腰部肌肉疲勞或損傷，可引起患者術(shù)后腰部疼痛[7-8]。通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，此類手術(shù)患者術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率高達(dá)90%，直接影響患者術(shù)后快速康復(fù)及舒適感。

近年來，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的體位墊也在持續(xù)改進(jìn)中[9-10]，本研究根據(jù)人體腰部生理曲線，通過使用一種自制電動充氣一體式體位墊，既有效地暴露了手術(shù)視野又保護(hù)了患者腰背部肌肉以及軟組織，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2020 年7 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的結(jié)直腸手術(shù)患者72 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲；皮膚一般狀況良好；病理明確診斷為結(jié)直腸癌；患者意識清楚具有較好的語言能力和感知能力；手術(shù)時間＜4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎手術(shù)史；骨質(zhì)疏松；腰肌勞損；腰背部外傷史。經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)中采用全身麻醉，麻醉風(fēng)險評估Ⅰ級或Ⅱ級。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各36 例，兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 研究方法

兩組分別采用傳統(tǒng)長方體位墊和自制充氣式體位墊，進(jìn)行對比觀察。由同一組手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士負(fù)責(zé)體位擺放并完成手術(shù)。

1.2.1 物品準(zhǔn)備 對照組采用普通方墊，觀察組采用自制電動體位墊，上層為凝膠材料，中間為惰性記憶棉，下層為聚乙烯，無毒無害的熱塑性樹脂，具體的形狀及尺寸為長50 cm，寬45 cm，臀部本體的最高處高為8～12 cm。見圖1。

1.2.2 對照組 在全麻后將擱腿架固定在手術(shù)床上，雙小腿托腿板支托患者小腿肌肉豐富的部位，左小腿支撐高度與身體呈水平位，右小腿放于支腿板上，支腿板抬高身體30 cm 左右，支托架關(guān)節(jié)端避開腘窩。兩大腿外展不超過生理跨度45°，腿架高度及外展度固定好后讓患者自己確定體位擺放后有無局部受壓及機(jī)體牽拉不適感。無不適后巡回護(hù)士協(xié)助患者將臀部下移超過手術(shù)臺下沿5～6 cm[11]，撤除床尾板。擱腿完成后3 人配合放置體位墊：2 人分別站于患者身體兩側(cè)，同時抱住患者大腿根部托起患者，1 人迅速墊方枕于臀下骶尾部。

1.2.3 觀察組 充氣式體位墊在患者躺于手術(shù)床前預(yù)墊于手術(shù)床上：體位墊下緣對準(zhǔn)手術(shù)床中間凹槽處，截石位腿部擺放位置同前，全身麻醉后，按動電動開關(guān)，充氣完畢后再次檢查患者腰部緊貼腰墊，通過調(diào)節(jié)泄壓來控制調(diào)整腰墊高度。Dixion 術(shù)式腸腸吻合好、Miles 術(shù)式肛周切緣縫合后即可放氣減輕骶尾部壓力，保持患者水平仰臥截石位，不影響手術(shù)醫(yī)生對切口縫合的操作，同時有效減輕患者骶尾部的壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

①體位擺放時間的比較：包括術(shù)前體位墊的擺放及體位墊放置后觀察整理時間；②骶尾部皮膚受壓情況的觀察：術(shù)畢，患者離開手術(shù)室前巡回護(hù)士再次評估患者骶尾部皮膚受壓情況：完整、充血、紅腫、硬結(jié)；③患者舒適度：術(shù)后24 h、術(shù)后第3 天、術(shù)后第7 天，采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評價患者肩背部、腰骶部、下肢有無不適及疼痛。0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛。④滿意度比較：自制滿意度調(diào)查表，包含手術(shù)醫(yī)生的滿意度、巡回護(hù)士滿意度、患者滿意度的三方調(diào)查，從術(shù)中手術(shù)部位的暴露、術(shù)中體位的穩(wěn)定狀態(tài)、術(shù)前體位擺放的工作效率、有效縮短腰骶部懸空時間、術(shù)后患者隨訪等方面制訂滿意度調(diào)查表內(nèi)容，各項內(nèi)容滿分100 分，≥90 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79 分為一般，≤69 分為不滿意。共收集調(diào)查表210 份?？倽M意度＝（非常滿意＋滿意＋一般）例數(shù)／每組總例數(shù)×100%[13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，多時間點采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體位墊擺放時間、觀察整理時間、體位擺放時間比較

觀察組體位墊擺放時間、觀察整理時間、體位擺放時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組體位墊擺放時間、觀察整理時間、體位擺放時間比較（s，）

表2 兩組體位墊擺放時間、觀察整理時間、體位擺放時間比較（s，）

2.2 兩組骶尾部局部皮膚受壓情況比較

兩組骶尾部皮膚均完整，觀察組骶尾部局部發(fā)生充血、紅腫硬結(jié)等皮膚受壓情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組骶尾部局部皮膚受壓情況比較（例）

2.3 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較

術(shù)后24 h、術(shù)后第3 天，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后第7 天，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較（分，）

表4 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較（分，）

注 與對照組同期比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.4 兩組術(shù)后醫(yī)、護(hù)、患三方對體位墊的滿意度比較

術(shù)后醫(yī)、護(hù)、患三方對兩組體位墊滿意度的比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后醫(yī)、護(hù)、患三方對體位墊的滿意度比較（分，）

表5 兩組術(shù)后醫(yī)、護(hù)、患三方對體位墊的滿意度比較（分，）

3 討論

3.1 自制充氣式體位墊對骶尾部皮膚受壓的改善

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)常采取膀胱截石位，術(shù)中為充分暴露術(shù)野，需將長方枕置于骶尾部局部抬高臀部[14]，滿足手術(shù)體位擺放綜合要求[15]。由于骶尾部缺乏肌肉脂肪的保護(hù)，同時，直腸癌根治術(shù)的平均手術(shù)時間為3 h，術(shù)中長時間被動體位，加大了骶尾部受壓的壓強(qiáng)，更容易導(dǎo)致患者該部位的皮膚出現(xiàn)壓力性損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后骶尾部皮膚受壓情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），原因可能是一體式體位墊上層附有凝膠，高分子凝膠具有良好的柔韌性和抗壓性，同時還具有與人體良好的組織相容性，能使患者的體重均勻地分布在硅膠上，能有效地減弱壓力、剪切力和摩擦力等對骶尾部皮膚的傷害作用[17]，有效地減少了患者術(shù)后皮膚出現(xiàn)充血、壓紅硬結(jié)的發(fā)生。另一方面，正確的體位擺放能減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是神經(jīng)損傷和術(shù)中獲得性壓力性損傷[18]，本研究擺放體位時操作規(guī)范，符合人體力學(xué)原理，選擇了合適的支撐面，最大限度減少因體位安置不當(dāng)帶來的骶尾部皮膚壓力性損傷發(fā)生[19]。

3.2 自制充氣式體位墊對患者術(shù)后腰背部疼痛的影響

截石位擺放時人體腰椎間關(guān)節(jié)面呈矢狀位[20]，活動度較小，通過背部的“兩點支撐”準(zhǔn)則發(fā)現(xiàn)，人體背部的壓力分布，主要是肩胛骨和腰椎骨兩個部位[21]，為充分暴露手術(shù)野，骶尾部的抬高，使肩胛部緊靠手術(shù)床，腰部無支撐處于懸空狀態(tài)，長時間重力作用于肌肉上會使肌肉產(chǎn)生一定的負(fù)荷，導(dǎo)致骶尾部組織疲勞。有研究[22]通過對肌電圖幅度和頻率的分析來檢測局部肌肉的負(fù)荷和疲勞程度，發(fā)現(xiàn)軀干角為0°時肌肉的緊張程度和負(fù)荷明顯低于其他各軀干角，而截石位手術(shù)墊高臀部，軀干角明顯大于0°，更為腰背肌存在一定的負(fù)荷導(dǎo)致腰部疼痛提供了理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1～3 d 內(nèi)腰背部VAS 評分高于對照組，可能原因為患者腰部懸空處需以薄軟墊墊實，但患者麻醉后實際操作存在困難，墊的過緊反而易造成腰背部壓力性損傷，過松，則起不到支撐的作用。該體位墊一體式整體設(shè)計，不但能有效地墊高骶尾部，充分暴露手術(shù)野，而且加長延伸貼合人體腰背部生理曲線，恰好托住了患者懸空的腰部，使腰部有了著力點，減少了腰骶部肌群所受的壓力，減輕患者術(shù)后腰部疼痛[23-24]。

3.3 自制充氣式體位墊有效縮短體位墊擺放時間，提高醫(yī)護(hù)患三方滿意度

將電動充氣式體位墊在術(shù)前預(yù)置于本研究觀察組患者手術(shù)床上，截石位擱腿架擺放好后，一鍵電啟動。不但能避免巡回護(hù)士負(fù)重填塞擺放體位墊的麻煩，而且節(jié)約反復(fù)整理體位墊的時間，符合臨床實際使用需求，提升使用者的體驗感。該電動充氣式體位墊可根據(jù)患者體重指數(shù)差異調(diào)節(jié)體位墊的充氣壓力，逐漸抬高骶尾部，以滿足手術(shù)所需的體位要求，有效保證了患者的舒適度和術(shù)中體位的穩(wěn)定性，有利于手術(shù)操作的順利進(jìn)行[13]。術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生評價術(shù)野暴露滿意，手術(shù)醫(yī)生的滿意度提高。通過術(shù)后隨訪，患者腰背部疼痛的癥狀及體征明顯減少，有效地提高了患者術(shù)后的舒適度和滿意度。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治患者術(shù)中應(yīng)用電動充氣式體位墊后，體位穩(wěn)定，手術(shù)視野清晰，提高了手術(shù)安全性，減少患者術(shù)后腰骶部皮膚壓力性損傷的發(fā)生，減輕術(shù)后腰骶部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了醫(yī)、護(hù)、患三方滿意度，提升了護(hù)理工作質(zhì)量[25-28]，效果優(yōu)于傳統(tǒng)橫條枕的效果。