龐 杰 張宗芳 李艷霞 陶 然 楊雯雯 許化恒

河北省滄州市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北滄州 061000

神經(jīng)精神性狼瘡（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的一組神經(jīng)精神癥狀，可引起局灶性神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知障礙、急性意識(shí)模糊狀態(tài)甚至死亡[1]。NPSLE 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究認(rèn)為，促炎癥細(xì)胞因子與NPSLE 發(fā)生密切相關(guān)[2]。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6 在組織感染或損傷時(shí)迅速合成，可引起急性全身炎癥反應(yīng)綜合征和慢性免疫性疾病[3]?，F(xiàn)有研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清中IL-6 水平明顯增高，且與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)[4]。腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑（tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK）是腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）家族中的一種分泌配體，參與促炎信號(hào)通路的激活[5]。臨床報(bào)道顯示，狼瘡性腎炎患者尿液中TWEAK水平明顯升高，TWEAK 被認(rèn)為是活動(dòng)性狼瘡性腎炎的生物標(biāo)志物[6]。因此，本研究擬檢測NPSLE患者血清IL-6、sTWEAK 水平，分析其間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月至2021 年9 月河北省滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的165 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）評(píng)分≥8 分；③年齡＞18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦感染、惡性腫瘤；②合并其他自身免疫性疾??；③急慢性感染；④腦血管疾病、顱腦腫瘤。其中68 例患者發(fā)生NPSLE（NPSLE 組），NPSLE 參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)擬定的NPSLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，其他97 例患者未發(fā)生NPSLE（非NPSLE 組）。根據(jù)SLEDAI 評(píng)分將NPSLE 組患者分為輕度組（5～9 分，23 例）、中度組（10～14 分，26 例）、重度組（≥15 分，19 例）[9]。本研究獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)（2020124），患者或其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測

血清IL-6、sTWEAK檢測：所有患者入院24 h 內(nèi)采集靜脈血，注入干燥試管后室溫下靜置30～60 min，取上層液離心（相對(duì)離心力688×g）5 min，取離心后上清液上機(jī)檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清IL-6、sTWEAK 水平，儀器為SpectraMax? iD5 多功能酶標(biāo)儀（上海美谷分子儀器有限公司），試劑盒購自北京奧維亞生物技術(shù)有限公司（批號(hào)：180203、181035）。自身抗體檢測：取血清樣本，采用間接免疫熒光法測定抗核抗體，抗dsDNA 抗體，歐蒙斑點(diǎn)法測定抗SSA 抗體、抗SSB 抗體、抗SM 抗體（批號(hào)：190203、182302、170235、190213、180142）。NF-9906 全自動(dòng)血沉儀（重慶南方數(shù)控設(shè)備股份有限公司）測定紅細(xì)胞沉降率。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者入組年齡、發(fā)病年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析NPSLE 發(fā)病的相關(guān)因素，并繪制受試者操作特征（receiver operator characteristics，ROC）曲線分析其預(yù)測價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

NPSLE 組發(fā)病年齡低于非NPSLE 組，病程長于非NPSLE 組，SLEDAI 評(píng)分高于非NPSLE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組其他基線指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血清IL-6、sTWEAK 水平比較

NPSLE 組血清IL-6、sTWEAK 水平高于非NPSLE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清IL-6、sTWEAK 水平比較（pg/ml，）

表2 兩組血清IL-6、sTWEAK 水平比較（pg/ml，）

注 IL-6：白細(xì)胞介素-6；sTWEAK：可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑；NPSLE：神經(jīng)精神性狼瘡

2.3 不同SLEDAI 評(píng)分NPSLE 患者血清IL-6、sTWEAK水平比較

不同SLEDAI 評(píng)分NPSLE 患者血清IL-6、sTWEAK水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中，重度組高于中度組和輕度組，中度組高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同SLEDAI 評(píng)分NPSLE 患者血清IL-6、sTWEAK 水平比較（pg/ml，）

表3 不同SLEDAI 評(píng)分NPSLE 患者血清IL-6、sTWEAK 水平比較（pg/ml，）

注 與輕度組比較，aP ＜0.05；與中度組比較，bP ＜0.05。SLEDAI：系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)；NPSLE：神經(jīng)精神性狼瘡；IL-6：白細(xì)胞介素-6；sTWEAK：可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑

2.4 NPSLE 發(fā)病的影響因素分析

納入發(fā)病年齡、病程、SLEDAI 評(píng)分、IL-6、sTWEAK為自變量（連續(xù)性變量直接代入）進(jìn)入logistic 回歸方程，向后逐步法排除無關(guān)變量。結(jié)果顯示，SLEDAI 評(píng)分、IL-6、sTWEAK 是NPSLE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表4。

表4 NPSLE 發(fā)病的多因素logistic 回歸分析

2.5 IL-6、sTWEAK 診斷NPSLE的價(jià)值分析

IL-6、sTWEAK 診 斷NPSLE的曲線下面積為0.698、0.692，聯(lián)合IL-6、sTWEAK 診斷NPSLE的曲線下面積為0.854，高于單獨(dú)IL-6、sTWEAK 診斷（Z=3.895、3.868，P ＜0.001）。見表5、圖1。

表5 IL-6、sTWEAK 診斷NPSLE的效能分析

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性、自身免疫性和多系統(tǒng)疾病，與遺傳、性激素異常、環(huán)境、感染等有關(guān)，如不及時(shí)治療，可造成受累臟器的不可逆損害[10-11]。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中12%～95%患者會(huì)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，被稱為NPSLE[12]。炎癥反應(yīng)在NPSLE 發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，促炎癥細(xì)胞因子釋放破壞血腦屏障，并引起局部或彌漫性神經(jīng)元損傷和凋亡，導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺損，認(rèn)知障礙、情感障礙等臨床癥狀[13-14]。

IL-6 是一種由抗原呈遞細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，通過刺激急性期反應(yīng)、造血和免疫反應(yīng)促進(jìn)宿主防御。IL-6 在炎癥初期由局部病灶合成，通過血液循環(huán)移動(dòng)到肝臟，迅速誘導(dǎo)大量急性期蛋白合成。IL-6還可與轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）-β 結(jié)合促進(jìn)幼稚CD4+T 細(xì)胞特異性分化，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）和T 輔助17（T helper cell 17，Th17）平衡[15]。臨床報(bào)道顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清IL-6、IL-17 水平升高，TGF-β1 水平降低，提示IL-6 參與系統(tǒng)性紅斑狼瘡TH17/Treg 免疫系統(tǒng)失衡過程[16]。體外實(shí)驗(yàn)研究顯示，IL-6 過表達(dá)可促進(jìn)外周血單核細(xì)胞增殖并增加TNF-α、IL-8、IL-1β和IL-10 水平，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病進(jìn)展[17]。本研究結(jié)果顯示，NPSLE 組血清IL-6 水平明顯高于非NPSLE 組，且血清IL-6 水平隨著NPSLE 病情的加重而增高。Kondo-Ishikawa 等[18]發(fā)現(xiàn)NPSLE 患者腦脊液中IL-6 水平明顯高于非NPSLE 患者，且IL-6 水平與抗N-甲基D-天冬氨酸受體NR2 亞基抗體滴度呈正相關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示，IL-6 是NPSLE 發(fā)病的因素之一，提示IL-6 可能參與系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損傷過程。血腦屏障破壞和神經(jīng)炎癥是NPSLE 發(fā)病的關(guān)鍵因素[19]，推測IL-6 可能通過促進(jìn)漿母細(xì)胞存活、刺激抗水通道蛋白4 抗體產(chǎn)生，破壞血腦屏障完整性，促使T 淋巴細(xì)胞激活分化促炎介質(zhì)[20]，導(dǎo)致NPSLE發(fā)生。

TWEAK 是TNF 超家族成員，通過與其受體成纖維細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)型14 結(jié)合激活促炎信號(hào)通路，參與炎癥反應(yīng)過程中[21]。TWEAK 以膜結(jié)合和可溶性變體兩種形式存在，后者可在血清中檢測到并反映TWEAK 總體水平[22]。Mirioglu 等[22]報(bào)道顯示狼瘡性腎炎患者血清sTWEAK 水平明顯增高，sTWEAK 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)及腎臟受累的標(biāo)志物。TWEAK診斷活動(dòng)性狼瘡性腎炎的敏感度為69%，特異度為77%[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，sTWEAK 水平增高與NPSLE 發(fā)病及疾病活動(dòng)性增加有關(guān)，sTWEAK 參與NPSLE的機(jī)制尚不明確。動(dòng)物研究顯示，TWEAK 可降低腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞中緊密連接蛋白ZO-1的表達(dá)并增加其通透性，破壞血腦屏障的完整性，導(dǎo)致神經(jīng)元變性和海馬神經(jīng)膠質(zhì)增生[24]，通過向小鼠腦室內(nèi)注射TWEAK可促使大腦中免疫球蛋白G 沉積，水通道蛋白4 表達(dá)減少，增加血腦屏障通透性，引起海馬神經(jīng)元凋亡，誘發(fā)抑郁樣行為和認(rèn)知功能障礙[25]。通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)IL-6、sTWEAK 在診斷NPSLE方面均具有較高的價(jià)值，聯(lián)合IL-6、sTWEAK 后診斷效能更高。

綜上，NPSLE 患者血清IL-6、sTWEAK 水平均增高，高水平IL-6、sTWEAK 與NPSLE 發(fā)生及疾病活動(dòng)度有關(guān)，聯(lián)合IL-6、sTWEAK 可作為NPSLE 診斷的潛在標(biāo)志物。本研究不足之處在于未觀測IL-6、sTWEAK 與NPSLE 治療療效和預(yù)后的關(guān)系，尚需開展相關(guān)研究加以證實(shí)。