陳 蕊 廖若彤 羅旺輝 梁 好 蕭 蕙 郭建文 魏 琳

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科，廣東廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510120

腦卒中是我國(guó)居民的第一致死病因，具有致殘率高的特點(diǎn)[1]。骨骼肌是腦卒中致殘的主要效應(yīng)器，腦卒中后通常會(huì)發(fā)生適應(yīng)性變化。既往研究發(fā)現(xiàn)，卒中后3 周肌肉質(zhì)量顯著下降[2]，與健康人群比較，卒中后肌少癥的發(fā)生率更高[3]。肌少癥是一種進(jìn)行性和普遍性的骨骼肌疾病，包括肌肉質(zhì)量和功能的喪失，造成跌倒、功能衰退和死亡等不良后果[4]。腦卒中肌少癥患病率為14.0%～53.5%[5-6]，相對(duì)非肌少癥患者而言，肌少癥可使卒中后恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加2.71 倍[7]。因此，及時(shí)有效評(píng)估卒中后肌少癥尤為重要。目前，肌少癥診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)有亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS），歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in older people，EWGSOP），國(guó)際肌少癥工作組（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)（Foundation for the National Institute of Health，F(xiàn)NIH）[8-11]。由于不同年齡、人群、疾病等因素導(dǎo)致診斷標(biāo)準(zhǔn)存在適用差異[12-13]。關(guān)于腦卒中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，尚缺乏相關(guān)臨床研究支撐腦卒中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的判斷與選擇，不利于卒中后肌少癥的早期篩查與預(yù)防。因此，本研究選擇國(guó)際上使用較為廣泛的四種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦卒中后肌少癥進(jìn)行診斷，通過(guò)調(diào)查急性期缺血性腦卒中患者不同診斷標(biāo)準(zhǔn)定義肌少癥患病率，并對(duì)四種診斷的一致性進(jìn)行比較，為探索適合腦卒中人群肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年7 月至2021 年5 月廣東省中醫(yī)院腦病區(qū)117 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[14]中急性缺血性腦卒中的診斷；②經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為首次發(fā)病的患者且病程≤14 d；③年齡18～90歲；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能進(jìn)行人體成分分析，即無(wú)法獨(dú)立站立、心臟起搏器植入或體內(nèi)攜帶金屬或電子設(shè)備；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（the National Institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥15 分；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎、惡性腫瘤、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙疾病或肌肉疾病、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；④有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或交流困難。研究方案得到廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)和機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：ZE2020-153-01）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)調(diào)查表 包括年齡、性別、身高等數(shù)據(jù)。

1.2.2 NIHSS 評(píng)分 入院24 h 內(nèi)從意識(shí)水平、肢體活動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)失調(diào)、視野缺損等多個(gè)方面評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，得分范圍0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重[15]。

1.2.3 改良RANKIN 量表（modified RANKIN scale，mRS）衡量患者功能恢復(fù)情況，入院24 h 內(nèi)評(píng)估。得分范圍0～6 分，分值越高表示殘疾程度越嚴(yán)重[16]。

1.2.4 Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）入院24 h 內(nèi)使用BI 量表，測(cè)量患者基本日常功能，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)條目。得分越低依賴程度越高[17]。

1.2.5 小腿圍測(cè)量 研究對(duì)象取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°采用無(wú)彈性的皮尺測(cè)量非偏癱側(cè)小腿最粗壯處的周長(zhǎng)，精確到0.1 cm[18]。

1.2.6 人體成分測(cè)量 使用人體成分分析儀[韓國(guó)拜斯倍斯（Biospace），型號(hào)Inbody720]，患者穿著統(tǒng)一病號(hào)服，測(cè)試前保證空腹或進(jìn)食后≥2 h，囑患者排空膀胱，減少水合狀態(tài)過(guò)高造成的干擾。獲取人體成分檢測(cè)數(shù)據(jù)包括體重、四肢及全身骨骼肌質(zhì)量、體脂肪量、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等數(shù)據(jù)。

1.2.7 握力測(cè)量 使用手持握力計(jì)進(jìn)行測(cè)量（香山牌CAMRY：EH101）?；颊弑３肿唬瑢?duì)健側(cè)上肢進(jìn)行握力測(cè)量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 AWGS 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①握力男性＜28 kg，女性＜18 kg定義為肌肉力量降低；②骨骼肌指數(shù)男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.7 kg/m2為骨骼肌質(zhì)量降低[8]。

1.3.2 EWGSOP 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①握力男性＜27 kg，女性＜16 kg 為肌肉力量降低；②骨骼肌指數(shù)男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.5 kg/m2為骨骼肌質(zhì)量降低[9]。

1.3.3 IWGS 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①骨骼肌指數(shù)男性≤7.23 kg/m2，女性≤5.67 kg/m2為骨骼肌質(zhì)量降低[10]。

1.3.4 FNIH 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①握力男性＜26 kg，女性＜16 kg為肌肉力量降低；②四肢骨骼肌質(zhì)量/BMI 男性≤0.789，女性≤0.512 為骨骼肌質(zhì)量降低[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。采用Kappa檢驗(yàn)比較各診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa≤0.40 一致性較差，＞0.40～0.60 一致性一般，＞0.60～0.80 一致性較好，＞0.80 一致性極好[19]。四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)所定義的肌減少癥的重疊使用Venn 圖表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)急性腦卒中患者117 例，男86 例，女31 例；年齡34～87歲；平均（65.03±11.09）歲；小腿圍25～40 cm，平均（33.04±3.20）cm；BMI 16.4～30.2 kg/m2，平 均（23.46±2.96）kg/m2；四肢骨骼肌量9.77～27.53 kg，平均（18.84±3.98）kg；握力6.0～44.5 kg，平均（23.12±7.80）kg；體脂肪量2.9～29.8 kg，平均（15.84±5.62）kg；中位NIHSS 評(píng)分為1.68（3.00）分，中位mRS評(píng)分為1.55（1.00）分，中位BI 為84.15（20.00）分。

2.2 不同診斷對(duì)急性期腦卒中后肌少癥診斷的一致性及效能

結(jié)果顯示，AWGS和IWGS 對(duì)急性期腦卒中后肌少癥診斷的一致性最高，在總?cè)巳褐袃烧咭恢侣矢哌_(dá)95.72%（Kappa=0.99，P ＜0.01）。IWGS和FNIH 一致率最低占60.68%（Kappa=0.04，P ＜0.01）。見(jiàn)表1。Venn 圖顯示，AWGS、EWGSOP、IWGS、FNIH 重疊部分較多，見(jiàn)圖1～2。以EWGSOP、IWGS、FNIH 診斷為標(biāo)準(zhǔn)，AWGS 展現(xiàn)更高的靈敏度與特異度，以AWGS、IWGS、FNIH 為標(biāo)準(zhǔn)EWGSOP 靈敏度與特異度較好，以AWGS、EWGSOP、FNIH 為標(biāo)準(zhǔn)IWGS 靈敏度與特異度適中，F(xiàn)NIH 與其他3 種診斷標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較低，特異度較高，見(jiàn)表2。

表1 四種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性腦卒中后肌少癥診斷的一致性分析

表2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷急性腦卒中后肌少癥效能（%）

3 討論

腦卒中由于失神經(jīng)支配，慢性炎癥造成肌肉量減少，是肌少癥的高發(fā)人群[20]。但肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)在腦卒中人群中的一致性尚不明確，研究報(bào)道的急性缺血性腦卒中后肌少癥患病率在14.0%～53.5%[5-6]，差異較大，可能與肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一有關(guān)。

本研究，急性缺血性腦卒中后肌少癥患病率依次為IWGS（44.4%）、AWGS（40.2%）、EWGSOP（33.3%）和FNIH（8.5%）。Yang 等[21]使用四種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國(guó)社區(qū)老年人進(jìn)行肌少癥調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IWGS 標(biāo)準(zhǔn)下肌少癥的患病率（16.1%）、AWGS（9.1%）和EWGSOP 標(biāo)準(zhǔn)（4.6%），高于FNIH 標(biāo)準(zhǔn)（3.3%），該研究診斷標(biāo)準(zhǔn)趨勢(shì)與本研究相似但患病率均低于本研究，這與卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，肌肉自主收縮困難從而影響肌肉力量的產(chǎn)生和運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配、肢體廢用、分解代謝激活有關(guān)[22-23]，提示早期開(kāi)展卒中后肌少癥篩查與預(yù)防具有重要意義。

不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨界值對(duì)肌少癥的流行病學(xué)有重要影響。既往腦卒中肌少癥研究多使用AWGS和EWGSOP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其匯總后患病率估計(jì)值為42%[20]，與本研究AWGS、EWGSOP、IWGS 標(biāo)準(zhǔn)下的患病率相近。AWGS、EWGSOP、IWGS 具有較好的一致性，原因可能是診斷指標(biāo)中均包含肌肉質(zhì)量指標(biāo)且截?cái)嘀迪嘟?。FNIH 與其他三種診斷標(biāo)準(zhǔn)比較一致性較差，與既往研究一致[24-25]。FNIH 使用BMI 調(diào)整骨骼肌質(zhì)量比其他標(biāo)準(zhǔn)使用身高的平方調(diào)整骨骼肌質(zhì)量更加嚴(yán)格保守[26]。且根據(jù)FNIH 標(biāo)準(zhǔn)定義，BMI 越大越容易發(fā)生肌少癥，而在其他診斷標(biāo)準(zhǔn)中BMI 是肌少癥的保護(hù)性因素[27]，與FNIH 標(biāo)準(zhǔn)相反，可能導(dǎo)致與其他標(biāo)準(zhǔn)一致性差。Venn 圖重疊部分提示四種診斷重合度較高，可能與四種診斷有相似的概念框架有關(guān)[28]。

綜上所述，在急性期缺血性腦卒中后肌少癥診斷中，AWGS、EWGSOP、IWGS 對(duì)急性缺血性腦卒中肌少癥診斷一致性較高。AWGS 標(biāo)準(zhǔn)具有更好的靈敏度與特異度，更加準(zhǔn)確、可靠。而FNIH 與其他3 種診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較低，不能有效檢出卒中后肌少癥。本研究為橫斷面研究，樣本量較小，且人群為急性期患者，未進(jìn)行身體功能測(cè)量。需在今后進(jìn)行大樣本試驗(yàn)，為進(jìn)行臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。